Venous infarct vs arterial infarct vs hemorrhagic lesion workflow

00Overview

這份 note 的重點不是背單一疾病，而是在急診第一輪看片時，快速判斷一個急性腦內病灶，到底比較像 venous infarct、arterial infarct，還是以出血為主的 hemorrhagic lesion。真正影響決策的不是「有沒有血」，而是病灶是否符合 arterial territory、是否有 mixed edema、是否能在血管或靜脈竇看到直接線索，以及病灶是 infarct-first 還是 blood-first。

最常見的誤判有三種。第一，把 hemorrhagic venous infarct 當成 atypical arterial infarct 或單純 lobar ICH。第二，把 arterial infarct 的 hemorrhagic transformation 當成 primary hemorrhage，導致後續只看血而忽略 underlying ischemic bed。第三，把 mass-like hemorrhagic lesion 當成單純出血，不去找 tumor、AVM、cavernoma 或 venous thrombosis。先用 NCCT 確認是否有血，再用分布決定是走 CTA 路徑還是 CTV/MRV 路徑，通常就能把大方向拉正。

在 board review 與 on-call 情境，最實用的思考順序是四句話：病灶是否 respect arterial territory？是否呈現 non-arterial 或 bilateral pattern？周邊是以 cytotoxic edema 為主還是混有 vasogenic edema？下一個最能改變管理的檢查是 CTA、CTV/MRV，還是 MRI with contrast？這個 workflow 的目標，是把這四個問題固定成反射動作。

01Critical concepts

• Venous infarct 的核心不是「一定有出血」，而是 non-arterial distribution、常見 bilateral 或 parasagittal、且影像上常同時存在 vasogenic edema 與 cytotoxic edema。Radiology Assistant 特別強調，這和 arterial infarct 以 cytotoxic edema 為主不同。
• Arterial infarct 的核心是 territorial conformity。病灶若沿 MCA、PCA、ACA 或 perforator territory 分布，合併 cortical ribbon involvement、gray-white loss、DWI/ADC restriction 或 CTA vessel occlusion，優先走 acute ischemic stroke 思路，而不是先把小量 hemorrhagic change 當成 primary bleed。
• Hemorrhagic lesion 是一個 blood-first 概念。當血塊本身主導影像、mass effect 或 vasogenic edema 比預期明顯、位置與年齡不典型、或病灶呈現 round/mass-like、multiple lesion、different-age blood products 時，要主動找 secondary cause。
• CVT/CVI 雖少見，但比 many arterial strokes 更有 reversibility。年輕人、seizure、headache、postpartum、hypercoagulable state、cortical lobar hemorrhage、bilateral thalamic lesion，這些都要把 venous pathway 提前。
• 當你卡住時，不要問「這像哪個病名？」而要問「這是 artery problem、vein problem，還是 structural hemorrhagic problem？」只要先答對這一層，後續檢查與報告方向通常就對了。

01Essential anatomy / modality

先把最容易決定分布的 anatomy 固定下來。Arterial territories 常呈現可預期的 wedge-shaped 或 perforator pattern，例如 MCA 的 insular ribbon、frontoparietal cortical-subcortical wedge，PCA 的 occipital-medial temporal involvement，ACA 的 parasagittal frontal pattern。Venous territories 則比較容易跨 gyral、跨白質、甚至 bilateral。Superior sagittal sinus thrombosis 常影響 parasagittal frontal/parietal region；vein of Labbe thrombosis 偏向 temporal lobe；deep venous thrombosis 常出現在 bilateral thalami、basal ganglia 或 deep white matter。

最重要的急診工具仍是 noncontrast CT (NCCT)。它先回答三件事：有沒有血、血在哪個 compartment、是否已有 mass effect 或 herniation risk。對 arterial path 來說，NCCT 也要看 subtle gray-white loss、dense artery、insula obscuration。對 venous path 來說，NCCT 要找 cortical/peripheral lobar hemorrhage、parasagittal edema、dense clot sign、cord sign、或不合動脈灌流區的皮質下低密度。

接著是血管選路。懷疑 acute ischemic stroke 時，重點是 CTA head/neck；懷疑 CVT 時，重點是 CTV 或 MRV。懷疑 secondary hemorrhagic lesion 時，通常要加上 MRI brain，至少包含 DWI/ADC、FLAIR、SWI/GRE，必要時做 postcontrast T1WI。DWI 幫你找 infarct core；SWI/GRE 看 blood products 與 microbleeds；FLAIR 看 edema pattern 與 hyperacute hematoma 周邊 rim；contrast sequence 則用來找 tumor、AVM、dAVF 或 venous thrombosis filling defect。

Board review 最常考的不是 sequence 名稱，而是 sequence 解讀邏輯。若 DWI restriction 很完整又符合 arterial territory，優先想 arterial infarct。若病灶混合 hemorrhage、vasogenic edema 與 patchy restriction，且又不 respect arterial territory，就要拉高 venous infarct。若整個 lesion 以 hematoma 為中心，周圍 vasogenic edema 特別明顯，或出現 nodular enhancement / multiple lesions，就不要停在「只是出血」。

02Pattern classification

Non-arterial hemorrhagic edema pattern

• Definition: cortical-subcortical、parasagittal、posterior temporal 或 bilateral lesion，不符合單一 arterial territory，常合併 edema 與不同程度 hemorrhage，有時一開始看起來像 atypical lobar hematoma。
• Why it matters: 這個 pattern 最該想到 cerebral venous thrombosis (CVT) 與 cerebral venous infarction (CVI)。及早辨認，管理會直接改變，因為後續要做 venography，而且臨床常需要儘早進入 anticoagulation 討論。
• What it points toward: superior sagittal sinus thrombosis、cortical vein thrombosis、vein of Labbe thrombosis、transverse/sigmoid sinus thrombosis，或 deep venous thrombosis。
• Common trap: 只因病灶有血就把它歸類成 primary ICH；或只因病灶在 temporal/parietal lobe 就硬套成 MCA/PCA infarct，而沒有補做 CTV/MRV。

Arterial territorial ischemic pattern

• Definition: 病灶沿 MCA、PCA、ACA 或 perforator territory 分布，常見 cortical ribbon involvement、gray-white differentiation loss、insula obscuration，MRI 上呈現相對連續的 DWI restriction 與 ADC drop。
• Why it matters: 這類病灶優先走 acute ischemic stroke 路徑，CTA head/neck 可能直接影響 thrombectomy 或後續 vascular workup，時間敏感度最高。
• What it points toward: large vessel occlusion、cardioembolic infarct、atherothrombotic infarct、artery-to-artery embolus，或深部 perforator infarct。
• Common trap: 病灶內若有少量 petechial hemorrhage，就把整體錯判成 primary hemorrhagic lesion，結果漏掉真正的 arterial occlusion 與再灌流背景。

Hemorrhagic transformation pattern

• Definition: 出血發生在既有或高度可疑的 ischemic bed 內，可從 hemorrhagic infarction (HI) 的 petechiae 到 parenchymal hematoma (PH) 的較大片出血，常保留部分 infarct territory 線索。
• Why it matters: 這會影響 antithrombotic、post-thrombolysis 觀察、repeat CT 時機，以及對 symptomatic hemorrhage 的警覺。它不是單純「多了點血」，而是 ischemic stroke 治療路徑的一部分。
• What it points toward: reperfused arterial infarct、large infarct core、cardioembolic stroke、post-IV thrombolysis、post-thrombectomy，或自然病程中的血腦障壁破壞。
• Common trap: 只看見血塊而沒去找 underlying infarct，尤其在 lobar 或 cortico-subcortical lesion；另一個陷阱是把 petechial HI 過度上綱成 primary ICH。

Blood-first mass-like hemorrhagic lesion pattern

• Definition: lesion 以 hematoma 為主體，呈現 round 或 mass-like 外觀，周邊 vasogenic edema 顯著，可能見到 different-age blood products、nodular component、multiple lesions 或 disproportionate mass effect。
• Why it matters: 這個 pattern 比較支持 primary/secondary hemorrhagic lesion，需要主動排除 tumor、AVM、cavernoma、CAA-related lobar bleed 或其他 structural cause。
• What it points toward: hypertensive deep ICH、lobar ICH from CAA、hemorrhagic metastasis、high-grade glioma、cavernoma、AVM、dAVF。
• Common trap: 尤其在年輕人或沒有明顯 hypertension 的病人，只用一次 NCCT 就結案，沒有安排 CTA 或 MRI with contrast 找 culprit lesion。

Bilateral thalamic / deep gray pattern

• Definition: bilateral thalami、basal ganglia 或 deep white matter 出現 edema、restricted diffusion 或 hemorrhagic change，分布不符合單側 arterial territory。
• Why it matters: 這是 deep venous thrombosis 的高價值 pattern；若認不出來，容易誤入代謝性、毒性或罕見 arterial variant 的長清單。
• What it points toward: internal cerebral veins、vein of Galen、straight sinus thrombosis；次要鑑別才是 artery of Percheron infarct、metabolic encephalopathy。
• Common trap: 把 bilateral 視為「不像 stroke」，反而放掉 CVT；或只想到 artery of Percheron，卻沒看深靜脈與 straight sinus。

03Top common diagnoses

• Cerebral venous thrombosis with venous infarct：最典型的是 non-arterial distribution、cortical edema、lobar hemorrhage、mixed vasogenic/cytotoxic edema，常見於年輕人、postpartum、oral contraceptive use、malignancy 或其他 hypercoagulable state。
• Arterial ischemic infarct：尤其 MCA/PCA territory infarct，是最常被拿來和 venous infarct 比較的 baseline pattern。若已再灌流或 infarct core 大，容易出現 hemorrhagic transformation。
• Hemorrhagic transformation of arterial infarct：臨床與影像都常見，尤其在 cardioembolic stroke、large infarct、post-thrombolysis 或 post-thrombectomy。
• Hypertensive deep intracerebral hemorrhage：putamen、thalamus、pons、cerebellum 的 deep ICH，通常是 primary hemorrhage 的基準型，最不該被誤認成 venous infarct。
• CAA-related lobar hemorrhage：高齡、lobar location、cortical superficial siderosis 或 lobar microbleeds 會拉高機率，和 hemorrhagic transformation 或 hemorrhagic metastasis 容易互混。
• Hemorrhagic metastasis / high-grade glioma：若 edema 太多、出血太圓、病灶多發、或 enhancement suspicious，就要從單純 stroke-like lesion 退一步。
• Cavernoma / AVM / dAVF：尤其在年輕病人、不典型位置、反覆出血或鄰近異常血管時要想起來。
• Traumatic contusion：若臨床有 trauma，不要忽略 inferior frontal 或 anterior temporal contusion；但沒有 trauma history 時，不應拿 contusion 當萬用答案。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05Mimics / discriminators

Venous infarct vs arterial infarct

• Why they get confused: 兩者都可以有 acute neurologic deficit、DWI abnormality、甚至 hemorrhagic change；若看片只看「哪裡亮、哪裡黑」，很容易都被叫成 stroke。
• Most useful discriminators: arterial infarct 多半 respect arterial territory，偏向純 cytotoxic edema；venous infarct 則常 non-arterial、bilateral、parasagittal，且常同時有 vasogenic edema、hemorrhage、cortical edema、dense sinus/cord sign，或直接看到 sinus filling defect。
• Common trap: 把「不典型 arterial infarct」當成結論，而不是把它當成提醒自己去找 venous thrombosis 的紅旗。

Hemorrhagic venous infarct vs hemorrhagic metastasis / glioma

• Why they get confused: 兩者都可能呈現 lobar hemorrhage 加上 vasogenic edema，甚至 temporal lobe lesion 也可能都很像 mass-like hematoma。
• Most useful discriminators: venous infarct 的關鍵是 non-arterial venous territory、cortical/peripheral location、mixed edema、以及 venous occlusion clue；tumor 則較常有 nodular enhancement、solid component、multiple lesions、或 persistent mass effect 與 edema 不隨血腫吸收改善。
• Common trap: 看到 venous infarct 的 edema 太明顯，就以為只能是 tumor，卻漏掉必做的 CTV/MRV；反過來，年輕 lobar bleed 也不能因為找到一點 sinus asymmetry 就武斷排成 CVT。

Hemorrhagic transformation vs primary lobar ICH

• Why they get confused: 兩者都可以是 cortico-subcortical hemorrhagic lesion，臨床上也都可能在急性神經缺損後出現。
• Most useful discriminators: hemorrhagic transformation 通常保留 infarct bed 的 shape 或 arterial territory，DWI/ADC 常還能看到 ischemic core，出血可呈 HI 或 PH；primary lobar ICH 則更像 blood-first hematoma，若另有 CAA marker、multiple lobar microbleeds、或明顯圓形血塊，更支持 primary hemorrhage。
• Common trap: 只因 lesion 在 lobe 裡就叫 lobar ICH，卻沒有確認有沒有 ischemic bed；或把任何 infarct 內血點都等同 symptomatic hematoma。

Deep venous thrombosis vs artery of Percheron infarct

• Why they get confused: 兩者都可能造成 bilateral thalamic lesion，也都可能伴隨 altered mental status。
• Most useful discriminators: deep venous thrombosis 更容易合併 hemorrhage、mixed edema、basal ganglia involvement、straight sinus / internal cerebral vein abnormality；artery of Percheron infarct 則較偏向純 ischemic pattern，符合單一 arterial variant，通常沒有 sinus filling defect。
• Common trap: bilateral thalami 一出現就只背「AOP infarct」，忘了 deep venous thrombosis 在急診更不能漏。

Sinus thrombosis vs hypoplastic transverse sinus

• Why they get confused: MRV/phase-contrast 上一側 transverse sinus 沒顯影很常見，正常變異就會像 thrombosis。
• Most useful discriminators: hypoplastic sinus 常伴隨較小的 jugular foramen，contrast-enhanced study 可證明 sinus patent；真正 thrombosis 則可見 filling defect、absence of normal flow void、dense clot sign，且常有相應 parenchymal abnormality。
• Common trap: 把單純 non-visualization 直接寫成 thrombosis，或相反地把真正 thrombosis 當成先天 hypoplasia 而延誤診斷。

06Next step / protocol / appropriateness

急診最實用的 protocol 不是一次把所有檢查都做滿，而是根據第一輪 pattern 正確分流。

• 第一步先做 NCCT head。ACR Cerebrovascular Diseases-Stroke and Stroke-Related Conditions 把 suspected acute ischemic stroke、suspected venous sinus thrombosis、以及 known atraumatic intraparenchymal hemorrhage follow-up 都列入 NCCT 的 Usually Appropriate 路徑。
• 如果病灶符合 arterial pattern，下一步是 CTA head/neck。ACR 在 Variant 2 對 suspected acute ischemic stroke 也把 CTA head/neck 列為 Usually Appropriate，因為這一步直接影響 LVO 判斷與 reperfusion path。
• 如果病灶呈現 non-arterial / bilateral / parasagittal / cortical hemorrhagic edema pattern，下一步不是 CTA，而是 CTV 或 MRV。ACR Variant 7 對 suspected venous sinus thrombosis 把 MRI、MRV、NCCT、CTV 都列為 Usually Appropriate，同時把 CTA head/neck 列為 Usually Not Appropriate。這個差別很重要，因為錯用 CTA 可能只會讓你更確信自己沒看到 arterial occlusion，卻沒有真正回答 venous question。
• 如果是 atraumatic hemorrhagic lesion，但年齡、位置、edema、或臨床背景不典型，依 ACR Variant 6，MRI brain without/with contrast、MRI without contrast、NCCT、以及 CTA head 都是 Usually Appropriate；而 CTV/MRV 則是 May Be Appropriate。翻成實務語言，就是先問自己：這像 primary ICH，還是 secondary hemorrhagic lesion？若不像典型 deep hypertensive bleed，就不要停在單純觀察。
• 若懷疑 hemorrhagic transformation，除了原本 stroke path 外，還要安排 serial imaging。文獻與 HT review 都指出 selected patients 需要更密集的 follow-up CT，因為影像上的 HT 比臨床懷疑更常見。
• MRI 何時最值錢？當你需要分辨 infarct-first 還是 blood-first、找 underlying structural lesion、或在 CVT 與 normal variant 之間做最後確認時。DWI/ADC + FLAIR + SWI/GRE + venography 是這題最常翻盤的組合。

07Pitfalls / normal variants

• Venous infarct 可以 hemorrhagic，也可以 bilateral。不要因為「stroke 通常單側」就排除它。
• Venous edema 常是 mixed edema。Radiology Assistant 指出 venous thrombosis 先造成 vasogenic edema，再出現 cytotoxic edema；這和 arterial infarct 以 cytotoxic edema 為主不同。
• Dense clot sign / cord sign 常只在回頭看時才發現。第一輪若只盯 parenchyma，會漏掉真正診斷。
• Hypoplastic transverse sinus 是常見 normal variant。若 MRV 單側不顯影，要看 jugular foramen 大小與 contrast-enhanced filling，不能只靠 phase-contrast。
• Flow void 不是永遠代表 patency。某些 thrombus stage 可在 T2 上看起來像 flow void；反過來 slow flow 也可能讓你誤判 thrombosis。
• Petechial HT 不等於 primary ICH。若血只是在 infarct bed 內零散分布，報告與臨床溝通要用 hemorrhagic transformation 的語言。
• Atypical hemorrhage 不能只寫 spontaneous。年輕、lobar、edema 太多、lesion 太圓、或有 suspicious enhancement 時，要把 tumor / AVM / cavernoma / CVT 放進 impression。
• Bilateral thalamic lesion 不一定是 metabolic。deep venous thrombosis 與 artery of Percheron 都要先被積極排除。
• Arachnoid granulation 或 sinus asymmetry 也可能模仿 filling defect；若 parenchyma 正常、臨床不支持、且對稱性與形狀合理，要避免 overcall。