Vascular cause of acute myelopathy or posterior circulation symptoms

00Overview

急診遇到「後循環中風症狀（眩暈、吞嚥困難、步態不穩）」或「急性脊髓病變（突發雙側肢體無力、感覺異常）」時，影像判讀的核心任務是快速確認 vascular territory 並排除需要緊急介入的病因。這類病灶的體積常常很小，但造成的臨床症狀極為嚴重。在腦幹，medulla 的 infarctions 往往被 NCCT 漏診，需要依賴臨床症狀與 MRI (DWI) 才能確立診斷。在脊髓，anterior spinal artery syndrome 則是毀滅性的災難，其影像挑戰在於早期 MRI 可能完全正常或極其隱晦。

這個主題的學習架構是 pattern-based neuroaxis localization 與 etiologic triage。核心目標是建立 medullary ischemia、spinal cord infarction 及其 mimics 的鑑別框架。最容易出錯的地方有三個：第一，把年輕人的後循環中風單純當作眩暈而漏診 vertebral artery dissection；第二，在急性脊髓壓迫症狀時，未能優先排除外科急症（如 epidural hematoma / abscess）而直接判定為 transverse myelitis；第三，在脊髓 T2 高信號病變中忽略了 flow voids，把 dural AVF 當作發炎並給予類固醇，導致病情不可逆的惡化。

01Critical concepts

• CT 是不足的，MRI (DWI) 才是診斷標準：對於 brainstem (特別是 medulla) 和 spinal cord 的急性缺血，NCCT 幾乎是盲的（受限於 beam-hardening artifact），MRI (DWI, T2/FLAIR) 是唯一能確診 acute infarction 的 modality。
• 後循環症狀必須查 Vertebral Artery：在年輕或中年患者出現 medullary infarction 或後循環症狀時，必須將 Vertebral artery dissection 放進鑑別名單第一位，立刻安排 CTA 或 MRI + T1 fat sat 尋找 intramural hematoma。
• Lateral vs. Medial Medullary Syndrome：Lateral (Wallenberg) 表現為 ipsilateral Horner syndrome、ipsilateral face / contralateral body 痛溫覺喪失，導因於 PICA 或 VA occlusion；Medial 則表現為 ipsilateral hypoglossal palsy 與 contralateral hemiparesis，導因於 ASA 或 VA occlusion。
• Spinal Cord Infarct 的雙側對稱性：Anterior spinal artery syndrome 最典型的表現是突發的雙側下肢無力及痛溫覺喪失，但保留本體感覺與震動覺 (dorsal column sparing)。在 axial T2 上的 "Owl's eyes" (snake-eyes) sign 則是其影像標誌。
• 尋找 Vertebral body infarct：如果在急性脊髓病變患者的 T2/STIR 影像上，同時看到相鄰的 vertebral body marrow edema，這是 spinal cord infarction 的 pathognomonic pearl，因為兩者共享 segmental arterial supply。
• Acute Myelopathy 永遠先排除 Compressive causes：面對突發脊髓症狀，首要影像任務是排除 epidural hematoma、abscess 或 acute cord compression，因為這些是需立即減壓的外科急症。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

• Medulla 血管支配：
  • Dorsolateral medulla：由 posterior inferior cerebellar artery (PICA) 或 vertebral artery (VA) 直接分支供應。此區包含 spinal trigeminal nucleus, vestibular nuclei, descending sympathetic tract。
  • Paramedian medulla：由 anterior spinal artery (ASA) 或 VA 的 paramedian branches 供應。此區包含 medullary pyramid (corticospinal tract), medial lemniscus, hypoglossal nucleus (CN XII)。
• Spinal Cord 血管支配：
  • Anterior spinal artery (ASA)：單一一條，供應脊髓前 2/3 (包括 anterior horns, corticospinal tracts, spinothalamic tracts)。
  • Posterior spinal arteries (PSA)：成對，供應脊髓後 1/3 (主要是 dorsal columns)。
  • Artery of Adamkiewicz：最大的一條 radiculomedullary artery，通常在 T8-L1 之間進入，是下胸髓與腰髓的主要血流來源。

Core modalities

• MRI with DWI (Brain)：評估 acute medullary infarction 的首選。DWI 能在發病數分鐘內顯示 restricted diffusion (高信號)。注意：brainstem 容易有 susceptibility artifacts，coronal 或 PROPELLER DWI 可幫助確認。
• MRI Spine (T2 / STIR / DWI)：評估 acute myelopathy 的唯一選擇。T2 用來找 cord signal 異常 ("Owl's eyes", "pencil-like" hyperintensity) 與 cord expansion。STIR 有助於辨識伴隨的 vertebral body marrow edema。
• CTA / MRA head and neck：評估後循環 (vertebrobasilar system) 血管狹窄、阻塞或 dissection 的關鍵。
• T1 Fat-Sat (Axial Neck)：診斷 vertebral artery dissection 的專用序列，用來尋找高信號的 intramural hematoma ("methemoglobin crescent")。

02常見 pattern 分類

03Top common diagnoses

• Lateral medullary (Wallenberg) infarction：最常見的後循環綜合徵，VA 或 PICA occlusion。
• Vertebral artery dissection：年輕患者後循環中風的最重要病因，常伴隨後頸痛。
• Anterior spinal artery syndrome：Spinal cord infarction 的大宗，典型表現為雙側下肢癱瘓及分離性感覺喪失。
• Transverse myelitis / NMOSD：急性非壓迫性脊髓病變的常見發炎/自體免疫原因，常表現為 LETM。
• Acute compressive myelopathy：如 acute disc herniation, epidural hematoma/abscess，為必須優先排除的外科急症。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

06Next step / protocol / appropriateness

所有疑似 medullary 或 spinal cord 急性血管病變的流程應按以下思路進行：

• 急性後循環症狀 (懷疑 Medullary Infarction)：
  • 首選 MRI Brain (包含 DWI, T2, FLAIR)。
  • 必須加上 MRA 或 CTA (head and neck) 以評估 Vertebrobasilar system。
  • 年輕患者必須加上 T1 Fat-Sat (axial) 以尋找 Vertebral artery dissection 的 intramural hematoma。
• 急性脊髓病變 (Acute Myelopathy)：
  • 首選 MRI Spine 全段 (C/T/L) 以涵蓋所有可能的病灶位置。
  • 必須包含 Sagittal & Axial T1, T2, STIR。
  • 加上 DWI 對於早期 SCI 有幫助。
  • 若排除 infarction 與 compressive causes，懷疑 inflammatory 或 neoplastic，則需加上 Post-gadolinium T1。
  • 若懷疑 DAVF，需安排 Spinal MRA，最終以 Digital Subtraction Angiography (DSA) 確診與治療。

07Pitfalls / normal variants

• 把 Wallerian degeneration 誤認為 Acute infarct：在 medullary pyramid 看到單側萎縮或 T2 信號異常，若 DWI 正常且患者有陳舊性大腦中風史，這是 corticospinal tract 的 Wallerian degeneration，不應報急性缺血。
• Spinal cord DWI 偽陰性高：Spinal cord infarction 發病前 24 小時 MRI T2 與 DWI 可能完全正常，不能因此排除 SCI。必須依賴臨床極速的發作病史，並建議短期追蹤。
• 錯過 Vertebral body infarct：只專注看 spinal cord 而忽略了周圍的 bones。Vertebral body marrow edema (STIR 高信號) 可能是確診 SCI 的唯一決定性線索。
• 誤認 Area Postrema 侵犯為單純腦幹病變：NMOSD 典型會侵犯 medulla dorsal 側的 area postrema (引發 intractable hiccups/vomiting)，這常被誤認為單純的腦幹腦炎或中風。
• Vertebral artery size asymmetry：一側 VA 較細 (hypoplastic) 是極常見的 normal variant，不要立刻報為 stenosis。需要尋找血管壁的病變 (如 hematoma) 或真正的 restricted flow。
• Metronidazole / Vigabatrin toxicity：會造成 dentate nucleus 或 brainstem 對稱性的 T2 高信號與 diffusion restriction，容易與 mitochondrial disorders 或 viral encephalitis 混淆。用藥史是唯一解。