Traumatic pseudoaneurysm / vascular injury

00Overview

這個主題處理的不是單一器官病，而是急診 trauma 影像裡一類高風險決策問題：看到血管壁不規則、局部 contrast pooling、鄰近大血腫、organ laceration、骨折旁血管變細或中斷時，如何判斷這是不是Pseudoaneurysm、active hemorrhage、dissection、occlusion、transection，還是只是 normal variant、vasospasm、artifact。真正的任務不是只寫一句「有 vascular injury」，而是把 lesion 分型、指出母血管與範圍、說明是否仍與動脈腔相通、是否有 distal ischemia，以及這個發現會不會立刻改變處置。

影像思考必須同時涵蓋四個常見場景：頸部與 skull base 的 blunt cerebrovascular injury (BCVI)、胸部 deceleration injury 的 thoracic aorta、腹部 solid organ injury 的 branch-vessel pseudoaneurysm / extravasation、以及 extremity trauma 的 arterial occlusion / pseudoaneurysm / arteriovenous fistula。

最容易出錯的地方有四個。第一，把任何 arterial-phase contrast focus 都叫成 pseudoaneurysm，忽略 active extravasation 其實更急。第二，只看到脾臟、肝臟、腎臟或骨盆的 parenchymal injury，卻沒有追母血管與 delayed phase。第三，把 ductus diverticulum、atherosclerotic plaque、carotid bulb irregularity、vasospasm 或 motion artifact 誤判成 traumatic lesion。第四，因為病人 still has pulses 或暫時 hemodynamically stable，就低估 vascular injury 的延遲 rupture、thromboembolism 或 ischemia 風險。

01Critical concepts

• Pseudoaneurysm 代表血管壁已經全層或近全層受損，血液被 adventitia 或周邊軟組織暫時包住；它不是「比較穩定的瘀血」，而是仍與動脈腔相通的 contained rupture。
• 穩定 trauma 病人的首選通常是 CTA 或含 arterial assessment 的 contrast-enhanced CT；能否分出 pseudoaneurysm、active extravasation、dissection，常取決於 phase 是否正確以及是否有 thin-section multiplanar reformat。
• 很多 BCVI 起初沒有明顯神經學症狀，stroke 可能延後出現；對有風險機轉與相關骨折型態者，不能等到 infarct 才想到做 CTA。
• 小的 pseudoaneurysm 也可能比大的 hematoma 更重要，因為它代表持續的 arterial communication，後續 rupture、rebleeding 或 distal embolization 風險不小。
• 腹部 trauma 中，active extravasation 與 pseudoaneurysm 都可能表現為 contrast blush；兩者差別不只是命名，還直接影響是否需要緊急 embolization、短期追蹤或 repeat imaging。
• 報告一定要交代 lesion 所在血管、側別、大小、是否有 active extravasation、是否影響 distal runoff / organ perfusion、以及合併的 hematoma 或 ischemic change。

01正常 anatomy / 常用 modality

在 trauma vascular imaging 裡，先有正確的解剖定位，才有正確的 differential。胸部最常見的 blunt aortic injury 發生在 aortic isthmus，也就是 left subclavian artery distal、靠 ligamentum arteriosum 的位置。頸部則要特別看 internal carotid artery 在 skull base 附近，以及 vertebral artery 的 V2-V3 segments。腹部要追 spleen、liver、kidney 的分支血管；四肢則要把骨折或脫位附近的主幹動脈一路追到 distal runoff。

常用 modality 以 CTA 為主。它的價值不只是看「通不通」，而是看 lumen contour、intimal flap、eccentric mural abnormality、focal outpouching、active leak、早期靜脈顯影與 distal perfusion。胸主動脈與頸部血管判讀幾乎都依賴 CTA 的 thin axial、sagittal、coronal 與 curved MPR。腹部與骨盆 trauma 若要分 pseudoaneurysm 與 active extravasation，arterial phase 常最關鍵，portal venous 或 delayed images 則幫助看 lesion 是否擴大、擴散或變成與 blood pool 等密度。

Doppler ultrasound 的角色較侷限，但在表淺或可及部位很有用，例如 groin、上肢或某些 post-procedural / peripheral pseudoaneurysm。經典表現是 sac 內 turbulent bidirectional flow 的 yin-yang sign，以及 neck 上的 to-and-fro waveform。

DSA 主要用在兩種情境：CTA 已經顯示可治療 lesion，或 CTA equivocal 但臨床懷疑仍高。MRI/MRA 在急性 trauma 不是第一線，但在選擇性 follow-up 或腦缺血評估可補充。

02常見 pattern 分類

與母動脈相連的圓形或囊狀 enhancing outpouching

• Definition：arterial phase 可見界線相對清楚、圓形或囊狀的高密度灶，attenuation 接近鄰近動脈，通常可在多平面重組上追到與血管壁相連的 neck；延遲相不應變成瀰漫性擴散。
• Why it matters：這是最典型的 pseudoaneurysm pattern，代表 contained arterial rupture。即使當下沒有 massive extravasation，也可能延後 rupture、造成 rebleeding、distal embolization 或 organ infarction。
• What it points toward：指向 traumatic pseudoaneurysm，常見於 splenic / hepatic / renal branch injury、extremity arterial injury、grade III BCVI、以及 blunt thoracic aortic injury 的 focal contour bulge。
• Common trap：把它誤認成 normal vessel loop、enhancing vein 或單純 active contrast blush。真正的 pseudoaneurysm 通常有固定輪廓、與母血管連續，而且不是在 delayed phase 無限制變大。

不規則、非血管形態的 contrast blush / active extravasation

• Definition：在 arterial 或 venous phase 看到邊界不規則、形狀不符合正常血管的 contrast pooling，可位於 hematoma、solid-organ laceration、mesentery 或 pelvis 中；延遲相常變大、變得更瀰漫或分布改變。
• Why it matters：這通常代表 ongoing hemorrhage，比 pseudoaneurysm 更偏向立即失血風險問題。病人是否穩定、是否需要 urgent embolization / surgery，往往取決於這個發現。
• What it points toward：推向 active arterial or venous bleeding，常見於 splenic injury、liver laceration、renal trauma、pelvic fracture、mesenteric injury、penetrating trauma。
• Common trap：在只有單一 phase 的 CT 上，把所有 contrast blush 都叫 pseudoaneurysm。沒有 delayed comparison 時，contained 與 uncontained hemorrhage 很容易混淆。

Intimal flap、tapered stenosis、壁面不規則或 abrupt cutoff

• Definition：可見線狀 intimal flap、局部雙腔感、長段或短段 tapered narrowing、突然中斷、偏心性腔內缺損，或血管輪廓不平滑。四肢 injury 也可能表現為 distal opacification 減弱或完全不顯影。
• Why it matters：這類 pattern 常是 trauma vascular injury 最早期或最容易被忽略的型態，若不辨識，後續可能進展成 thrombosis、pseudoaneurysm、embolism 或 stroke。
• What it points toward：指向 dissection、intimal injury、arterial contusion、BCVI、extremity traction injury，或 minimal aortic injury。
• Common trap：把短段變細歸咎於 vasospasm、beam-hardening、motion artifact 或 atherosclerotic plaque，而沒有在 orthogonal views 或 curved MPR 上確認。

大血腫旁只有間接血管線索

• Definition：已經有明顯 mediastinal、retroperitoneal、neck、pelvic 或 perivascular hematoma，但第一眼看不到清楚 pseudoaneurysm 或 flap；只見局部 vessel contour subtle abnormality、wall indistinctness 或鄰近出血分布不合理。
• Why it matters：這種 pattern 容易在忙碌值班時被「更大的傷」掩蓋，但有時真正關鍵病灶就是被大血腫遮住的 occult vascular injury。
• What it points toward：推向 thoracic aortic injury、subclavian / axillary injury、branch-vessel injury、venous injury，或 phase/timing 不理想下被低估的 pseudoaneurysm。
• Common trap：看到 sternum fracture、pelvic fracture 或 solid-organ laceration 就停止追血管，沒有把 hematoma 的位置與相鄰 vessel 一一對應。

早期靜脈顯影與異常 artery-vein communication

• Definition：arterial phase 就看到鄰近靜脈過早顯影、異常擴張或與受傷動脈有直接交通，可能合併局部 hyperemia、組織 enhancement 異常或 venous engorgement。
• Why it matters：這是 arteriovenous fistula (AVF) 或高速流量 vascular injury 的線索，病人可能不只是出血，還會有 distal steal、venous hypertension、持續失血或難以控制的腫脹。
• What it points toward：常見於 penetrating trauma、extremity trauma、pelvic trauma、某些 visceral vascular injury，或與 pseudoaneurysm 共存。
• Common trap：把不對稱的早期靜脈 enhancement 當成 timing variation，而沒有回頭找受傷動脈。

03Top common diagnoses

• Solid-organ branch pseudoaneurysm：最常見於 spleen，其次 liver 與 kidney。重點不是器官裂傷分數本身，而是是否有 vascular injury component；不少 pseudoaneurysm 是 delayed finding，因此初次 CT 陰性不能完全安心。
• Extremity arterial injury：open fracture、knee dislocation、elbow dislocation、penetrating wound、crush injury 都常見。影像表現可為 pseudoaneurysm、dissection、occlusion、transection、AVF；有些病人因 collateral flow 仍摸得到 pulse。
• Blunt cerebrovascular injury：internal carotid 與 vertebral artery 可出現 intimal irregularity、dissection、pseudoaneurysm 或 occlusion。影像意義在於預防 delayed embolic stroke，而不是等 infarct 發生後才追原因。
• Blunt thoracic aortic injury：典型在 isthmus，從 minimal intimal injury 到 pseudoaneurysm、rupture 都有。看到 mediastinal hematoma 不夠，必須確認 aortic contour、intimal flap 與局部 bulge。
• Pelvic arterial injury：常見於 internal iliac branches，CT 可見 active extravasation、pseudoaneurysm 或 large pelvic hematoma。這類病人即使骨折看起來更搶眼，真正改變生死的常是血管止血。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

Pseudoaneurysm vs active arterial extravasation

• Why they get confused：兩者在 trauma CT 都可能是高密度 contrast focus，尤其在 spleen、liver、kidney 或 pelvis 的血腫內，看起來都像一顆「亮點」。
• Most useful discriminators：pseudoaneurysm 輪廓通常較圓、較固定，與母動脈 attenuation 相近，可追到 neck，delayed images 傾向仍維持離散的血管樣表現；active extravasation 則更不規則，常在 delayed phase 擴大、擴散或改變形狀。
• Common trap：只用單一 phase 下結論。某些 active bleed 在早期也可暫時看起來偏圓，因此沒有 delayed phase 時，最好用較保守但能驅動處置的語言描述。

Traumatic aortic pseudoaneurysm vs ductus diverticulum

• Why they get confused：兩者都位在 aortic isthmus 附近，都可能表現為局部 contour bulge，這正是 thoracic trauma 最常見的陷阱。
• Most useful discriminators：ductus diverticulum 多為 smooth margin、broad base、gentle obtuse angles，通常沒有 intimal flap 與 hemomediastinum；traumatic pseudoaneurysm 較常見 sharp / irregular margin、較窄 neck、與 aortic wall 形成 acute angles，並伴隨局部 trauma 徵象。
• Common trap：把年輕病人的 isthmic bulge 一律當 trauma，或反過來因為病人暫時穩定就把真正的 pseudoaneurysm 當成 normal variant。必須結合周邊血腫與整體 trauma pattern。

BCVI dissection / pseudoaneurysm vs vasospasm、artifact、atherosclerotic plaque

• Why they get confused：trauma 病人常有 motion、metal、poor bolus timing；carotid bulb 原本就可能不平滑，vasospasm 也會造成局部狹窄。
• Most useful discriminators：traumatic lesion 常與 injury mechanism、骨折位置、soft-tissue injury 一致，且在多平面上可見長段不規則 narrowing、eccentric outpouching、flap 或 mural abnormality；atherosclerotic plaque 偏向 bulb、常伴 calcification；vasospasm 通常較平滑且缺乏壁面缺損。
• Common trap：只看一張 axial 圖就報 BCVI，或因為異常不夠 dramatic 就完全不報。這類病灶需要系統性在 curved MPR 上確認。

Visceral pseudoaneurysm vs normal hilar vessel / enhancing vein

• Why they get confused：在受傷 spleen、liver 或 kidney 內，小圓形 enhancing focus 很容易與正常分支血管、venous structure 或 partial-volume vessel 混在一起。
• Most useful discriminators：真正 pseudoaneurysm 常位在 laceration cavity 或 hematoma 內，與正常解剖走向不完全一致；對照 arterial 與 portal venous / delayed phase，可看是否仍呈 blood-pool behavior 並與母動脈連續。
• Common trap：只看 portal venous phase。很多小的 arterial lesion 在非動脈期會變得不清楚，最後只留下「器官裂傷」而漏掉真正的 vascular component。

06Next step / protocol / appropriateness

第一個分流永遠是 hemodynamic status。不穩定而且已經有 hard signs of vascular injury、失控出血、expanding hematoma 或 limb-threatening ischemia 時，影像不能拖慢止血與手術/介入；CT 的角色是協助，而不是取代 resuscitation。穩定病人才是完整 CTA 思考真正發揮價值的場景。

對 major blunt trauma 的穩定成人，ACR 最新 appropriateness 文件把 CT whole body with IV contrast 列為通常適合的初始影像；若有 head/neck 風險因子，也可加做 CTA head and neck with IV contrast。對疑似 extremity vascular trauma 的穩定病人，ACR 也把 CTA extremity area of interest with IV contrast 列入合適選項。臨床上若有 hard signs，或 ABI < 0.9、pulse asymmetry、深部血腫、骨折脫位緊鄰主幹動脈，即使還有脈搏，也不該省略 CTA。

對 penetrating neck injury 且有 soft signs 的病人，ACR 將 CTA neck with IV contrast 列為通常適合；若 CTA 正常或 equivocal 但仍高度懷疑 vascular injury，進一步 arteriography 仍可能需要。這個原則也提醒我們：不是每個 neck trauma 都該 indiscriminate CTA，但只要有風險機轉、神經學異常、expanding cervical hematoma、氣道或骨折線索，就要很主動。

腹部與骨盆 trauma 若要分 pseudoaneurysm 與 active bleeding，protocol 不能太隨便。動脈期能找出 splenic / hepatic / renal vascular injury，portal venous 或 delayed phase 幫助看 lesion 是否擴散。AAST 2018 的實質器官 injury 修訂也把 pseudoaneurysm / AVF 納入 vascular injury 評估，意義就是不能只寫 laceration grade 而忽略 vascular component。對非手術治療的脾臟 injury，若臨床惡化、Hb 掉、疼痛增加，或初次有 high-grade injury / blush，repeat CTA 或 angiography 不能太晚。

對 BCVI，影像工作不是只在急診抓到一次 lesion。文獻建議常包含短期 follow-up CTA，約 7-10 天先看是否恢復正常或病灶升級，之後 1-3 個月再評估癒合、持續狹窄或 pseudoaneurysm。

Doppler US 可用在可及部位 pseudoaneurysm 的 bedside 補充或追蹤，但對 deep torso、aortic、BCVI、polytrauma 不應取代 CTA。DSA 則在兩種情境特別重要：CTA 陽性而且治療大概率要 embolization / stent；或 CTA 不確定但臨床後果太大，不能接受模糊答案。

07Pitfalls / normal variants

• 把 contrast blush 當成單一診斷詞。你真正要做的是區分 pseudoaneurysm、active extravasation、AVF，至少要描述哪一種更像。
• 只看 thick axial images。小型 neck lesion、aortic isthmus contour abnormality、distal runoff interruption 很容易在沒有 MPR 的情況下漏掉。
• 認為 palpable pulses 足以排除 extremity vascular injury。collateral flow 可讓 exam 暫時漂亮，但 CTA 仍可能有 dissection、intimal flap 或 pseudoaneurysm。
• 忽略 delayed presentation。脾臟 pseudoaneurysm、hepatic branch lesion、某些 BCVI 都可能在第一次影像後才變得明顯。
• 把 ductus diverticulum、aortic spindle、carotid bulb plaque、normal hilar vessel 誤報成 trauma lesion，或反過來因為像 variant 就把真病灶壓掉。變異要靠形態學與周邊 trauma 線索證明，不是靠直覺猜。
• 在 BCVI 場景只寫「mild irregularity」卻不給傾向。這會讓下游處置停住。若不能完全確診，也應明確說明 suspicion、建議 follow-up CTA 或專責團隊討論。
• 只寫器官 injury grade，不寫 vascular component。對 spleen、liver、kidney 來說，真正改變處置的常常是 pseudoaneurysm / AVF / active extravasation，而不是單純裂傷深度。
• 沒有交代母血管、大小、頸部、是否合併 distal ischemia 或 surrounding hematoma。這會讓 vascular surgery / IR 仍需回頭自己重新判圖。