Cardiac· priority · high· v1

Coronary artery anomaly and fistula bucket

冠狀動脈異常（Coronary artery anomalies, CAAs）與冠狀動脈廔管（Coronary artery fistulas, CAFs）在一般人群中的盛行率約為 1%，絕大多數為偶然發現且無症狀。

#cannot-miss#high-frequency-mimic#priority-high#vascular

核心任務

在 CCTA 上對冠狀動脈異常（CAAs）與廔管（CAFs）進行 risk stratification，判斷異常解剖結構是否導致 myocardial ischemia、L-to-R shunt 或 sudden cardiac death（SCD）

判讀心法

確認 origin（起源 sinus）→ 評估 course（Interarterial vs Septal vs Retroaortic）→ 尋找高風險特徵（slit-like ostium、intramural segment、acute take-off angle）→ 追蹤 termination 排除 fistula

三大易踩雷

看到異常起源卻未用 MPR 評估 course，漏看 intramural segment

benign septal course 誤判為 malignant interarterial course

冠狀動脈擴張未追蹤至終點，漏診 coronary fistula

ALCAPA 成人 LCA 內有 contrast 即誤以為起源正常

00Overview

冠狀動脈異常（Coronary artery anomalies, CAAs）與冠狀動脈廔管（Coronary artery fistulas, CAFs）在一般人群中的盛行率約為 1%，絕大多數為偶然發現且無症狀。然而，這個主題在臨床與影像判讀上的核心任務，絕對不只是單純的「解剖命名遊戲」。我們在 Cardiac CT（CCTA）上的真正工作是進行 risk stratification（風險分級），快速回答一個致命問題：這個異常解剖結構是否會導致 myocardial ischemia、左向右分流（shunt）、甚至 sudden cardiac death（SCD）？

這個主題的學習架構必須建立在 origin、course、termination 三個維度的系統性評估上。所有的冠狀動脈判讀都必須先確認其起源是否在正確的 sinus of Valsalva、其走向是否穿越了高風險的 interarterial space（主動脈與肺動脈之間）、以及其終點是否正常進入微血管床而非異常引流至心腔或大血管。

最容易出錯的地方有三個：第一，看到冠狀動脈起源異常，卻沒有仔細評估其 course，特別是漏看最致命的 intramural segment（走在主動脈壁內）；第二，將相對良性的 septal (subpulmonic) course 誤認為高風險的 interarterial course，導致病人接受不必要的手術或運動限制；第三，在發現冠狀動脈異常擴張（dilatation）時，只想到動脈瘤或動脈硬化，而沒有順著血管往遠端追蹤，從而漏診了隱藏的 coronary fistula。

01Critical concepts

CCTA 是評估 CAAs 的絕對黃金標準：傳統心導管（Cath）雖然能顯示管腔，但在判斷血管與周圍結構（如主動脈、肺動脈、心肌）的 3D 空間關係時有盲點。CCTA 能夠精確定義 origin、course 以及高風險解剖特徵，是決定病人是否需要外科介入的關鍵依據。
Interarterial course 是猝死的最高風險因子：當冠狀動脈（特別是 LCA）起源於對側 sinus 並穿過主動脈與肺動脈之間時，在運動狀態下大血管擴張會產生「剪刀效應」壓迫血管。更重要的是，這類血管常伴隨 slit-like ostium（狹縫狀開口）、acute take-off angle（銳角起始）以及 intramural segment（主動脈壁內走向），這些才是導致缺血的真正元凶。
ALCA from right sinus 比 ARCA from left sinus 更危險：Anomalous left coronary artery (ALCA) 供應大面積的左心室心肌，一旦發生 interarterial 壓迫，極易導致大範圍缺血與致命性心律不整；相對而言，Anomalous right coronary artery (ARCA) 的風險較低，但若有高風險解剖特徵仍需處理。
ALCAPA 是一種兒科急症與成人的隱形炸彈：左冠狀動脈起源於肺動脈（ALCAPA）會導致左心室灌注的是缺氧血。在新生兒期肺血管阻力下降後，更會產生「冠狀動脈竊血（steal phenomenon）」，血液從右冠狀動脈經側支循環逆流回肺動脈，導致嚴重心衰竭。成人存活者必定有極度發達的側支循環，但仍處於缺血高危狀態。
Coronary fistula 的生理影響取決於引流位置的壓力：廔管最常引流至右心系統（右心室、右心房、肺動脈）。引流至低壓系統會造成顯著的左向右分流（L-to-R shunt），導致心室容量超負荷（volume overload）與遠端心肌竊血；若引流至高壓系統（如左心室），則主要在舒張期產生影響。
Myocardial bridging 的臨床意義取決於深度而非長度：冠狀動脈（最常見為 LAD）走入心肌內，在收縮期受到擠壓（milking effect）。雖然大部分無症狀，但若深度超過 2-3 mm（deep variant），不僅收縮期受壓，舒張期早期也可能無法完全擴張，進而影響主要在舒張期進行的冠脈血流，導致心絞痛。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

Aortic root & Sinuses of Valsalva：主動脈根部有三個竇，分別對應三個主動脈瓣葉。Left coronary sinus (LCS) 位於左後方，發出左冠狀動脈；Right coronary sinus (RCS) 位於右前方，發出右冠狀動脈；Non-coronary sinus (NCS) 位於右後方，正常情況下不發出任何冠狀動脈。
Left Coronary Artery (LCA)：Left main (LM) 起源於 LCS，通常在 1-2 公分內分叉為 Left Anterior Descending (LAD) 與 Left Circumflex (LCx)。LAD 走在 anterior interventricular groove，供應前壁與前中膈（發出 diagonal 與 septal branches）；LCx 走在 left atrioventricular groove，供應側壁（發出 obtuse marginal branches）。約 15% 的人有 Ramus intermedius，直接從 LM 分出，走在 LAD 與 LCx 之間。
Right Coronary Artery (RCA)：起源於 RCS，走在 right atrioventricular groove。依序發出 conus branch（供應 RVOT）、SA node branch、RV marginal branches（包含 acute marginal branch）。
Coronary Dominance（冠狀動脈優勢）：由供應 posterior descending artery (PDA) 與 posterolateral branches (PLB) 的血管決定。Right dominant（約 80-85%）由 RCA 供應；Left dominant（約 10%）由 LCx 供應；Co-dominant（約 5%）PDA 由 RCA 供應，而 PLB 由 LCx 供應。

Core modalities

ECG-gated CCTA (Coronary CT Angiography)：評估 CAAs 與 CAFs 的絕對首選工具。能夠提供次毫米級的高解析度 3D 影像，精確描繪血管的起源角度、管徑變化、與周圍心肌及大血管的關係。必須包含 systole 與 diastole 的 multiphase reconstruction，以評估 myocardial bridging 的 milking effect 或動態壓迫。
Invasive Coronary Angiography (ICA)：傳統心導管，用於確診冠狀動脈狹窄程度及進行介入治療（如支架置放或廔管栓塞）。但在複雜異常起源的尋找上可能有困難，且無法評估 intramural course 等管壁外特徵。
Cardiac MRI (CMR)：在解剖細節上解析度不如 CCTA，但其最強大的價值在於評估 functional impact。透過 stress perfusion CMR 可以明確證實異常血管是否真正造成了心肌缺血，且 phase-contrast 序列可量化廔管造成的 Qp/Qs shunt ratio。
Echocardiography：第一線篩檢工具，特別是在兒科患者（如懷疑 ALCAPA 或巨大廔管）。但在成人因 acoustic window 限制，難以完整追蹤冠狀動脈全程。

02常見 pattern 分類

Anomalous origin with interarterial course (Malignant pattern)

Definition: 冠狀動脈起源於對側的 sinus（例如 LCA 起源於 RCS，或 RCA 起源於 LCS），其主幹穿越主動脈（Aorta）與肺動脈（Pulmonary Artery）之間的空間，隨後才回到正常的解剖分布區域。在 CCTA 的軸切面上，可見異常血管緊貼著主動脈根部前方與右心室出口（RVOT）後方。
Why it matters: 這是所有 CAAs 中最致命的 pattern，是年輕運動員猝死（SCD）的主要原因之一。當運動導致心輸出量增加時，主動脈與肺動脈擴張，會從兩側夾擊這條走在中間的冠狀動脈。更關鍵的是，這類血管常伴隨 intramural segment（走在主動脈中膜內），其開口呈狹縫狀（slit-like），在主動脈壓力升高時會被直接壓扁。
Points toward: 看到此 pattern，必須立刻啟動高風險特徵的詳細評估，包括：take-off angle 是否 < 45度、ostium 是否呈長橢圓形或狹縫狀、以及是否有明確的 intramural course。若為 ALCA from right sinus 且具備上述特徵，通常強烈建議外科手術（如 unroofing procedure 或 reimplantation）；若為 ARCA，則視臨床症狀與 stress test 結果決定。
Trap ⚠: 最常見的陷阱是在 CCTA 上只報告了「interarterial course」，卻沒有仔細利用 MPR (Multi-planar reconstruction) 切面去確認是否有 intramural segment。Intramural segment 在軸切面上可能只表現為主動脈壁的局部增厚，必須在垂直於血管開口的切面上才能確認管腔是否被包埋在主動脈壁內。漏報此特徵會嚴重低估病人的猝死風險。

Anomalous origin with septal (subpulmonic) course

Definition: 冠狀動脈（通常是 LCA 或 LAD）起源於右側 sinus，但它不走在大血管之間，而是向下潛入室間膈（interventricular septum）的上緣心肌內，穿過 RVOT 的正下方，最後回到前室間溝。在影像上常呈現向下彎曲的 U 型或 V 型路徑（Hammock sign）。
Why it matters: 這是一個相對 benign（良性） 的走向。因為血管受到心肌的保護，且走在 RVOT 下方，不會受到主動脈與肺動脈擴張的夾擊。正確辨識此 pattern 可以讓病人免除不必要的焦慮、運動限制或高風險的外科手術。
Points toward: 這通常是一個 incidental finding。雖然極少數情況下可能因為深部心肌的擠壓而產生類似 myocardial bridging 的症狀，但絕大多數情況下預後極佳，不需要常規的介入治療。
Trap ⚠: 最危險的失誤是將 benign 的 septal course 誤判為 malignant 的 interarterial course。兩者在某些軸切面上看起來都位在主動脈前方，但 septal course 會明顯向下 deep dive 進入心肌（在冠狀面或矢狀面上看最清楚），而 interarterial course 則始終保持在高位，浮在心外膜脂肪中。

Origin from pulmonary artery (ALCAPA / ARCAPA)

Definition: 左冠狀動脈（ALCAPA，最常見）或右冠狀動脈（ARCAPA）異常起源於肺動脈主幹，而非主動脈。在 CCTA 上，可見 LM 直接與肺動脈相連，且常常伴隨極度擴張、扭曲的 RCA 以及豐富的側支循環（collaterals）。
Why it matters: ALCAPA（Bland-White-Garland syndrome）是嚴重的先天性心臟病。在胎兒期因肺動脈與主動脈壓力相等，尚無大礙；但出生後肺血管阻力下降，肺動脈變成低壓系統，導致血液從 RCA 經側支循環流向 LCA，再「倒灌」回肺動脈。這種 coronary steal phenomenon 會導致左心室嚴重的缺血、梗塞與擴大。
Points toward: 在嬰兒期表現為嚴重心衰竭、二尖瓣逆流（因乳頭肌缺血）或生長遲緩。若活到成人期，代表其 RCA 到 LCA 的側支循環極度發達，但病人仍隨時處於慢性缺血與心律不整的高風險中。影像上看到極度擴張的單側冠狀動脈，必須第一時間尋找另一側冠狀動脈的起源是否在肺動脈。
Trap ⚠: 在成人 CCTA 中，因為 LCA 內充滿了從 RCA 經側支循環打過來的顯影劑，LCA 看起來也有 contrast enhancement，初學者極易誤以為 LCA 正常連接於主動脈。必須仔細追蹤 LM 的根部，確認它到底是連到主動脈還是肺動脈，特別是當看到冠狀動脈異常擴張與扭曲時。

Myocardial bridging (Tunneled artery pattern)

Definition: 冠狀動脈的一段（通常是 LAD 中段）偏離了正常的心外膜表面路徑，向下潛入心肌內部，然後再穿出回到表面。覆蓋在血管上方的心肌被稱為 myocardial bridge。在 CCTA 上表現為血管被心肌包埋。
Why it matters: 在心室收縮期，這段心肌會擠壓血管，造成管腔動態狹窄（milking effect）。雖然冠狀動脈血流主要發生在舒張期，但深層的 bridging（深度 > 2-3 mm）會導致血管在舒張早期無法及時完全擴張（delayed diastolic relaxation），進而減少冠脈血流儲備，引起運動時的心絞痛。
Points toward: 絕大多數是良性且無症狀的 incidental finding。但若病人有典型心絞痛且無其他動脈硬化阻塞，必須評估 bridging 的長度（通常 10-30 mm）與深度。此外，bridging 血管的近端（proximal segment）常因血流動力學改變（shear stress 異常）而特別容易發生動脈粥狀硬化斑塊。
Trap ⚠: 過度解讀或低估。淺層的 bridging（被薄薄一層心肌或脂肪覆蓋）幾乎沒有臨床意義，不應在報告中過度強調以免引起恐慌；但若合併明顯的 systolic compression 或近端嚴重斑塊，則必須明確指出。CCTA 必須對比 systole 與 diastole phase 才能真實評估壓迫程度。

Coronary artery fistula (Shunt pattern)

Definition: 冠狀動脈與心腔（右心室、右心房、左心室等）或大血管（肺動脈、上腔靜脈、冠狀靜脈竇）之間存在異常的毛細血管前交通（pre-capillary connection）。在 CCTA 上，表現為異常擴張、極度扭曲的冠狀動脈分支，最終開口於某個心腔或血管。
Why it matters: 廔管會造成血流動力學的短路（shunt）。超過 90% 的廔管引流至右心系統（低壓系統），這會導致連續性心雜音、左向右分流、右心室容量超負荷（RV volume overload），以及遠端正常冠狀動脈床的「竊血效應（steal phenomenon）」，引發心肌缺血。
Points toward: 看到異常擴張且扭曲的冠狀動脈（有時直徑甚至超過主動脈），這是一個強烈的訊號，指向 fistula 的存在。必須沿著這條血管進行 3D 追蹤，找出它的精確 termination 點。引流點的位置決定了臨床症狀的嚴重度與後續的介入策略（導管栓塞或外科修補）。
Trap ⚠: 只看到血管擴張（aneurysmal dilatation）卻沒有追蹤到終點。有時廔管的引流處非常小或呈現多發微小開口（plexiform），在軸切面上難以辨識。必須使用 MIP (Maximum Intensity Projection) 或 Volume Rendering (VR) 重組，仔細尋找對比劑是否異常提早進入右心室或肺動脈。

03Top common diagnoses

Anomalous origin of RCA from left coronary sinus (ARCA)：最常見的異常起源之一，常伴隨 interarterial course。風險較 ALCA 低，但仍需評估高風險解剖特徵。
Anomalous origin of LCx from right coronary sinus / RCA：極為常見（發生率約 0.3-0.8%）。其走向幾乎總是 retroaortic（繞過主動脈後方），這是一個 benign course，通常無臨床症狀，僅在進行瓣膜手術時需特別注意避免損傷。
Myocardial bridging of the LAD：在 CCTA 上極為常見（可達 20-30% 的發生率），絕大多數為表淺型且無症狀。
Coronary to Pulmonary Artery Fistula (CPAF)：最常見的冠狀動脈廔管類型，通常起源於 LAD 或 RCA，引流至肺動脈主幹。若 shunt 流量小，常為偶發發現。
High take-off coronary artery：冠狀動脈開口高於 sinotubular junction (STJ) 1 公分以上。本身良性，但會增加心導管插管的困難度，或在主動脈切開手術時面臨被意外切斷的風險。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

Anomalous Left Coronary Artery (ALCA) from right sinus with interarterial course

極高風險的 SCD 原因。若合併 intramural segment、slit-like ostium，是心臟外科手術（Unroofing）的絕對適應症，不可在報告中輕描淡寫。

ALCAPA in infants / young adults

在嬰兒期表現為不明原因的心衰竭與缺血性心肌病變；在成人則表現為極度擴張的 RCA 與異常血流方向。漏診將導致不可逆的心肌壞死。

Large Coronary Artery Fistula with significant steal phenomenon

若廔管極大，會導致嚴重的心臟衰竭與缺血，需緊急評估介入栓塞或外科結紮。

Coronary artery aneurysm/ectasia secondary to Kawasaki disease

雖然不是先天異常，但在年輕患者看到冠狀動脈呈巨大瘤樣擴張（特別是伴隨血栓或鈣化），必須立刻聯想到川崎氏症後遺症，因其有極高的破裂與急性血栓阻塞風險。

05高頻 mimics 與 discriminators

Interarterial course vs Septal (Subpulmonic) course

易混原因: 當 LCA 起源於右側 sinus 時，這兩種 course 在 CCTA 的某幾個高位軸切面上，看起來都像是走在主動脈與肺動脈之間的區域，初學者極容易將良性的 septal course 誤報為致命的 interarterial course。

Discriminator: 使用 Sagittal 或 Coronal MPR 切面是關鍵。Septal course 會呈現明顯的向下深潛（deep dive），進入 RVOT 下方的心肌內（Hammock sign），周圍包圍著心肌；而 Interarterial course 則始終保持在較高的水平位置，走在主動脈與肺動脈之間的心外膜脂肪墊（fat pad）中。

Trap ⚠: 僅依賴 Axial images 進行判讀。在軸切面上，RVOT 的下緣和室間膈上緣的交界處容易產生視覺錯覺，必須利用 3D 空間概念與多切面重組來確認血管周圍的組織是脂肪還是心肌。

Coronary artery fistula vs Collateral circulation (e.g., in CTO)

易混原因: 兩者在影像上都表現為擴張、扭曲的異常血管叢。當病人有慢性完全阻塞（Chronic Total Occlusion, CTO）時，會發展出豐富的側支循環；而廔管本身也是一團扭曲的血管。

Discriminator: 追蹤血管的 Termination（終點）。Fistula 的終點會異常引流進入心腔（如 RV、RA）或大血管（如 PA），並造成該處對比劑提早顯影；而 Collaterals 的終點則是繞過阻塞段，重新接回原有的遠端冠狀動脈管腔（如從 RCA 跨越心尖接到 LAD 遠端）。此外，CTO 必定伴隨某條主要冠狀動脈的嚴重狹窄或中斷。

Trap ⚠: 在看到一團扭曲血管時，沒有耐心將其完整 trace 到最後。若將 Fistula 誤認為 CTO 的側支循環，會完全搞錯病理機轉與治療方向。

Myocardial bridging vs Fixed atherosclerotic stenosis

易混原因: 在非心電圖同步或僅有舒張期影像的 CT 上，bridging 段的血管可能因為先前的收縮期擠壓尚未完全恢復，而呈現管徑狹窄，看起來就像是動脈粥狀硬化造成的固定斑塊狹窄。

Discriminator: 對比 Systole 與 Diastole phases。Myocardial bridging 造成的狹窄是動態的（dynamic），在收縮期明顯變窄（milking effect），在舒張期管徑會恢復正常或接近正常，且管壁通常是平滑的，沒有鈣化或軟斑塊；Atherosclerotic stenosis 則是固定的，無論收縮或舒張期狹窄程度都一樣，且常可見管壁上的斑塊特徵。

Trap ⚠: 忽略了 bridging 血管近端（proximal to the bridge）極易好發真實的動脈硬化斑塊。不要因為看到了 bridging，就將其近端的所有狹窄都歸咎於生理性壓迫，必須仔細檢查管壁是否有低密度斑塊。

06Next step / protocol / appropriateness

所有在 CCTA 上發現冠狀動脈異常的案例，應按以下邏輯進行處置與報告：

第一步：定義 Origin 與 Course。明確指出起源於哪個 sinus，並分類其 course（Interarterial, Retroaortic, Prepulmonic, Septal）。
第二步：尋找高風險特徵（若為 Interarterial course）。必須在報告中明確量測並描述：(1) Take-off angle 是否為銳角；(2) Ostium 形狀（正常圓形 vs 狹縫狀）；(3) 是否有明確的 Intramural segment 及其長度；(4) 血管最狹窄處的管徑與正常管徑的比例。
第三步：功能性評估（Functional workup）。對於有 interarterial course 但無症狀的成人，或有 deep myocardial bridging 的患者，下一步應安排 Stress testing（如 Stress Echocardiography, Myocardial Perfusion SPECT, 或 Stress CMR），以客觀證據確認該異常是否真正導致了誘發性心肌缺血。
第四步：Fistula 的血流動力學評估。若發現 fistula，需建議 Echocardiography 或 CMR 來量化 Qp/Qs ratio（評估 shunt 的嚴重程度），並評估右心室是否有擴大（RV volume overload）。

Reporting anchors 5 條

Anomalous origin of the left main coronary artery from the right coronary sinus with an interarterial course between the aorta and pulmonary artery.
High-risk features are present, including a slit-like ostium, an acute take-off angle (< 30 degrees), and an intramural aortic segment measuring approximately X mm in length.
Anomalous origin of the left circumflex artery from the right coronary sinus with a retroaortic course. This is a benign variant without evidence of dynamic compression.
Deep myocardial bridging of the mid-LAD, measuring X mm in length and Y mm in depth, with significant systolic compression (milking effect) resulting in > 50% dynamic luminal narrowing.
A large, tortuous coronary artery fistula originating from the proximal RCA and terminating in the right ventricle, with associated aneurysmal dilatation of the proximal RCA.

07Pitfalls / normal variants

將 Ramus intermedius 誤認為異常血管：Ramus intermedius 是正常的解剖變異（發生率約 15%），它直接起源於 LM 的分叉處，走在 LAD 與 LCx 之間。這不是異常起源，不應報為病理狀態。
漏看 Intramural segment：這是 CCTA 判讀中最致命的失誤。只看 Axial cut 會以為血管只是貼在主動脈外面。必須使用 MPR 沿著血管開口切出切面，確認血管壁是否與主動脈壁融合。
過度報告表淺的 Myocardial bridging：LAD 表淺地走在心肌凹槽中（僅被極薄的心肌或心包膜覆蓋）是非常常見的，若無明顯的 systole compression，不應在報告中過度強調，以免引發臨床醫師與病人的恐慌。
忽視 Fistula 造成的遠端缺血：只描述了廔管的解剖位置，卻沒有提醒臨床醫師注意「竊血效應（steal phenomenon）」。廔管遠端的正常心肌可能因為血流被 shunt 走而處於慢性缺血狀態。
將 High take-off 誤認為正常：雖然 high take-off 本身不造成缺血，但若病人未來需要進行主動脈瓣置換術（AVR）或冠狀動脈繞道手術（CABG），外科醫師若不知情，極可能在切開主動脈時直接切斷該冠狀動脈。必須在報告中明確標示開口距離 STJ 的高度。
在 ALCAPA 中被 Contrast 誤導：成人 ALCAPA 的 LCA 內充滿了從 RCA 側支循環來的對比劑，看起來 density 很高。若不仔細追蹤 LM 的根部確實連在 PA 上，極容易誤以為 LCA 是正常起源於主動脈。

One-page recall prompts

闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。

在評估冠狀動脈異常時，哪三種解剖特徵（High-risk features）會讓 Interarterial course 的猝死風險大幅升高？
如何在 CCTA 的多切面重組（MPR）上，明確區分高風險的 Interarterial course 與相對良性的 Septal (Subpulmonic) course？
ALCAPA 病患在新生兒期肺血管阻力下降後，會發生什麼獨特的血流動力學變化（Coronary steal phenomenon）？
Myocardial bridging 造成的心肌缺血機轉是什麼？在 CCTA 上必須對比哪兩個 phase 才能確診？
Coronary artery fistula 最常引流至哪個心腔系統？這會導致什麼樣的血流動力學後果（Shunt direction & Volume overload）？

References 5 篇

Pérez-Pomares JM, et al. (2016). Clinical guidelines for the management of coronary artery anomalies. Journal of the American College of Cardiology (JACC). (Comprehensive review of CAAs and risk stratification).
Kim SY, et al. (2006). Coronary artery anomalies: classification and ECG-gated multi-detector row CT findings with angiographic correlation. Radiographics. (Excellent pictorial essay on CT findings of CAAs).
Zenooz NA, et al. (2009). Coronary artery fistulas: CT findings. Radiographics. (Detailed review of CAF anatomy, drainage sites, and CT evaluation).
Shriki JE, et al. (2012). Identifying, characterizing, and classifying congenital anomalies of the coronary arteries. Radiographics. (Focus on malignant vs benign courses and high-risk features).
ACR Appropriateness Criteria: Suspected Congenital Heart Disease in the Adult. (2020). American College of Radiology. (Guidelines for using CCTA and CMR in adult congenital anomalies).