Cervical artery dissection

00Overview

這題的核心不是單純認出「血管變窄」，而是要在急性頭頸痛、Horner syndrome、TIA、年輕型 stroke、甚至輕微外傷後神經缺損的情境下，迅速回答三件事：第一，這是不是 dissection；第二，有沒有已經造成 downstream embolic infarct 或 tandem occlusion；第三，接下來要不要立刻升級到 thrombectomy planning、MRI vessel wall imaging、或短期追蹤。

臨床上最容易翻車的地方，不是完全沒看到 lesion，而是把它誤判成 atherosclerotic stenosis、distal ICA pseudo-occlusion、vertebral hypoplasia、fibromuscular dysplasia，或把單純 luminal narrowing 當成唯一判讀重點。真正值錢的線索常是 location + vessel contour + outer caliber + downstream ischemic pattern。影像任務不是只寫「possible narrowing」，而是要把 dissection 會改變急性處置的部分講清楚。

01Critical concepts

• Cervical artery dissection 常見於 internal carotid artery 與 vertebral artery；是年輕與中壯年 ischemic stroke 的重要原因。
• 最典型影像不是只有 stenosis，而是 flame-shaped tapering, crescentic mural hematoma, eccentric true lumen, pseudoaneurysm，以及外徑擴大的受累血管。
• ICA dissection 常發生在 carotid bulb 以上的活動段；bulb involvement 反而比較像 atherosclerosis。
• Vertebral artery dissection 常見於 V2–V3，特別容易被 tortuosity、bone artifact、先天性小口徑 vertebral artery 混淆。
• 症狀常來自 artery-to-artery embolism，不是純粹低灌流，所以要主動找 distal embolic infarct 或 tandem intracranial occlusion。
• CTA 通常是急診第一線；MRI/MRA 加 fat-suppressed T1 或 high-resolution vessel wall imaging 對 mural hematoma confirmation 很有幫助。
• Pseudo-occlusion 與 true dissection occlusion 很容易互相冒充，尤其在急性 LVO planning 時。
• 報告不應只寫「stenosis/occlusion」，而要交代 受累血管段、是否支持 mural hematoma、是否有 pseudoaneurysm、是否有 intracranial extension 或 tandem occlusion。

01正常 anatomy / 常用 modality

• Carotid system：common carotid bifurcation、carotid bulb、cervical ICA、petrous / cavernous / supraclinoid ICA。ICA 正常情況下在 bulb 以上口徑平順，不應突然出現長段偏心性狹窄與外徑擴大。
• Vertebral artery segments：V1 origin、V2 foraminal、V3 atlantic / extradural、V4 intradural。V3 因彎曲與骨性結構複雜，是判讀陷阱區。
• Adjacent structures：jugular vein、styloid process、carotid space、foramina transversaria。這些會影響 CTA axial image 上的辨識與 artifact 判讀。
• NCCT head：先排 intracranial hemorrhage，並找 acute infarct signs，特別是 anterior circulation 或 posterior circulation embolic infarct。
• CTA head/neck：急診主力；看 long tapering stenosis、occlusion、pseudoaneurysm、double lumen、tandem lesion、collateral 與 intracranial clot。
• MRI brain + MRA neck：看 acute infarct、wall hematoma、intramural methemoglobin；DWI/ADC 幫忙確認下游 ischemia。
• Fat-suppressed T1 / vessel wall MRI：對 mural hematoma 最直接，但超早期可能仍不明顯，不能把陰性結果當免死金牌。
• DSA：不是所有病人第一線都要做；主要在 noninvasive imaging 不確定、計畫 intervention、或需要更精細動態資訊時。

02常見 pattern 分類

Flame-shaped tapering stenosis / occlusion

• Definition：CTA 或 MRA 顯示血管自正常口徑逐漸變成細長、尖尾狀狹窄或閉塞，常見於 cervical ICA bulb 以上，或 vertebral artery 某一段長節段 narrowing。
• Why it matters：這是急診最常先被注意到的 dissection pattern，因為它直接影響是否將病人歸入 carotid pathology、是否需要 thrombectomy route planning。
• What it points toward：支持 mural hematoma 由血管壁向內壓迫 true lumen；若合併 distal embolus，強烈指向 symptomatic dissection。
• Common trap：把 distal ICA pseudo-occlusion 的 slow-flow 「waterpaint appearance」看成 dissection，或把高位 long stenosis 直接套成 vasculitis / FMD。

Crescentic mural hematoma with enlarged outer caliber

• Definition：橫切面可見偏心性狹窄真腔，外側被 crescentic mural thickening 包圍，且整條受累血管外徑比對側或鄰近段更大。
• Why it matters：這個 pattern 比單純 luminal narrowing 更特異，因為 dissection 的本質是 wall hematoma，不只是管腔變細。
• What it points toward：支持 carotid 或 vertebral artery dissection；若在 MRI fat-sat T1 呈高訊號，更進一步支持 subacute mural hematoma。
• Common trap：忽略外徑擴大，只注意 lumen 變細，結果把 lesion 報成 atherosclerotic stenosis；另一個陷阱是把 surrounding vein 或 artifact 當 mural hematoma。

Intimal flap / double lumen / short-segment dissecting pseudoaneurysm

• Definition：少數病例可直接看見 intimal flap、雙腔，或局部袋狀 / 紡錘狀 outward bulge，代表 dissection 已造成 pseudoaneurysm。
• Why it matters：一旦有 pseudoaneurysm，後續追蹤與介入思考都會改變；這不再只是單純 stenosis。
• What it points toward：活動性或已組織化的 dissection，可能伴 thrombus、局部 turbulent flow、遠端 embolic risk。
• Common trap：把小 pseudoaneurysm 當 carotid web、atherosclerotic ulceration 或 branch origin；在 vertebral artery 也可能被當成 tortuous loop。

Downstream embolic ischemic pattern

• Definition：腦實質 DWI 或 CT 顯示對應血管 territory 的 acute infarct，常為 cortical embolic infarct、multiple punctate emboli，或合併 intracranial large vessel occlusion。
• Why it matters：這解釋病人的症狀，也提示 dissection 已不是 incidental finding，而是 culprit lesion。
• What it points toward：artery-to-artery embolism 最常見；尤其 carotid dissection 常合併 MCA territory infarct，vertebral dissection 常見 PICA、小腦、延腦或 posterior circulation infarct。
• Common trap：只看到 stroke 卻沒回頭找 neck vessel source；或在已有 LVO 時忽略 proximal dissection 對 procedure 的技術影響。

CTA-subtle / MRI-dominant mural hematoma pattern

• Definition：CTA 只見輕微不對稱 narrowing 或幾乎正常，但 MRI vessel wall / fat-sat T1 顯示 mural hematoma，或臨床高度懷疑而首輪 CTA 不典型。
• Why it matters：不是所有 dissection 都會在第一時間端出教科書圖像；這種 pattern 決定你不能因 CTA 不漂亮就提前結案。
• What it points toward：早期或局限型 dissection、部分再通、或以壁內病變為主而非明顯 luminal compromise 的病灶。
• Common trap：把 MRI 陰性或 CTA 輕微不對稱視為排除依據；事實上 very early mural hematoma 在 T1 也可能還不夠亮。

03Top common diagnoses

• Extracranial internal carotid artery dissection：最典型；常見 unilateral neck pain、headache、partial Horner syndrome，影像重點是 bulb sparing 的長段 tapering 與外徑擴大。
• Vertebral artery dissection：後循環症狀、occipital pain、dizziness、ataxia 要提高警覺；V3 特別容易被忽略。
• Blunt cerebrovascular injury-related dissection：外傷後 cervical vessel injury，和自發性 dissection 影像可重疊，但 workflow 更偏 trauma CTA screening 與 grading。
• Healing or chronic dissection with residual pseudoaneurysm：急性期過後可能剩下 irregular lumen 或 pseudoaneurysm，重點是不要誤判成新鮮 active lesion。
• Multivessel dissection：雖較少見，但一旦出現代表不能只看一條；雙側 carotid、carotid + vertebral 都可能同時受累。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

Dissection vs distal ICA pseudo-occlusion

• Why they get confused：兩者都可能在 proximal ICA 呈現細長或逐漸變淡的顯影，尤其 acute tandem occlusion 時最像。
• Most useful discriminators：dissection 常見 outer caliber enlargement、crescentic mural hematoma、bulb sparing、flame-shaped taper；pseudo-occlusion 則是 distal outflow block 造成 slow flow，真正 culprit 常在 carotid terminus 或 MCA。
• Common trap：只看單張 CTA MIP 就下結論，沒有回頭看 axial source image 與 intracranial occlusion。

Dissection vs atherosclerotic near-occlusion

• Why they get confused：兩者都能造成 severe stenosis 或 collapse distal lumen。
• Most useful discriminators：atherosclerosis 多在 carotid bulb、常雙側、常有 calcified plaque；dissection 常在 bulb 上方長段受累，且有 eccentric lumen 與 mural hematoma。
• Common trap：老年患者就自動報 atherosclerosis；其實高齡也會 dissection，不能被年齡牽著鼻子走。

Dissection vs fibromuscular dysplasia

• Why they get confused：FMD 也常見於中年女性，且可有非典型高位 ICA abnormality。
• Most useful discriminators：FMD 典型是 string-of-beads、多發串珠狀狹窄；dissection 則較常單段長節段 tapering、外徑擴大、可合併 pseudoaneurysm 或 mural hematoma。
• Common trap：看到高位 ICA irregularity 就寫 FMD，忽略急性症狀與下游 infarct。

Vertebral artery dissection vs congenital vertebral hypoplasia / flow asymmetry

• Why they get confused：先天小口徑 vertebral artery 很常見，CTA 上一大一小很容易讓人心癢想寫 dissection。
• Most useful discriminators：hypoplasia 通常 全程細小且平順；dissection 則是局部新出現的長段不規則 narrowing、abrupt caliber change、wall thickening 或 pseudoaneurysm。
• Common trap：只比較單一切面，不追整條血管走行，也不看 transverse foramen 大小與對側 dominance。

Dissection vs vasculitis / reversible vasoconstriction pattern

• Why they get confused：都可能表現為長段 narrowing，臨床也可能有 headache 或 stroke。
• Most useful discriminators：dissection 常較 focal or unilateral，且有 mural hematoma、pseudoaneurysm 或外徑擴大；vasculitic / vasoconstrictive disease 常多血管、多節段、以 wall inflammation 或 diffuse beading 為主。
• Common trap：在多症狀複雜病人身上，看到不典型 stenosis 就往系統性疾病跑，忘記先排除最會造成急性 embolic stroke 的 dissection。

06Next step / protocol / appropriateness

• 急性局灶神經缺損、painful Horner syndrome、unexplained unilateral neck pain 合併 neurologic symptoms，首選通常是 NCCT head + CTA head/neck。這一步先完成 hemorrhage triage、LVO assessment、與 neck vessel screening。
• 若 CTA 已高度支持 dissection，下一步重點不是再疊更多檢查，而是回答 有無 tandem occlusion、是否需要 reperfusion therapy、是否有 pseudoaneurysm、是否需要短期 follow-up。
• 若 CTA equivocal，但臨床高度懷疑，或需更直接證明 mural hematoma，可做 MRI brain + MRA neck + fat-suppressed T1 / vessel wall imaging。MRI 特別適合 CTA 不典型、posterior circulation 症狀、或年輕 stroke source unclear 的病人。
• 外傷情境若符合 blunt cerebrovascular injury screening criteria，neck CTA 是實務上最重要的第一線。這題不要被「是不是很典型」綁住，因為 trauma-related lesion 可以很髒。
• DSA 保留給 noninvasive imaging discordant、擬行 stenting / thrombectomy、或需要更精細動態解剖 的情況，不是每個疑似 dissection 都先上 invasive angiography。
• 追蹤影像通常在數月內評估 recanalization、residual stenosis、pseudoaneurysm persistence；真正要回答的是病灶是否穩定，而不是為了漂亮影像打卡。

07Pitfalls / normal variants

• Carotid bulb involvement 比較像 atherosclerosis；bulb spared 的高位長段 narrowing 才更像 dissection。
• 不要只看 lumen，不看 outer diameter。dissection 最值錢的常是外徑擴大與偏心性 true lumen。
• Very early mural hematoma 在 T1 未必已經高訊號；MRI 陰性不一定能完全排除。
• Vertebral artery V3 容易被 tortuosity、bone artifact、motion 搞得像鬼故事；必要時多平面重組。
• 先天 vertebral dominance asymmetry 很常見，平滑小口徑不等於 dissection。
• 有 acute ischemic stroke 時，不可只專心找 intracranial clot；proximal cervical source 可能就是 dissection。
• pseudo-occlusion、near-occlusion、string-of-beads、carotid web 都會穿著 dissection 的衣服出門。
• 追蹤時 residual irregularity 不代表 persistent acute dissection；要結合時間軸與前次影像。