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Aneurysmal subarachnoid hemorrhage

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage（動脈瘤性蜘蛛膜下腔出血，aSAH）是神經放射學最重要的 cannot-miss 診斷之一。

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核心任務

快速確認 aSAH 出血分布並以 CTA/DSA 定位動脈瘤，評估 rebleeding、hydrocephalus、vasospasm 風險，嚴防 CT 陰性誤放行

判讀心法

NECT 確認出血（CT 陰性 → LP xanthochromia 或 FLAIR）→ CTA 定位動脈瘤（陰性 → DSA）→ Hunt-Hess / Modified Fisher 分級 → 排除 rebleeding、hydrocephalus → 21 天 Nimodipine 預防 vasospasm

三大易踩雷

CT 陰性即放行，漏診 sentinel bleed（最高訴訟風險）

Pseudo-SAH（廣泛 cytotoxic edema）誤判為真性 SAH

FLAIR 假陽性（高濃度 O₂、propofol）誤判為 SAH

Convexity SAH 未做 MRV 漏診 cortical vein thrombosis

00Overview

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage（動脈瘤性蜘蛛膜下腔出血，aSAH）是神經放射學最重要的 cannot-miss 診斷之一。其核心任務是：影像端快速確認出血 → 尋找動脈瘤 → 評估併發症風險。

臨床上，aSAH 以「霹靂性頭痛（thunderclap headache）」為典型表現，但高達 12–30% 的病人早期 CT 為陰性，此為最容易出錯的環節。放射科醫師在值班時必須能：

識別非典型或早期出血的 CT 表現（稀薄、等密度血液）
不依賴 CT 否定診斷，而是配合 LP（腰椎穿刺）與 CTA
正確解讀 CT angiography（CTA） 上的動脈瘤形態，判斷破裂風險
辨認急性併發症：腦積水（hydrocephalus）、血管痙攣（vasospasm）、再出血（rebleeding）

最常見的錯誤是：認為 CT 陰性即可排除 SAH，以及將腦池內正常 CSF 或容積平均效應誤判為血液（false positive），或反過來將淡薄血液誤認為 CSF（false negative）。

01Critical concepts

「霹靂性頭痛」需要完整排除流程，CT 陰性不等於無 SAH；LP 黃變（xanthochromia）或 CTA 是必要補充
aSAH 的出血源自動脈瘤破裂，最常見位置：anterior communicating artery（AcomA）> posterior communicating artery（PcomA）> middle cerebral artery（MCA）分叉
出血分布「告訴你」動脈瘤的位置：基底池（basal cisterns）血液分布的不對稱性常指向動脈瘤側
Hunt-Hess grade 與神經臨床狀態相關，Fisher grade（modified） 評估影像嚴重程度並預測 vasospasm 風險（grade 3 最高風險）
Vasospasm 高峰在出血後 4–14 天，是造成 delayed ischemic neurological deficit（DIND）的主要原因
CTA 敏感度對 ≥ 5 mm 動脈瘤接近 98%，但 < 3 mm 的小動脈瘤 miss rate 高；DSA（digital subtraction angiography） 仍是 gold standard
再出血（rebleeding）風險在最初 24 小時最高（約 4–15%），此後每天約 1–2%；因此必須快速 secure aneurysm
==首次 CT 陰性 + 強烈臨床懷疑 = 必須腰椎穿刺或 CT/MRI 進一步確認，不可單靠 CT 放行==

01正常 anatomy / 常用 modality

常用 modality

| Modality | 角色 | 重點 | |---|---|---| | NECT（Non-contrast CT） | 第一線，快速，急診首選 | 對急性 SAH 敏感度高，出血後 6 h 內約 98%；>24 h 下降 | | CT angiography（CTA） | 一旦確認 SAH，立即進行 | 動脈瘤定位、形態評估；敏感度對 >5 mm 者 >95–98% | | **MRI（FLAIR, T2*）** | 輔助；CT 陰性但高度懷疑時 | FLAIR 可偵測蛛膜下腔異常訊號；T2* / SWI 對慢性或微量出血敏感 | | DSA | Gold standard | 動態血流形態判斷；CTA 陰性的動脈瘤確認；治療計畫 | | Transcranial Doppler（TCD） | 非影像，bedside | 追蹤 vasospasm；MFV >120 cm/s 為 spasm 閾值 | | CT perfusion（CTP） | Vasospasm 期間使用 | 評估 delayed ischemia 分布 |

02常見 pattern 分類

Pattern 1：Classic basal cistern SAH（典型蜘蛛膜下腔出血型）

Definition: NECT 上可見高密度（hyperdense）血液填充基底池，沿 Sylvian fissure 延伸，呈「星形（stellate）」外觀；血液不限於某一腦室。
Why it matters: 此型為 aSAH 最具代表性的樣貌，CT 敏感度在症狀發作 6 小時內接近 98%；迅速確認可啟動 aneurysm workup。
Points toward: 基底池、Sylvian fissure 血液分布提示前循環動脈瘤（AcomA、PcomA、MCA）；interpeduncular cistern 突出者考慮 basilar tip aneurysm。

Pattern 2：Perimesencephalic SAH（中腦周圍型 SAH）

Definition: NECT 上血液限於中腦前方（pre-mesencephalic）及基底池前方，不蔓延至 Sylvian fissure 或 interhemispheric fissure，無腦實質血腫。
Why it matters: 此亞型顯著彌漫型 aSAH 預後更好，再出血與 vasospasm 機率低；需與 aSAH 鑑別，但兩者 CTA 檢查均不可省略。
Points toward: 約 60% 為「non-aneurysmal perimesencephalic SAH」（靜脈源性或 perforator 出血），另 10–15% 仍有動脈瘤（常為 basilar artery 相關）。
Trap ⚠: 不可因「perimesencephalic 型」就跳過 DSA；若 CTA 陰性，標準流程應 6 週後重複 DSA 排除隱藏動脈瘤。

Pattern 3：Convexity SAH（大腦凸面型 SAH）

Definition: 出血局限於大腦凸面 1–3 個 sulci，而非基底池；呈局部高密度，分布不對稱。
Why it matters: 病因多元，與動脈瘤破裂關係較弱，需拓寬鑑別診斷。
Points toward: 腦靜脈竇栓塞（cortical vein thrombosis）、可逆性腦血管收縮症候群（RCVS）、腦靜脈炎、amyloid angiopathy、PRES（posterior reversible encephalopathy syndrome）。
Trap ⚠: 勿直接假設 convexity SAH 是動脈瘤破裂；應加做 MRV / CT venogram 排除靜脈竇栓塞，並詢問是否使用血管收縮藥物（RCVS）。

Pattern 4：Sentinel bleed / 警戒出血型

Definition: 早期或「小量」出血，僅在 1–2 個 sulci 或 basal cisterns 一角見到淡薄高密度，其他腦池尚清晰。
Why it matters: 此型是「再出血前的警訊」，病人常以輕微頭痛就醫後自行緩解，若 CT 陰性但臨床高度懷疑，LP + CTA 是強制步驟。
Points toward: 未破裂動脈瘤（unruptured aneurysm）的 minor hemorrhage，代表高再出血風險，需緊急 CTA 與神經外科/介入科會診。
Trap ⚠: 此型最容易被放行 → 是 aSAH 訴訟的最高風險情境；記得在報告中明確指出「不排除 SAH，建議 LP 及 CTA」。

03Top common diagnoses

依盛行率由高至低排列，以下為 aSAH 確診後最常見的發現與合併症：

Saccular（berry）aneurysm 破裂：佔 aSAH ≥ 85%，多位於 Willis circle 分叉處或分支起源
Hydrocephalus（腦水腫/腦積水）：急性（communicating）型，由血液阻塞 CSF 吸收路徑所致；發生於約 20%，是早期意識惡化的主因之一
Intracerebral hematoma（ICH）：尤其 MCA 或 AcomA 動脈瘤破裂時可伴隨 sylvian 或 frontal parenchymal hemorrhage
Intraventricular hemorrhage（IVH）：血液逆流入腦室，是 clinical grade 惡化及 hydrocephalus 加重的重要因素
Vasospasm + delayed ischemic neurological deficit（DIND）：出血後 4–14 天；約 70% 有影像學 spasm，30% 有症狀，10–15% 進展為梗塞

04Cannot-miss diagnosis / emergency

再出血（Rebleeding）

最初 24 小時再出血率 4–15%（未 secure 動脈瘤），死亡率 >50%。

影像上表現：原始出血量急遽增加 + 腦室擴大 + 腦疝（herniation）徵象
必須在確診後儘快安排血管內治療（coiling）或外科夾閉（clipping）

急性阻塞性腦積水（Acute obstructive hydrocephalus）

血液進入第四腦室出口（Magendie / Luschka 孔）→ 阻塞 → 急性腦積水 → 顱內壓升高（ICP）
影像：雙側側腦室及第三腦室對稱性擴大；temporal horn 擴大為早期徵象
處置：緊急 EVD（external ventricular drainage）置入

腦疝（Cerebral herniation）

aSAH + 大量腦實質血腫 → uncal herniation / tonsillar herniation
CT 上：中線偏移、ipsilateral PCA 梗塞（ambient cistern 受壓）、腦幹 Duret hemorrhage

CT 陰性 SAH（False-negative CT）

出血 12 小時後敏感度開始下降（出血 72 小時後僅約 60–80%）
LP 發現 xanthochromia（黃變）或 spectrophotometry 陽性 → 確診 SAH
CT 陰性不可排除 aSAH，尤其症狀發作 > 6 小時者

05高頻 mimics 與 discriminators

aSAH vs Traumatic SAH（外傷性 SAH）

易混原因: 兩者均為 NECT 上的高密度蛛膜下腔訊號；外傷後病人常昏迷，臨床史蒐集困難

Trap ⚠: 輕微外傷後的 thunderclap headache → 可能是動脈瘤先破裂導致病人跌倒（aneurysm first, fall second）；必須安排 CTA

aSAH vs Pseudo-SAH（假性 SAH）

易混原因: 嚴重腦水腫（cytotoxic edema）使腦實質密度降低，相對而言蛛膜下腔結構密度顯得偏高，模擬血液外觀

Trap ⚠: 在嚴重腦水腫病人中過度診斷 SAH → 不必要的 CTA 及臨床資源浪費

aSAH vs Meningitis（腦膜炎）

易混原因: 腦膜炎也可使腦膜強化（leptomeningeal enhancement on CECT/MRI），FLAIR 上蛛膜下腔訊號升高，並有頭痛、頸部僵硬（nuchal rigidity）

Trap ⚠: FLAIR 上蛛膜下腔高訊號≠ SAH（可因吸氧、propofol、高蛋白質 CSF 造成假陽性）

aSAH vs Convexity SAH（非動脈瘤源性）

易混原因: Convexity SAH 也在 NECT 上表現為高密度，但分布局限於凸面 sulci

Trap ⚠: Convexity SAH 不做 MRV 而漏診靜脈竇栓塞

06Next step / protocol / appropriateness

急性期處置流程

Step 1 — 確認出血

急診：NECT（first line）
CT 陰性但臨床強烈懷疑（thunderclap headache）→ LP（症狀 > 2 小時後）或 FLAIR MRI Step 2 — 動脈瘤定位
所有確診 SAH → 立即 CTA
CTA 陰性 → DSA（如臨床仍高度懷疑）
對 perimesencephalic SAH：CTA 陰性 → 6 週後重複 DSA Step 3 — 嚴重度分級
Hunt-Hess grade（I-V）：神經臨床分級，影響手術時機
Modified Fisher grade（0–4）：影像血量 + IVH，預測 vasospasm 風險
WFNS grade（World Federation of Neurological Surgeons）：GCS 為基礎 Step 4 — 血管內治療 vs 外科治療
多數動脈瘤：coiling（endovascular） 優先（ISAT trial：coiling 在適合案例中優於 clipping，再出血率相似但 disability 率降低）
廣頸（wide-neck）、複雜形態、合併大腦實質血腫需緊急手術清除者 → clipping
時機：越快越好，多數中心以 24–48 小時內為目標 Step 5 — 預防 vasospasm
Nimodipine（口服 calcium channel blocker）：所有 aSAH 病人，持續 21 天，降低 DIND 風險
監測：TCD 每日追蹤 + 神經理學評估
影像確認 vasospasm：CTA 或 catheter angiography → 必要時 intra-arterial verapamil / balloon angioplasty

Reporting anchors 5 條

描述出血分布：哪些 cisterns / sulci 受累、最厚血塊位置（幫助定位動脈瘤）
注意 IVH 存在（哪個腦室、是否有 cast）
腦室大小：temporal horn > 2 mm 即提示早期 hydrocephalus
若有 CTA：報告動脈瘤 位置（哪條血管的哪一段）、最大徑（mm）、頸部寬度（neck width）、dome-to-neck ratio、是否有 bleb（子瘤）
是否有腦實質血腫、中線偏移、腦疝徵象

07Pitfalls / normal variants

CT 陰性不代表無 SAH：症狀發作後 ≥ 6–12 小時的 CT 敏感度顯著下降；要在報告中明確說明「建議補充 LP 及 CTA」
Sulci 內正常血管誤判為 SAH：大腦凸面皮質靜脈在 NECT 上可稍高密度，常在 vertex 及 Sylvian fissure 被誤判 → 以 HU 量測為輔佐（真正血液 HU > 50–60）
Dilated Virchow-Robin spaces（VRS）：深部灰白質交界的高訊號 CSF 間隙，FLAIR 上 VRS 可呈輕微高訊號 → 勿誤判為 SAH
FLAIR 假陽性：高濃度氧氣（100% FiO₂）、propofol、gadolinium 腦膜染色、高蛋白質 CSF → 蛛膜下腔出現 FLAIR 高訊號；放射科醫師需結合臨床情境判讀
血管痙攣期（4–14 天）的影像陷阱：CTA 評估 vasospasm 敏感度對中等痙攣（moderate spasm）不如 catheter angiography；負責任的報告應說明 CTA 的侷限性
Sentinel bleed 被放行：輕微、非典型頭痛 + CT 淡薄出血 → 最高風險的放行情境；臨床須 LP 或 CTA 確認
巨大動脈瘤（giant aneurysm > 25 mm）：瘤腔內常有血栓，CTA 可能低估真正大小；壁鈣化可誤認為正常血管鈣化
Fusiform aneurysm vs saccular aneurysm：Fusiform（梭形）動脈瘤為血管壁瀰漫性擴張，不適合 coiling；需與 saccular 動脈瘤在 CTA / DSA 上明確鑑別
多發性動脈瘤（multiple aneurysms）：約 20–30% 病人有 ≥ 2 個動脈瘤；破裂的定位依賴出血分布的不對稱性及動脈瘤形態（有 bleb 者通常為破裂者）

One-page recall prompts

闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。

thunderclap headache + NECT 陰性，下一步應該怎麼做？（LP > 2 小時後 / FLAIR MRI / CTA）
列出 aSAH 出血分布與動脈瘤位置的對應關係（interhemispheric ↔ AcomA；Sylvian ↔ MCA；interpeduncular ↔ basilar tip；perimesencephalic → 非動脈瘤性可能）
Modified Fisher grade 如何預測 vasospasm 風險？哪個 grade 風險最高？（Grade 3：thick cisternal blood + no IVH；Grade 4：any thickness + IVH → 兩者最高）
CT 上哪些特徵幫助辨別 pseudo-SAH 與真正 aSAH？（HU 量測；腦實質廣泛低密度；臨床背景）
Perimesencephalic SAH CTA 陰性後，下一步標準流程是什麼？（DSA；若陰性，6 週後重複 DSA）
Convexity SAH 應優先排除哪些非動脈瘤原因？（cortical vein thrombosis → MRV；RCVS；amyloid angiopathy）
Vasospasm 的影像確認方式與治療手段為何？（CTA / catheter angiography；intra-arterial verapamil / balloon angioplasty）

References 0 篇