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Acute coronary plaque / severe coronary stenosis on CTA

在急診室（ER）面對急性胸痛患者時，Coronary Computed Tomography Angiography (CCTA) 已經成為 rule out 急性冠心症（Acute Coronary Syndrome, ACS）與分流的重要利器。

#bread-and-butter#cannot-miss#high-frequency-mimic#priority-high

核心任務

急診 CCTA 判讀：精確分級狹窄程度（CAD-RADS）、辨認 high-risk vulnerable plaque 特徵並排除假影，決定胸痛患者出院、藥物治療或緊急導管的分流

判讀心法

優化影像品質（HR < 60 + NTG）→ 排除 motion / blooming artifact → CAD-RADS 精確分級 → 主動尋找 HRP 特徵（LAP / PR / NRS）→ 依分級決定 FFR-CT / ICA / 保守治療

三大易踩雷

Calcium blooming 誤判 total occlusion，忘看 distal run-off

單一 systole phase 的 motion artifact 誤報為 soft plaque CAD-RADS 3-4

SCAD 誤認 atherosclerotic plaque 後送 PCI 導致剝離擴大

Myocardial bridging 僅看 systole phase 誤報 severe stenosis

00Overview

在急診室（ER）面對急性胸痛患者時，Coronary Computed Tomography Angiography (CCTA) 已經成為 rule out 急性冠心症（Acute Coronary Syndrome, ACS）與分流的重要利器。這個主題的核心不只是辨認「血管有沒有塞住」，而是要快速且精準地回答：狹窄的程度是否達到 hemodynamically significant（>50% 或 >70%）、斑塊的性質是否屬於高風險（high-risk vulnerable plaque）、症狀是否源自於急性的 plaque rupture 與 thrombus formation、還是其實是 motion artifact 與 calcium blooming 造成的偽影。

過去的觀念常將重點單純放在狹窄百分比（degree of stenosis），但現代影像學強調「斑塊形態學（plaque morphology）」的重要性。即使是 non-obstructive（<50% 狹窄）的 soft plaque，只要具備高風險特徵（如 low-attenuation plaque, positive remodeling），其引發未來急性心肌梗塞的機率甚至高於穩定的重度鈣化狹窄。因此，學習這個主題的目標在於建立系統性的判讀邏輯：優化影像品質以排除假影、精確分級狹窄程度（CAD-RADS）、主動尋找高風險斑塊特徵，並在遇到 indeterminate 鈣化時知道如何結合臨床或 FFR-CT 進行下一步決策。這是一套決定病患該直接出院、進入導管室（Cath Lab），還是接受積極內科藥物治療的生死分流系統。

01Critical concepts

CCTA 的最大價值在於其極高的 Negative Predictive Value (NPV)：對於低至中度風險的胸痛患者，若 CCTA 顯示正常或僅有極輕微斑塊，可以安全且迅速地讓患者出院，這也是急診最常依賴的功能。
高風險斑塊（High-risk plaque, HRP）的四大特徵必須牢記：包含 Low-attenuation plaque (LAP, 密度 <30 HU)、Positive remodeling (PR, remodeling index >1.1)、Spotty calcification (微小鈣化, <3 mm)，以及最具特異性的 Napkin-ring sign (NRS)。只要出現其中兩項以上，該斑塊破裂的風險呈指數級上升。
CAD-RADS 分級系統是報告的標準語言：Grade 0 (完全正常), 1 (1-24% minimal stenosis), 2 (25-49% mild stenosis), 3 (50-69% moderate stenosis), 4 (70-99% severe stenosis 或 Left Main >50%), 5 (100% total occlusion)。若有高風險斑塊，必須加上後綴「V」（例如 CAD-RADS 2V）。
鈣化是 CCTA 的致命傷（Calcium Blooming Artifact）：高密度的鈣化斑塊會在視覺上放大（bloom），導致嚴重高估狹窄程度。因此 CCTA 的 Positive Predictive Value (PPV) 較低。當遇到重度鈣化時，不要輕易下「100% 阻塞」的結論，通常需要加上 FFR-CT 或直接建議 invasive coronary angiography (ICA)。
心跳控制（Heart rate control）與血管擴張（Vasodilation）決定了檢查成敗：HR 必須嚴格控制在 < 60-65 bpm（使用 beta-blockers），並給予舌下 Nitroglycerin (NTG) 以最大化血管口徑。沒有良好的準備，硬做的 CCTA 只是製造 motion artifact 與 non-diagnostic 的廢片。
Fractional Flow Reserve derived from CT (FFR-CT) 正在改變臨床路徑：對於 CAD-RADS 3 或 4 的病灶，傳統上需要做壓力測試或心導管，現在可透過 FFR-CT 計算該狹窄是否造成血流動力學異常（FFR-CT < 0.80 為異常）。
看到急診的 CTA，除了看冠狀動脈，永遠要記得 Triple Rule-Out 的概念：順便掃讀主動脈（Aortic dissection）與肺動脈（Pulmonary embolism），因為臨床症狀常常互相重疊。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

Left Main Coronary Artery (LMCA)：左主冠狀動脈，供應左心室大部份血流。若此處發生 >50% 狹窄，預後極差，視為 surgical / high-risk disease。
Left Anterior Descending (LAD)：左前降支，沿前室間溝下行，供應前壁與心室中膈。常分為 proximal, mid, distal 三段。Proximal LAD 的嚴重狹窄被稱為 "Widow-maker"。分支為 Diagonal branches (D1, D2)。
Left Circumflex (LCx)：左迴旋支，沿左房室溝走向後方，供應側壁。分支為 Obtuse Marginal branches (OM1, OM2)。
Right Coronary Artery (RCA)：右冠狀動脈，沿右房室溝走向下後方，供應右心室與下壁。
Coronary Dominance (冠狀動脈優勢)：取決於 Posterior Descending Artery (PDA) 與 Posterior Left Ventricular (PLV) 分支由誰供應。80-85% 為 Right-dominant (由 RCA 供應)，10% 為 Left-dominant (由 LCx 供應)，5% 為 Co-dominant。

Core modalities & prep

Retrospectively ECG-gated spiral CCTA：在整個心動週期皆擷取數據。優點是可以重建任意 phase (systole or diastole) 以避開 motion artifact，並可評估心室功能（Ejection Fraction）。缺點是輻射劑量較高。
Prospectively ECG-triggered sequential CCTA：僅在預設的特定心動週期（通常是 mid-to-late diastole，如 70-80% R-R interval）發射 X 光。優點是輻射劑量極低（可 < 1-2 mSv）。缺點是若心跳突然不規則（如 VPC, AFib），該影像將毀損且無法用其他 phase 補救。
Patient Preparation：這是影像品質的基石。必須給予 IV Metoprolol 將心跳壓至理想範圍（< 60 bpm 最佳），並在掃描前 2-5 分鐘給予 Sublingual Nitroglycerin (NTG)。NTG 可使冠狀動脈擴張 10-20%，顯著減少 false-positive stenosis。
Reconstruction kernels：評估 soft plaque 時使用 standard/smooth kernel；評估 calcified plaque 時必須切換至 sharp kernel (bone window-like) 以減少 blooming artifact。

02常見 pattern 分類

Low-attenuation plaque (LAP) with positive remodeling

Definition: 影像上可見管壁內有密度極低的軟斑塊（通常 < 30 HU，代表脂質豐富的核心 lipid-rich necrotic core）。同時，血管壁為了代償斑塊體積，會向外擴張（Glagov phenomenon），使得病灶處的血管外徑大於鄰近正常血管外徑的 1.1 倍，此即為 Positive remodeling (PR)。
Why it matters: 這是在急診最需要主動尋找的 pattern。即使這個斑塊只造成 20-30% 的狹窄（非阻塞性），它卻是一顆不定時炸彈。具有這兩項特徵的斑塊，其引發急性冠心症（ACS）的風險是穩定斑塊的數倍以上。
Points toward: 指向 Vulnerable plaque (高風險易脆斑塊)。這會直接改變臨床處置，即使患者目前心電圖與 Troponin 正常，急診醫師也必須將其視為高危險群，常規會建議啟動高強度 Statin 與 Antiplatelet 治療，並安排密切門診追蹤，甚至提早入院觀察。
Trap ⚠: 最常見的誤判是把緊鄰鈣化斑塊旁邊的 Beam-hardening artifact（射束硬化假影） 或 Motion artifact（動態假影） 當作真正的 low-attenuation plaque。真正的 LAP 應該緊貼管壁且在不同 phase 都能穩定看到，而假影常呈現不自然的帶狀低密度且會隨 cardiac phase 改變。

Napkin-ring sign (NRS)

Definition: 這是一個高度特定的形態學表徵。在血管橫切面（cross-section）上，斑塊中心呈現低密度（Low attenuation，代表壞死核心），而其周圍環繞著一圈相對較高密度的薄環（Ring-like higher attenuation，代表纖維帽 fibrous cap 或微小血管新生/出血）。外觀極像餐巾環。
Why it matters: NRS 是 CCTA 上預測 Thin-cap fibroatheroma (TCFA)（最容易破裂的斑塊類型）特異度最高的 sign。它的出現意味著斑塊處於極度不穩定、瀕臨破裂的狀態，是預測未來重大心血管事件（MACE）的極強獨立因子。
Points toward: 強烈指向 Imminent plaque rupture / Acute Unstable Angina。如果在急診胸痛患者身上看到 NRS，即使沒有明顯的嚴重狹窄，也應該高度警告臨床醫師這是 ACS 的極高危險群。
Trap ⚠: 未適當調整 Window width / level 就輕易判定。要看清楚 NRS，必須將 window setting 調整到專門看斑塊的對比度（例如 W: 700-900, L: 100-250），並且一定要在正交的 cross-sectional MPR (Multi-planar reconstruction) 影像上確認，絕對不能只看 curved planar reformat (CPR) 或 3D 渲染圖，否則極容易將 partial volume effect 誤認為 NRS。

Severe focal calcified plaque with blooming artifact

Definition: 局部出現極高密度的粗大鈣化斑塊（通常 > 130 HU，甚至 > 400 HU），這些鈣化的像素在重建時會向外「暈開（bloom）」，導致原本可能還暢通的剩餘管腔被高密度像素遮蔽，視覺上呈現 >70% 甚至完全阻塞的 pattern。
Why it matters: 這是 CCTA 最大的阿基里斯腱。它會導致嚴重的 Overestimation of stenosis。當我們看到一團巨大的白霧塞住血管時，往往無法分辨底下是一絲血流（80% 狹窄）還是完全斷流（100% 阻塞）。
Points toward: 指向 Chronic stable CAD 或是長期的動脈硬化負擔。通常這種斑塊本身雖然堅硬不易破裂，但由於無法評估狹窄程度，往往需要進階的功能性測試（如 FFR-CT, Stress MPI, Stress Echo）或直接做心導管（ICA）來確認 hemodynamics。
Trap ⚠: 直接在報告打上「CAD-RADS 5 (100% Occlusion)」。這是非常危險的 trap。如果鈣化病灶遠端的血管（distal vessel）顯影濃度與近端（proximal vessel）幾乎一樣，代表血流其實有順利通過（並沒有 total occlusion）。此時報告應該寫 「Indeterminate but potentially severe stenosis due to dense calcification blooming (CAD-RADS 4 vs N)」，而不是武斷地宣告完全阻塞。

Acute plaque rupture with intraluminal thrombus (Acute Occlusion pattern)

Definition: 血管內出現邊緣不規則、常呈現分葉狀（lobulated）或半月形（meniscus）的低密度 filling defect，且這個 defect 是位在 contrast-opacified 的管腔之內，往往緊鄰一個破裂的軟斑塊。嚴重時會造成管腔的 sudden cutoff（突然截斷）。
Why it matters: 這代表了 Acute Myocardial Infarction (AMI) 的直接病理過程——斑塊破裂引發血栓形成。這不再是慢性狹窄的問題，而是急診最需要立刻處理的 time-critical emergency。
Points toward: 強烈指向 STEMI 或是 NSTEMI。看到這個 pattern 意味著心肌正在缺血壞死，下一步就是立刻聯絡 Cath Lab 準備 Primary PCI（經皮冠狀動脈介入治療）。
Trap ⚠: 將 Contrast mixing artifact（對比劑混合不均假影） 或 Severe spasm（嚴重血管痙攣） 誤認為急性血栓阻塞。Mixing artifact 常見於右心房/右心室對比劑極濃時的 RCA proximal 段，或是左心室尚未完全充盈的狀態。分辨的關鍵在於血栓通常有固定的形狀、邊界較銳利，且緊接在有斑塊的地方；而 mixing artifact 呈現煙霧狀（smoky），且該處血管壁往往是光滑沒有斑塊的。

Myocardial bridging with dynamic systolic compression

Definition: 冠狀動脈（最常發生在 mid-LAD）有一小段走入心肌層內（tunneled segment），而非走在心臟表面的心外膜脂肪中。在心室收縮期（Systole）時，這段被心肌包圍的血管會被強力擠壓而產生嚴重的狹窄，但在舒張期（Diastole）時又會完全恢復暢通。
Why it matters: 這是一種常見的先天解剖變異（normal variant）。雖然大多數是良性的，但在心跳極快或心肌極度肥厚（如 HOCM）的患者身上，可能引發心絞痛甚至心肌缺血。
Points toward: 通常指向良性的發現。但若患者症狀明顯，可能需要使用 beta-blockers 或 calcium channel blockers 來延長舒張期，極少數情況需要手術解離（unroofing）。
Trap ⚠: 如果你只看收縮期（Systole）的 phase，或是系統自動重建的 phase 剛好落在收縮期，你會看到一個非常可怕的 >80% 狹窄，從而誤報為 severe CAD。這是一個經典的陷阱。解方是：永遠要去檢查舒張期（Diastole, 通常是 70-80% R-R interval）的影像。如果狹窄在舒張期完全消失，那就是 myocardial bridge，而不是 atherosclerotic plaque。

03Top common diagnoses

Chronic stable angina with obstructive CAD：典型的慢性鈣化或混合型斑塊，造成固定狹窄。
Acute Coronary Syndrome (Unstable angina / NSTEMI)：常伴隨 vulnerable plaque features 甚至局部血栓形成。
Non-obstructive CAD with high-risk vulnerable plaque：狹窄 <50% 但具備 LAP、PR 等特徵，是未來 ACS 的高危險群。
Coronary vasospasm (Prinzmetal angina)：影像上無明顯斑塊或僅有輕微斑塊，但臨床表現出嚴重的缺血症狀（CTA 掃描當下若無發作，通常看起來正常）。
Myocardial bridging：LAD 中段走入心肌造成的動態壓迫，多數無症狀。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

Left Main Coronary Artery (LMCA) severe stenosis or occlusion

一旦塞住會導致大面積心肌壞死與猝死，必須立刻通報。

Proximal LAD critical stenosis ("Widow-maker" lesion)

供應大範圍左室前壁，也是極高危險的病灶。

Ruptured plaque with acute intraluminal thrombus

看見管腔內的 filling defect，代表進行中的心肌梗塞。

Spontaneous Coronary Artery Dissection (SCAD)

自發性冠狀動脈剝離，特別好發於年輕無傳統風險的女性，處置上通常以保守治療為主，誤放支架可能使剝離惡化。

Anomalous origin of coronary artery with interarterial course

冠狀動脈異常起源（例如 RCA 從左冠狀竇發出），並穿行於主動脈與肺動脈之間。這在劇烈運動時可能被兩條大血管夾擊造成猝死（Malignant course）。

05高頻 mimics 與 discriminators

Motion artifact vs True non-calcified soft plaque

易混原因: 兩者在影像上都會讓血管腔出現邊緣模糊、密度降低（low-attenuation）的現象，看起來非常像一塊軟斑塊附著在管壁上。這在 RCA mid-segment 特別容易發生，因為該段隨心臟跳動的位移最大。

Discriminator: 1. Cross-phase validation：切換到不同的心動週期（例如從 75% 切換到 40% 或 80% R-R interval）。Motion artifact 通常在某些 phase 會奇蹟似地完全消失，血管變回完美圓形；但 True soft plaque 則是 fixed lesion，無論哪個 phase 都在那裡。 2. Ghosting / Double contour sign：仔細看血管壁，如果周邊的軟組織或心包膜邊緣出現平行的雙重殘影（double contour），那這段模糊 100% 是 motion artifact。 3. Vessel shape：Motion artifact 常讓血管橫切面變成星芒狀或不規則扁平；真斑塊通常讓外徑變大（positive remodeling）但維持相對平滑的外輪廓。

Trap ⚠: 因為單一 phase 的模糊就貿然打上 CAD-RADS 3 甚至 4 的軟斑塊狹窄。這會導致病人白白被推去導管室。如果所有 phase 都充滿 motion artifact 無法看清，你必須誠實地打上 CAD-RADS N (Non-diagnostic)，並建議其他檢查（如 stress echo）。

Calcium blooming artifact vs True severe calcified stenosis

易混原因: 強烈的鈣化會產生 partial volume effect 與 beam-hardening，導致影像上的高密度區遠大於真實的鈣化體積，使得剩餘管腔在視覺上完全被白色的鈣化影「吃掉」，看起來像 >80% 甚至 100% 阻塞。

Discriminator: 1. Window settings & Kernel：立刻切換到 Sharp kernel（常帶有 Edge-enhancing 特性）並拉高 Window width（>1500 HU）。在這種嚴苛設定下，blooming 會被壓抑，如果此時能看到一絲黑色的 contrast 穿過鈣化旁，那就不是 total occlusion。 2. Distal run-off：觀察病灶遠端（distal）血管內的 contrast density。如果病灶前是 350 HU，病灶後也是 350 HU，且沒有看到明顯的側枝循環（collaterals）注入，那代表主動脈的血流毫無阻礙地沖刷過去，這通常只是 mild-to-moderate stenosis 被鈣化放大了，絕對不是 severe/occlusion。

Trap ⚠: 過度依賴 3D VRT（Volume Rendering Technique）或 MIP（Maximum Intensity Projection）影像來評估狹窄百分比。這些 3D 重建最容易誇大鈣化。評估狹窄唯一可靠的方法，是在專門的血管分析軟體中使用正交橫切面（Orthogonal cross-sections）來觀察管腔。

Spontaneous Coronary Artery Dissection (SCAD) vs Atherosclerotic Plaque

易混原因: SCAD 造成的 intramural hematoma（壁內血腫）會把血管內膜向內推擠，在 CTA 上看起來非常像一段長長的、平滑的 non-calcified soft plaque 造成管腔狹窄。

Discriminator: 1. Demographics：SCAD 幾乎都發生在 年輕女性（特別是產後或有 Fibromuscular dysplasia, FMD 的患者），且通常沒有高血壓、糖尿病等傳統冠心病風險。 2. Anatomy distribution：動脈硬化斑塊喜歡長在 proximal segments 且常伴隨鈣化；SCAD 則好發於 mid-to-distal segments，且整條血管常常「極度乾淨」，完全沒有任何鈣化點。 3. Non-contrast phase：如果有做 non-contrast CT (Calcium scoring phase)，SCAD 的壁內血腫可能會呈現高密度（Hyperdense hematoma sign），而一般的 soft plaque 在 non-contrast 下不會發亮。

Trap ⚠: 把 SCAD 誤認為 atherosclerotic severe stenosis，然後建議急診會診心臟科放支架（PCI）。對於 SCAD，如果 hemodynamically stable，保守治療（Conservative management） 才是首選，因為導管的金屬線（guidewire）非常容易進入 false lumen，導致剝離範圍瞬間擴大、完全阻斷血流。正確的影像辨識能拯救病人免於災難性的介入。

06Next step / protocol / appropriateness

在急診判讀 CCTA 後，下一步處置高度依賴 CAD-RADS 系統的分級與臨床情境：

CAD-RADS 0 (0%) 或 CAD-RADS 1 (1-24%)：
- Next step：若臨床排除其他急性問題，可安心讓患者從急診出院。CAD-RADS 0 的 NPV 接近 100%。若為 CAD-RADS 1，建議門診介入預防醫學（如控制血脂）。
CAD-RADS 2 (25-49%)：
- Next step：非阻塞性病灶，通常不需進一步檢查，但若帶有高風險特徵 (CAD-RADS 2V)，則需當作 ACS 高危險群處理，強烈建議啟動 Statin、Antiplatelet 治療，並安排心臟科密切追蹤。
CAD-RADS 3 (50-69%)：
- Next step：屬於 Moderate stenosis，這是臨床決策最困難的灰色地帶。解剖上的 60% 狹窄不一定會造成缺血。此時的黃金標準是進行 功能性測試 (Functional testing)。
- Appropriateness：建議進行 FFR-CT。若無 FFR-CT 軟體，則安排 Stress Echocardiography 或 Myocardial Perfusion Imaging (MPI)。若有明顯缺血證據，才考慮心導管。
CAD-RADS 4 (70-99% 或 LMCA >50%)：
- Next step：Severe stenosis。這種程度的狹窄極有可能造成血流動力學障礙。
- Appropriateness：通常建議直接安排 Invasive Coronary Angiography (ICA) 評估是否需要放置支架 (PCI) 或冠狀動脈繞道手術 (CABG)。
CAD-RADS 5 (100% Total Occlusion)：
- Next step：分為急性或慢性。若患者有急性胸痛且 CTA 顯示無側枝循環的截斷，視為 STEMI equivalent，需緊急會診心導管室。若是慢性完全阻塞 (CTO，常伴隨粗大鈣化與豐富側枝循環)，則需門診評估 viability 後再決定是否打通。

Reporting anchors 3 條

針對高風險斑塊：“There is a non-obstructive low-attenuation plaque in the proximal LAD demonstrating positive remodeling and spotty calcification, consistent with high-risk vulnerable plaque features (CAD-RADS 2V). Aggressive medical therapy is recommended.”
針對鈣化假影：“Severe focal calcification in the mid RCA produces significant blooming artifact, resulting in an estimated 70-99% stenosis, though precision is highly limited by artifact. Distal vessel opacification remains intact. Consider functional correlation such as FFR-CT or Stress MPI (CAD-RADS 4).”
針對急性血栓：“There is an acute filling defect with a lobulated border in the mid LCx causing severe focal stenosis to near occlusion, suspicious for acute intraluminal thrombus superimposed on a ruptured plaque. Findings must be correlated with ECG and troponin immediately (CAD-RADS 4/5, potentially Acute ACS).”

07Pitfalls / normal variants

Nitroglycerin (NTG) 給藥失敗或未給予：這是極常見的 pitfall。如果沒有給予舌下 NTG 擴張血管，正常的冠狀動脈口徑會偏小，此時任何微小的斑塊看起來都會像 severe stenosis，導致偽陽性大幅上升。
Poor Heart Rate Control：當心跳 > 65 bpm 時，尤其是 RCA mid-segment，幾乎不可避免會產生 motion artifact。如果明知心跳 80 bpm 卻硬掃描，只會得到一份充滿假影、無法排除狹窄的 CAD-RADS N 報告，徒增病人輻射劑量與造影劑腎病風險。
過度信賴自動化分析軟體 (Automated 3D Vessel Tracking)：軟體常在分叉處 (bifurcations) 或重度鈣化處畫錯 centerline，把血管外壁當成管腔，或者把對角支 (Diagonal) 當成前降支主幹 (LAD)。永遠要手動逐一檢查每一條血管的 cross-sectional images。
將 Great Cardiac Vein 誤認為 LAD：大心靜脈與 LAD 在前室間溝平行走在一起。如果在非常末端或狹窄後段，不小心把追蹤線點到靜脈上，會誤以為「LAD 遠端又大又通暢」，從而漏診了真正的 LAD distal occlusion。
呼吸假影 (Breathing artifact / Misregistration)：患者如果在掃描的幾秒鐘內沒有確實憋氣，會造成影像切片之間的錯位 (slice misregistration)。這會在 MPR 重建上造成血管像被「切斷再接起來」的階梯狀假影 (step-artifact)，極易被新手誤認為急性斑塊破裂或血管截斷。分辨方法是：看周邊的肋骨或肺紋，如果有同樣的階梯狀斷層，那就是呼吸假影。

One-page recall prompts

闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。

在 CCTA 上，定義 Vulnerable Plaque (高風險斑塊) 的四大影像特徵是什麼？
為什麼遇到 Severe focal calcification 時，我們不能輕易下 100% occlusion 的診斷？應該尋找什麼線索？
如何在影像上明確區分 Motion artifact 與 True non-calcified soft plaque？
SCAD (自發性冠狀動脈剝離) 的典型好發族群是誰？在影像上與 atherosclerotic plaque 有何不同？為什麼區分這兩者在臨床處置上至關重要？
發現一段嚴重狹窄但在舒張期 (Diastole) 完全消失，最可能的診斷是什麼？

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