Thoracic· priority · medium· v1

Infiltrative / hyperenhancing mediastinal mass pattern（Castleman / fibrosing mediastinitis / lymphoma / lymphangioma）

當你在胸部 CT 看到一團位於縱膈腔的 enhancing soft tissue，真正的任務不是寫一句「mediastinal mass」就結束，而是要立刻回答四個問題：它是 solitary hypervascular nodal mass、**infiltrativ

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核心任務

胸部 CT 見 enhancing mediastinal soft tissue 時，以 pattern-first triage 鑑別 Castleman disease、fibrosing mediastinitis、lymphoma 與 lymphangioma，並明確報告對 SVC / pulmonary vessels / airway 的 stenosis 與 complication

判讀心法

辨識 enhancement pattern（hyperenhancing solitary / infiltrative calcified / bulky lobulated / multiloculated low-attenuation）→ 確認 ITMIG compartment 與 nodal station → 評估 SVC / pulmonary artery / bronchi 的 stenosis vs. displacement → 結合 feeding vessels、calcification、cystic content 縮窄 differential

三大易踩雷

infiltrative mass 一律叫 lymphoma，漏查 calcification + vessel stenosis 指向 fibrosing mediastinitis

avid enhancement 直接列 lymphoma，忽略 feeding vessels 與 solitary nodal morphology

lymphangioma 誤報為 necrotic nodal malignancy 或反向誤判為 benign

只報 lesion size，漏報 vessel lumen / airway stenosis / collaterals

00Overview

當你在胸部 CT 看到一團位於縱膈腔的 enhancing soft tissue，真正的任務不是寫一句「mediastinal mass」就結束，而是要立刻回答四個問題：它是 solitary hypervascular nodal mass、infiltrative encasing fibrosing process、bulky lymphomatous conglomerate，還是 multiloculated lymphatic lesion？它主要位於哪一個 compartment？它對 SVC、pulmonary artery、pulmonary veins、bronchi、esophagus 的影響是 displacement、encasement、還是真正 stenosis？它的 enhancement pattern、calcification、feeding vessels、內部 fluid/cystic 成分，會把 differential 推向哪一邊？

這個主題的核心不是背誦四個疾病名字，而是建立一套 pattern-first triage。Castleman disease 往往是 solitary、well-defined、明顯 hyperenhancing、可能伴 feeding vessels 或 arborizing calcification；fibrosing mediastinitis 是 infiltrative、常 calcified、會沿著 hilum/subcarinal/right paratracheal 區域纏繞並狹窄 broncho-vascular structures；lymphoma 則偏向 bulky、lobulated、confluent nodal soft tissue，常跨 compartment 並造成 mass effect，但 enhancement 通常不如 Castleman 那樣「亮」；lymphangioma 多為 multiloculated low-attenuation lesion，會沿血管間隙 insinuate，偶爾因 proteinaceous 或 hemorrhagic 內容物而變得不典型。

最容易出錯的地方有三個。第一，把所有 infiltrative mediastinal soft tissue 都當成 lymphoma，忽略 calcification + vessel/airway stenosis 其實更支持 fibrosing mediastinitis。第二，看到一顆很會增強的節塊就直接列 lymphoma，而沒注意 feeding vessels、solitary nodal morphology、calcification 其實更像 Castleman disease。第三，把 lymphangioma 誤當成 necrotic nodal mass，或反過來把 cystic/necrotic malignancy 誤當 benign lymphatic malformation，導致不當追蹤或錯誤 biopsy。

01Critical concepts

Enhancement intensity 本身就是鑑別線索：marked hyperenhancement 比較支持 Castleman disease、ectopic thyroid、paraganglioma 或 vascular lesion；lymphoma 通常是 soft-tissue enhancement，而不是高度 hypervascular。
Calcification 在這個主題非常有價值：untreated lymphoma 通常不以 calcification 為主要表現；若見到 central、punctate、甚至 arborizing calcification，尤其伴明顯 enhancement，要把 Castleman disease 與 fibrosing mediastinitis 往前放。
Encasement 不等於同一件事：lymphoma 常包住血管但未必造成嚴重 luminal narrowing；fibrosing mediastinitis 則更容易出現真實的 stenosis 或 occlusion，並伴 collateral formation、post-obstructive change、pulmonary venous congestion。
Location helps, but effect on adjacent structures helps more：right paratracheal、subcarinal、hilar infiltrative lesion 加上 calcification 和 vascular narrowing，十分典型於 fibrosing mediastinitis；anterior/prevascular bulky mass 則先想 lymphoma，但若是 solitary avidly enhancing nodal mass，仍要記得 Castleman disease。
Lymphangioma 的關鍵不是「有沒有包到血管」，而是怎麼包：它常沿 mediastinal planes insinuate、包繞結構卻相對少見 aggressive stenosis；septal enhancement 可以有，但不該是實心的 avid enhancement。
Biopsy planning 不能忽視出血風險與採樣價值：高度 hypervascular、疑似 unicentric Castleman disease 的病灶，粗針切片不一定是最佳第一步；反之對 lymphoma 或 atypical infiltrative disease，組織診斷常是必要。
PET/CT 的角色是 disease characterization 之後的 staging，不是取代對 enhancement pattern 的判讀：對 lymphoma 很重要，但不能用 PET/CT 來把 Castleman、active inflammation、IgG4-related disease 一刀切開。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

ITMIG compartments：
- Prevascular compartment：胸骨後方到 pericardium 前緣，常見 thymic epithelial tumor、germ cell tumor、lymphoma，也可能見到 unicentric Castleman disease。
- Visceral compartment：包含 trachea、carina、main bronchi、esophagus、hila、SVC、aortic arch branches、lymph nodes。Fibrosing mediastinitis、nodal lymphoma、bronchogenic cyst mimic 最常在這裡出題。
- Paravertebral compartment：較少是本題主戰場，但 lymphangioma 或 diffuse infiltrative disease 可跨 compartment 延伸。
High-yield structures to report：
- SVC / brachiocephalic veins：有無 narrowing、occlusion、collateral veins。
- Pulmonary arteries / veins：有無 short-segment stenosis、cutoff、post-obstructive perfusion or edema。
- Trachea / bronchi：單純 displacement 還是 concentric narrowing。
- Esophagus：被推擠還是被 encase。
Node stations matter：right paratracheal、subcarinal、hilar、aortopulmonary window 的分布，對 Castleman、lymphoma、fibrosing mediastinitis 的 prior probability 很不同。

Core modalities

CT chest with IV contrast：本題的 workhorse。重點不是只有大小，而是看 enhancement intensity、homogeneous vs heterogeneous pattern、calcification、feeding vessels、fat plane loss、vascular stenosis、airway involvement。
Arterial or early post-contrast phase：若懷疑 Castleman disease 或其他 hypervascular lesion，早期相位更容易看出 vivid enhancement、draining veins、feeding vessels。
MRI chest：在 indeterminate mediastinal mass 時是 problem-solving 工具。T2WI 幫忙分辨 cystic/lymphatic lesion；post-contrast 和 cine/vascular sequences 協助釐清 vascular invasion、flow voids、fibrosis extent。
FDG-PET/CT：對 lymphoma staging 和 treatment response 非常重要，也可在 atypical fibrosing mediastinitis 或 Castleman disease 顯示 uptake，但 PET avidity 本身不夠特異。
CT angiography / venography：當重點是 pulmonary artery, pulmonary vein, SVC, brachiocephalic vein 受壓或狹窄時，應升級成 vascular question，而不是只當一般 mediastinal mass protocol。

02常見 pattern 分類

Solitary hyperenhancing nodal mass pattern

Definition: 單發、well-defined、圓形或輕度 lobulated 的 soft-tissue mass，常位於 anterior mediastinum、paratracheal、subcarinal 或 hilar nodal station，contrast 後呈明顯 homogeneous 或 heterogeneous hyperenhancement，可伴 feeding vessels、flow voids，偶見 punctate 或 arborizing calcification。
Why it matters: 這個 pattern 會把 differential 從「bulky lymphoma 或一般 adenopathy」拉向 Castleman disease 或其他 hypervascular lesion。若誤判為一般 node，可能在沒有準備的情況下安排 biopsy，增加 bleeding risk。
Points toward: 最典型是 unicentric hyaline-vascular Castleman disease。若 enhancement 極強、病灶孤立、病人較年輕且無 B symptoms，更應往 Castleman disease 想。需同時保留 ectopic thyroid、paraganglioma、hypervascular metastasis 的備選。
Trap ⚠: 把任何 enhancing lymph node mass 都寫成 lymphoma。未治療 lymphoma 可以 bulky，但通常不會像 Castleman disease 那樣出現明顯 hypervascular enhancement、feeding vessels 或 characteristic calcification。

Infiltrative calcified encasing mediastinal soft tissue pattern

Definition: ill-defined 或 plaque-like 的 infiltrative soft tissue，多位於 right paratracheal、subcarinal、hilar 或 middle mediastinum，可伴 scattered、coarse 或 dense calcification，沿 bronchi、pulmonary vessels、SVC、esophagus 纏繞，常造成 luminal narrowing、cutoff 或 collateral formation。
Why it matters: 這個 pattern 的核心問題不是「這團組織是什麼」，而是 它已經把哪些重要結構弄窄了。判讀優先序要轉成 airway/vascular complication mapping，因為這會直接改變是否需要 stenting、介入、或進一步 vascular workup。
Points toward: 高度支持 fibrosing mediastinitis，尤其在 calcified focal disease、右側優勢、subcarinal/hilar involvement、histoplasmosis/TB/IgG4-related context 下。diffuse bilateral noncalcified disease 則要更小心地排除 malignancy、active inflammatory disease、IgG4-related disease。
Trap ⚠: 看到 encasement 就直接報 vascular invasion by tumor。Fibrosing mediastinitis 是 fibro-inflammatory process，不是所有被包住的血管都是被腫瘤直接侵入；但它比 lymphoma 更容易造成真實 stenosis，這個差別必須講清楚。

Bulky lobulated conglomerate nodal soft tissue pattern

Definition: 多葉狀、體積大、可跨多個 nodal station 的 confluent soft tissue mass，常見於 anterior/prevascular mediastinum 但可延伸到 visceral compartment，伴 multiple enlarged nodes、mass effect、可能合併 pleural/pericardial effusion。enhancement 通常為 mild-to-moderate，未治療時 calcification 不常見。
Why it matters: 這是值班時最常被先想到的 pattern，因為 lymphoma 很常見，也最容易造成 airway compromise、SVC syndrome、心包膜侵犯或 pericardial effusion。這個 pattern 常把路徑導向 PET/CT staging 和 tissue diagnosis，而非先談手術切除。
Points toward: Primary mediastinal large B-cell lymphoma、Hodgkin lymphoma、其他 nodal lymphoma 最典型。若病灶 bulky、伴 cervical/axillary nodal disease、B symptoms 或 FDG avidity 高，更支持 lymphoma。
Trap ⚠: 把所有 bulky soft tissue 都視為 lymphoma，而忽略局部非常亮的 enhancement 或重度 calcification。這兩個特徵若存在，應重新檢查 Castleman disease、fibrosing mediastinitis、treated disease 或其他 hypervascular mimic。

Multiloculated insinuating low-attenuation pattern

Definition: multiloculated、water-attenuation 或 slightly high-attenuation lesion，帶薄隔膜，沿 mediastinal planes、great vessels 或 thoracic inlet 向上向下 insinuate，可跨 anterior 與 visceral compartment。多數以 cystic content 為主，septa 可輕度增強，但不該有實心 avidly enhancing nodular core。
Why it matters: 這個 pattern 把思考從「solid mass differential」拉回 lymphatic malformation / lymphangioma。正確辨識可以避免把 benign lesion 過度升級成 infiltrative malignancy。
Points toward: 最典型是 mediastinal lymphangioma。若病灶多房、包繞血管但相對少壓窄、內容物接近 water density、可延伸至頸部，診斷更站得住腳。若內部有 hemorrhage 或高蛋白成分，密度會升高而變得不典型。
Trap ⚠: 只因病灶包住血管就當作 aggressive infiltrative tumor。Lymphangioma 的包繞常是沿 fascia 與 vascular planes 的 molding/insinuation；真正像 fibrosing mediastinitis 的 fixed narrowing、collateral formation、calcified fibrosis 並不是它的典型樣貌。

03Top common diagnoses

Castleman disease：高產值線索是 solitary nodal mass、avid enhancement、feeding vessels、偶有 calcification。unicentric disease 常無明顯全身症狀，影像比臨床更先說出答案。
Fibrosing mediastinitis：重點不只是 rare diagnosis，而是 rare diagnosis with major complications。當你看到 calcified infiltrative soft tissue 加上 pulmonary artery/SVC/bronchial narrowing，就要把它拉到前排。
Lymphoma：臨床上最常遇到的實戰 differential。bulky lobulated mediastinal soft tissue、multi-station nodal disease、pleural or pericardial effusion、B symptoms，都讓它保持高位。
Lymphangioma：雖然少見，但在「看起來很大、包住很多結構、其實主要是多房 cystic lesion」的情境下非常重要，特別是在年輕人與 thoracic inlet-contiguous lesion。
Practical adjuncts you should not forget：hypervascular metastatic nodes、ectopic thyroid/goiter、paraganglioma、vascular lesion/pseudoaneurysm，都可能在「hyperenhancing mediastinal mass」考題裡混進來。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

SVC syndrome

可能來自 lymphoma，也可能來自 fibrosing mediastinitis。報告不能只寫「mass abutting SVC」，要明講有無 luminal narrowing、occlusion、collaterals。

Pulmonary artery or pulmonary vein stenosis from fibrosing mediastinitis

這會造成 dyspnea、hemoptysis、pulmonary hypertension、venous congestion 或 infarct-like parenchymal change，是典型不能漏的 complication。

Airway compromise

bulky lymphoma 可壓迫 trachea/main bronchi；fibrosing mediastinitis 可造成固定狹窄。這兩者在處置路徑上不同，但都需要你在影像上先點出來。

Hypervascular Castleman disease before biopsy

如果影像高度支持 Castleman disease，必須提醒 hypervascularity 與 potential bleeding risk，不應把它當成一般低風險 node 去看待。

Atypical infiltrative noncalcified mass

若病灶 diffuse、雙側、非典型、合併 extrathoracic disease，不能一廂情願地叫 fibrosing mediastinitis；這種情況需要重新評估 malignancy、IgG4-related disease、infectious/inflammatory mimics。

05高頻 mimics 與 discriminators

Castleman disease vs lymphoma

易混原因: 兩者都可能表現為 mediastinal nodal mass，甚至都可 FDG avid；若 Castleman disease 周圍另有小淋巴結，外觀會更像 nodal malignancy。

Discriminator: Castleman disease 傾向 solitary、well-circumscribed、avid enhancement、feeding vessels、calcification；lymphoma 則更常多站淋巴結、bulky confluent soft tissue、enhancement 沒那麼「亮」、未治療前 calcification 少。臨床上的 B symptoms、splenomegaly 或 widespread nodal disease 也更推向 lymphoma。

Trap ⚠: 把 PET avidity 當成 lymphoma 的專利。Castleman disease 也可以 FDG avid，所以 enhancement pattern 和 nodal distribution 仍要回頭看。

Fibrosing mediastinitis vs infiltrative lymphoma

易混原因: 兩者都可以呈現 infiltrative mediastinal soft tissue，且都可能 encase vessels、壓迫 airway、造成 SVC symptoms。

Discriminator: Fibrosing mediastinitis 更支持的線索是 calcification、right paratracheal/subcarinal/hilar predominance、true vascular stenosis/occlusion、collateral veins、post-obstructive vascular or airway sequelae。Lymphoma 較常 bulky nodal tissue、多站 disease、較少 dense calcification，且 encasement 常多於 fixed fibrotic narrowing。

Trap ⚠: 只看單一 axial cut 就下結論。這一組 mimic 必須用 coronal/sagittal MPR 追完整條血管與 bronchus，否則很容易漏掉真正的 focal stenosis。

Lymphangioma vs necrotic/cystic nodal malignancy

易混原因: 兩者都可呈現低密度、多房或局部 septated lesion，也都可能沿 mediastinal planes 延伸；若 lymphangioma 內容物出血或高蛋白化，會更像 malignant cystic mass。

Discriminator: Lymphangioma 通常是 multiloculated、water-dominant、thin septa、沿 fascial planes insinuate，對相鄰結構多為 molding 而非 destructive narrowing；necrotic nodal malignancy 則更可能有 thick irregular wall、solid enhancing nodules、真正 nodal clustering、associated invasive disease 或 distant malignancy context。

Trap ⚠: 把任何 septal enhancement 都當成 malignant solid component。Lymphangioma 可以有 septal enhancement，但關鍵在於是否出現實心 enhancing nodule 或不規則 thick wall。

Castleman disease vs hypervascular metastasis / paraganglioma / ectopic thyroid

易混原因: 這些病灶都可能很會增強，也都可能出現在 mediastinum，初看時都是「亮亮的一團 soft tissue」。

Discriminator: Castleman disease 常是 nodal station-based solitary mass，可能伴 feeding vessels 與 calcification；ectopic thyroid/goiter 常與 cervical thyroid 連續或具有高 precontrast attenuation；paraganglioma 通常位置與神經節鏈更吻合且 enhancement 更偏 vascular tumor behavior；hypervascular metastasis 則要看已知 primary tumor 與多發 nodal disease。

Trap ⚠: 只看 enhancement，不看解剖起源。Hypervascular mediastinal mass 的第一步仍是先決定它是 nodal、thyroidal、vascular 還是 neurogenic。

06Next step / protocol / appropriateness

依 ACR Appropriateness Criteria，當胸片或初始 CT 發現 indeterminate mediastinal mass 時，CT chest with IV contrast 與 MRI chest with and without IV contrast 都是核心的後續工具；問題在於你要用哪一個回答哪一個問題，而不是兩個都亂做。

如果問題是 localization + enhancement characterization：
- 首選 contrast-enhanced CT chest。
- 目標：決定 compartment、node station、enhancement 強度、calcification、feeding vessels、airway/vascular effect。
如果問題是 cystic vs solid、lymphangioma vs complex cystic mass、vascular invasion vs fibrotic encasement：
- 升級到 MRI chest。
- 目標：看 T2 signal、septa、true solid component、flow voids、vascular relationship。
如果 pattern 站在 lymphoma 這一側：
- 接下來不是「直接再做更多形態影像」，而是 tissue diagnosis + FDG-PET/CT staging。
- PET/CT 回答的是 extent、response baseline、可疑 extranodal disease，而不是取代初始 CT differential。
如果 pattern 站在 fibrosing mediastinitis 這一側：
- 影像重點改成 complication mapping。必要時做 CTA/CTV 或更專門的 vascular protocol，回答 pulmonary artery、pulmonary vein、SVC、brachiocephalic vein 是否狹窄或阻塞。
如果 pattern 很像 unicentric Castleman disease：
- 要先和臨床/外科討論最安全的 diagnostic path。過於樂觀地把它當普通 node 去 core biopsy，可能不是最佳選擇。
如果 pattern 很像 lymphangioma：
- 需要確認 lesion extent、thoracic inlet/neck extension、與大血管及 recurrent laryngeal region 的關係，因為這些決定外科可切除性與風險。

Reporting anchors 5 條

A solitary avidly enhancing mediastinal nodal mass is present in the right paratracheal/anterior mediastinal region, with visible feeding vessels and internal calcification. The pattern favors unicentric Castleman disease over lymphoma.
Ill-defined calcified infiltrative soft tissue is centered in the subcarinal and bilateral hilar mediastinum, encasing and narrowing the pulmonary vessels/bronchi. The pattern is highly suggestive of fibrosing mediastinitis.
Bulky lobulated confluent mediastinal soft tissue extends across multiple nodal stations with mild-to-moderate enhancement and associated pleural/pericardial disease, favoring lymphoma.
Multiloculated low-attenuation mediastinal lesion with thin enhancing septa insinuates around the great vessels without aggressive stenosis, favoring lymphangioma/lymphatic malformation.
Please comment explicitly on SVC, brachiocephalic veins, pulmonary arteries, pulmonary veins, trachea, and main bronchi because management depends more on structure-specific compromise than on lesion size alone.

07Pitfalls / normal variants

不要把 calcified healed granulomatous nodes 誤升級成 fibrosing mediastinitis：真正的 fibrosing mediastinitis 要有 infiltrative soft tissue behavior 與 encasement/stenosis，不是只有 calcified nodes。
不要把 vascular encasement 一律翻成 invasion：在 lymphoma 與 fibrosing mediastinitis 都會出錯。前者偏 encasement without destruction，後者偏 fibrosis-related narrowing。
不要因為 mass 很亮就自動排除 lymphoma，但也不要因為 mass 是 node 就自動叫 lymphoma：兩邊都要被你主動排除。
不要忽略 neck continuity：某些 superior mediastinal hyperenhancing lesions 其實是 substernal goiter 或 lymphatic lesion 往胸內延伸。
不要低估 lymphangioma 的 extent：看似 benign，但若跨 thoracic inlet、包繞 brachiocephalic vessels、靠近 recurrent laryngeal nerve，手術難度會大幅上升。
不要只報 lesion size，不報 effect：在這個主題裡，沒有寫 vessel lumen、airway caliber、collaterals、post-obstructive change，等於漏掉最臨床關鍵的資訊。
Normal variant reminder：superior pericardial recess、prominent thymic tissue、azygos continuation 或 vascular anomaly 有時會模仿 mediastinal mass；先確認是 normal structure 再開 differential。

One-page recall prompts

闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。

看到會明顯增強的 mediastinal mass 時，哪四個影像線索最能把 Castleman disease 從 lymphoma 裡拉出來？
Fibrosing mediastinitis 在 CT 上最值得先找的不是病灶大小，而是哪幾種 broncho-vascular complications？
如果一個 mediastinal lesion 包繞 great vessels，什麼情況比較支持 lymphangioma，什麼情況比較支持 fibrosing mediastinitis？
未治療的 lymphoma 為何通常不是「hyperenhancing calcified solitary node」？哪些例外情境會讓你猶豫？
ACR 對 indeterminate mediastinal mass 的核心後續工具是什麼？什麼問題交給 CT 回答，什麼問題交給 MRI 回答？
當影像高度懷疑 Castleman disease 時，為何 biopsy strategy 需要比一般 adenopathy 更謹慎？

References 0 篇