Tillaux fracture

00Overview

Tillaux fracture 的核心，不只是辨認一條在 distal tibial epiphysis 外側的 fracture line，而是要把它視為青春期 transitional ankle fracture 的代表情境來處理。真正的問題是：這個青少年扭傷樣 ankle trauma，究竟只是一般 sprain，還是因 distal tibial physis 正在不對稱關閉，造成 Salter-Harris type III 的 anterolateral epiphyseal avulsion？一旦漏掉，病人留下的不是單純 pain，而是 intra-articular incongruity、慢性 stiffness，甚至 post-traumatic arthritis 的起點。

影像任務有三個層次。第一，先在 AP、lateral、尤其 mortise view 上看出 subtle 的 anterolateral distal tibial epiphyseal lucency 或 fragment。第二，不要只寫「有 fracture」，而要回答 displacement、articular gap/step-off、是否有 fibular fracture 或 syndesmotic widening、以及有沒有其實是 triplane fracture。第三，決定下一步：是否需要 computed tomography (CT) 重新量測 displacement、是否屬於 >2 mm 的 operative range、是否要立即 orthopaedic involvement。

這題最容易翻車的地方也很固定。第一，把它當成單純外側 ankle sprain 或 distal fibular injury，因為病人主訴和 physical exam 常像一般扭傷。第二，只靠 AP/lateral 看不清楚就草率結案，忽略 mortise 與 CT 對 articular gap 的校正價值。第三，看見 lateral epiphyseal fracture line 就直接叫 Tillaux，卻沒去排除 posterior metaphyseal component，因此把 triplane fracture 誤降級。

01Critical concepts

• Tillaux fracture 是青春期 distal tibia physeal closure 過程中的 Salter-Harris III injury，本質上是 anterior inferior tibiofibular ligament (AITFL) 拉扯 anterolateral distal tibial epiphysis 造成的 avulsion fracture。
• 典型年齡是約 12-15 歲，因 distal tibial physis 先 central、再 medial、最後 lateral 關閉；正因 lateral physis 還沒完全關，Tillaux fracture 才會發生。
• 典型機轉是 supination-external rotation 或 forced external rotation。成人在同樣力學下較常得到 ligament rupture 或 Tillaux-Chaput fracture，不是 juvenile Tillaux fracture。
• Radiograph 不能只看 AP；mortise view 常比 AP/lateral 更能顯示 anterolateral epiphyseal lucency、fragment displacement 與 syndesmotic relationship。
• CT 對 displacement 的量測通常比 radiograph 更準，尤其當影像 subtle、surgical threshold 接近、或需要確認是否合併 triplane pattern 時。
• 最關鍵的管理分界是 articular displacement 約 2 mm。<2 mm 通常可考慮 cast immobilization；>=2 mm 常需要解剖復位與 fixation，以降低 residual articular incongruity。
• 這類 fracture 雖然也是 physeal injury，但因接近 physeal closure，premature growth arrest 相對少見；真正該緊盯的是 joint congruity 與後續 arthritis 風險。
• 報告裡應明確寫出 fracture 位於 anterolateral distal tibial epiphysis、是否 intra-articular、最大 displacement/step-off（mm）、有無 distal fibular fracture、有無 syndesmotic widening、是否建議 CT 或 orthopaedic consultation。
• 看見似乎「只有一小塊 epiphyseal fragment」時，不要安心太早；如果 posterior metaphyseal fracture line 或 multiplanar extension 存在，診斷就更偏向 triplane fracture。

01正常 anatomy / 常用 modality

要理解 Tillaux fracture，先要抓住 distal tibial physis 的 closing sequence。青春期 distal tibial physis 不是整條一起關，而是 central first, medial next, lateral last。因此 medial physis 已接近融合時，外側仍保留脆弱的 open physis；此時 AITFL 的外旋拉力不再只扯 ligament，而會把 anterolateral epiphysis 連同 physis 一起拉下來。

Key anatomy to anchor

• Chaput tubercle 位於 anterolateral distal tibia，是 AITFL 的 tibial attachment，也是 Tillaux fragment 的核心解剖位置。
• Distal tibial plafond 與 tibiotalar joint 面必須一起看，因這不是單純 extra-articular avulsion，而是 intra-articular fracture。
• Distal fibula、lateral malleolus、syndesmosis 與 medial clear space 也要檢查，因為真正的 external rotation trauma 不一定只傷 tibia 一個點。
• 若影像顯示 posterior metaphyseal extension，思路要立刻轉向 triplane fracture，而不是把所有 transitional fracture 都收進 Tillaux 這個桶子。

Core modalities

• Radiography ankle：第一線檢查仍是 AP、lateral、mortise 三視角。Mortise view 對 anterolateral epiphyseal lucency、joint gap、tibiofibular clear space 最實用。
• CT ankle without contrast：當 radiograph 已看到 fracture、懷疑 fracture 但 displacement 不清、或需要區分 pure Tillaux vs triplane 時，CT 是最有決策價值的下一步。它回答的是最大 articular gap、step-off、fragment rotation、fragment number，以及術前 planning 問題。
• MRI ankle without contrast：不是急診第一線。若 radiograph 陰性但 symptoms 持續、懷疑 osteochondral injury、cartilage injury、或合併 significant ligamentous injury，MRI 可作為補充。
• Follow-up radiograph 的價值在確認 alignment 與 healing；但在最初的分流階段，最重要的不是追 callus，而是不要低估當下的 articular incongruity。

02常見 pattern 分類

Subtle nondisplaced anterolateral epiphyseal lucency pattern

• Definition：在 adolescent ankle trauma 的 radiograph，尤其 mortise view，可見 distal tibial epiphysis 外側一條細 vertical 或 oblique lucency，可能只伴極小 fragment，joint surface 看起來幾乎維持平整，AP/lateral 甚至不明顯。
• Why it matters：這是最常被當成 sprain 或「沒有明顯 fracture」的型態。若這個 pattern 被漏掉，病人會被過早放行，真正的 intra-articular fracture 反而沒有 non-weight-bearing 與 orthopaedic follow-up。
• What it points toward：最支持 truly or near-undisplaced Tillaux fracture，特別是在 12-15 歲、有 anterolateral tenderness、external rotation mechanism 的病人。若臨床高度吻合，即使 radiograph subtle，也要考慮 CT。
• Common trap：最常見的陷阱是只看 AP/lateral 而忽略 mortise，或把 closing lateral physis 的正常不規則外觀當成「只是青春期變化」。年齡對得上、痛點也對得上時，不要用正常 closing physis 來安慰自己。

Displaced intra-articular gap / step-off pattern

• Definition：anterior 或 anterolateral distal tibial epiphyseal fragment 與母骨之間可見明顯 separation，radiograph 或 CT 可量到 articular gap/step-off；fragment 可有外旋、外移，甚至伴 varus tilt。
• Why it matters：這是會直接改變 treatment path 的 pattern。Tillaux fracture 的管理重點不是 fracture 存在與否，而是 residual articular incongruity 是否超過可接受門檻。
• What it points toward：若 displacement 接近或超過 2 mm，通常推向 reduction 與 internal fixation。CT 對這類病灶特別有價值，因 radiograph 往往低估真正的 articular separation。
• Common trap：只用 radiograph 上「看起來沒很開」來判定可保守治療。多個研究顯示 radiograph 常低估 transitional fracture 的 displacement；若 threshold 附近還在猜，通常就該做 CT，而不是賭運氣。

Rotated fragment with periosteal interposition pattern

• Definition：CT 顯示 Tillaux fragment 不只是外移，還伴外旋、傾斜，或 reduction 後仍殘留 anterior gap；部分病例可因 periosteum 或 soft tissue interposition，造成 closed reduction 難以完全復位。
• Why it matters：這解釋了為什麼有些 fracture 看似 fragment 不大，closed reduction 卻怎麼都不漂亮。若不知道 fragment rotation 和 soft-tissue interposition 的存在，就會誤以為「差不多就好」。
• What it points toward：推向 more complex displaced Tillaux fracture，需要更仔細的 CT review，甚至 mini-open 或 open reduction 才能把 articular surface 拉回解剖位置。
• Common trap：把 persistent anterior gap 當成拍照角度或 cast 後假性對位。真正的 interposed tissue 不會因換個角度就自己消失，尤其當 CT 已經指出 gap 與 fragment rotation 時。

Tillaux with associated fibular / syndesmotic injury pattern

• Definition：除了 anterolateral distal tibial epiphyseal fracture 外，還合併 distal fibular physeal fracture、avulsion fragment、tibiofibular clear space 增加，或臨床上有明顯 syndesmotic tenderness。
• Why it matters：Tillaux fracture 的受力本來就與 syndesmotic mechanism 相近。若只盯著 tibial fragment，不去看 fibula、syndesmosis、medial side，會低估 injury severity，也可能漏掉更不穩定的 ankle trauma。
• What it points toward：支持 external rotation injury complex。影像上若 tibiofibular clear space 增加、fibular fracture 或 medial side injury 同時存在，應提高對 ankle instability 的警覺，並在 CT 或 orthopaedic assessment 中主動提及。
• Common trap：以為「有 Tillaux fracture 就夠解釋全部症狀」，於是略過 distal fibula 與 syndesmotic alignment。真正翻車時，常不是 Tillaux fragment 自己，而是被忽略的 associated instability。

Transitional ankle fracture with posterior extension pattern

• Definition：在 CT 或仔細 review radiograph 後，可見除了 anterolateral epiphyseal fracture 外，尚有 posterior metaphyseal component 或 coronal-plane extension，形成 multi-planar fracture configuration。
• Why it matters：這不再是 pure Tillaux fracture，而更接近 triplane fracture。診斷名稱不只是名詞考試；它反映 fracture geometry、surgical planning、以及對 CT 的依賴程度。
• What it points toward：看到 posterior metaphyseal component、multi-fragment pattern、或不同切面顯示不一致 fracture plane 時，應把 triplane fracture 拉到首位，而不是硬把它塞回 Tillaux。
• Common trap：在單一 radiograph 上先入為主。triplane fracture 之所以經典，就是因為它在不同 projection 上像不同 injury；只靠單一 view 下結論，很容易把複雜 fracture 簡化錯誤。

03Top common diagnoses

• Isolated Tillaux fracture：最典型情境是青春期外旋型 ankle trauma，mortise view 見 anterolateral distal tibial epiphyseal fracture，CT 證實單純 SH III transitional injury。
• Tillaux fracture with distal fibular fracture or syndesmotic injury：臨床 swelling、pain 可能比純 Tillaux 更明顯，影像上需要主動搜尋 fibular physis、tibiofibular clear space 與 medial clear space。
• Triplane fracture：最重要 differential，不只是因為同樣發生在 transitional physis，更因它常在最初看片時長得「有點像 Tillaux」。
• Syndesmotic ankle sprain / isolated AITFL avulsion：尤其當 radiograph subtle 或 fragment 很小時，容易被當作 ligamentous injury；但 juvenile Tillaux 的重點是 physeal-epiphyseal avulsion 並進入 joint。
• Distal fibular physeal fracture：青少年扭傷後高頻 injury。若只看到外側 tenderness 而沒有把 tibial plafond 與 epiphysis 一起看，會過度聚焦在 fibula。
• Osteochondral injury of the talar dome or tibial plafond：當 persistent pain、locking、或 radiograph borderline 時需要記得；這類 injury 也可讓病人看起來像「明明只是 sprain，怎麼一直不好」。
• Adult Tillaux-Chaput avulsion fracture：在較大年齡、physis 已閉合者，AITFL 可從 Chaput tubercle 拉下一小塊骨片。外觀有相似性，但病理基礎不是 juvenile physeal fracture。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

Tillaux fracture vs triplane fracture

• Why they get confused：兩者都發生在 adolescent transitional physis，也都與 external rotation mechanism 相關；初看 radiograph 時，兩者都可能只露出 lateral epiphyseal fracture 的一角。
• Most useful discriminators：Tillaux fracture 是較純粹的 SH III epiphyseal fracture，主病灶集中在 anterolateral epiphysis；triplane fracture 則會出現 posterior metaphyseal extension、multi-planar fracture line，常需 CT 才能完整定義。
• Common trap：看到 anterolateral fragment 就直接收工，沒有在 CT 或不同 projection 上主動找 posterior component。

Tillaux fracture vs syndesmotic ankle sprain / isolated AITFL injury

• Why they get confused：病人都可能描述「扭到腳」、外側 anterior ankle pain、weight-bearing 困難；physical exam 也常有 syndesmotic tenderness。
• Most useful discriminators：Tillaux fracture 會有 distal tibial epiphyseal fracture line 或 fragment，並進入 joint surface；純 syndesmotic sprain 則以 ligament injury 為主，沒有明確 epiphyseal fracture。若 radiograph 邊界不清，CT 對有無 fracture 最有幫助。
• Common trap：把所有 high ankle sprain 樣症狀都用 ligament injury 解釋，忘了青少年 physis 仍可能是最弱點。

Tillaux fracture vs distal fibular physeal fracture

• Why they get confused：外側 malleolar tenderness、soft-tissue swelling、運動傷害背景，都讓人很容易把注意力放在 fibula。
• Most useful discriminators：Tillaux fracture 的關鍵在 distal tibia anterolateral epiphysis 與 joint surface；distal fibular physeal fracture 則病灶中心在 fibula。本題看片時必須從「只看痛點」改成「整個 ankle ring 都要看」。
• Common trap：看到 fibular fracture 就心滿意足，沒有再去檢查 tibial plafond 與 anterolateral epiphysis，結果漏掉真正決定處置的 intra-articular injury。

Tillaux fracture vs normal asymmetric physeal closure / projection artifact

• Why they get confused：青春期 distal tibial physis 本來就不是均勻一條線，投影重疊與 mortise 不標準時更會製造假 lucency 或假不規則。
• Most useful discriminators：真正的 Tillaux fracture 會符合年齡、機轉、局部 tenderness，且 fracture line 通常延伸到 anterolateral epiphysis/joint；正常 closing physis 則較平滑、連續，缺乏獨立 fragment 或局部 cortical disruption。CT 在 equivocal case 很有價值。
• Common trap：把所有 subtle lucency 都當正常，或反過來把所有 closing physis 都當 fracture。沒有 clinical correlation 的影像自信，通常只是另一種形式的猜測。

Juvenile Tillaux fracture vs adult Tillaux-Chaput avulsion fracture

• Why they get confused：兩者都位在 Chaput tubercle 附近，也都與 AITFL traction 有關，影像上都可見 anterolateral tibial avulsion fragment。
• Most useful discriminators：juvenile Tillaux fracture 發生在尚未完全閉合的 distal tibial physis，屬 SH III transitional fracture，fragment 與 physis/joint surface 關係明顯；adult Tillaux-Chaput avulsion 則出現在 physis 已閉合者，本質上是 bony avulsion of ligament attachment，不再是 physeal injury。
• Common trap：只看 fragment 位置，不看病人年齡與 physis 狀態，結果把 pediatric transitional injury 與 adult avulsion 混成同一件事。

06Next step / protocol / appropriateness

Tillaux fracture 的 imaging workflow 應該很機械化，越機械越不容易漏。

• 第一步：radiographs first。依 ACR Acute Trauma to the Ankle，急性 ankle trauma 初始檢查仍以 ankle radiography 為主。對疑 Tillaux fracture，AP、lateral、mortise 三視角缺一不可，因 mortise 最能看 lateral plafond 與 tibiofibular relationship。
• Radiograph 已看到 fracture 或懷疑 osteochondral/intra-articular injury 時：ACR Variant 5 指出 CT ankle without IV contrast 與 MRI ankle without IV contrast 都屬 Usually Appropriate。對 Tillaux fracture 這個特定問題，急診與術前分流上通常以 CT without contrast 最實用，因它直接回答 displacement、fragment configuration 與 triplane exclusion。
• Radiograph 陰性但 1-3 週內 persistent pain：ACR Variant 4 亦把 CT ankle without contrast 與 MRI ankle without contrast 列為 Usually Appropriate。若臨床仍高度懷疑 transitional fracture，CT 往往比單純重拍 X-ray 更能終結不確定性。
• RCH practical threshold：對 <2 mm displacement 的 Tillaux fracture，可 above-knee cast、non-weight bearing，並與 orthopaedic service 討論是否需 CT 來確認 truly undisplaced；對 >2 mm displacement，通常需 prompt orthopaedic referral，且多傾向 operative management。
• Orthopaedic consultation 的門檻要低。RCH 將 SH III（including Tillaux）列為 prompt consultation indication，不應被當成一般 uncomplicated ankle sprain fracture 來慢慢排。
• MRI 不是 routine acute Tillaux tool。除非要追 osteochondral lesion、persistent pain with negative radiographs、或評估非骨性 injury；真正決定 immediate management 的，通常還是 radiograph 加 CT。

07Pitfalls / normal variants

• 只看 AP/lateral、不看 mortise，是漏診 Tillaux fracture 的經典起手式。
• 用 radiograph 的肉眼印象取代 mm measurement，會低估 displacement；threshold 接近 2 mm 時尤其危險。
• 把所有 transitional fracture 都叫 Tillaux，卻沒有排除 posterior metaphyseal component。名稱錯，後面整條 management path 也會錯。
• 因為病人年齡大、growth plate 快關了，就低估 physeal anatomy 的重要性。Tillaux fracture 正是因 closing physis 才發生。
• 把症狀當成單純 syndesmotic sprain 或 distal fibular injury，沒有主動搜尋 tibial epiphyseal fracture line。
• 忽略 fibular fracture、tibiofibular clear space、medial clear space，等於只看 injury complex 的一半。
• 認為 Tillaux fracture 最主要風險是 growth arrest。實務上更需要擔心的是 residual articular incongruity 與 early arthritis；growth arrest 雖要提，但不是主軸。
• 報告若只寫「distal tibial fracture」而不交代 anterolateral epiphysis、intra-articular involvement、displacement mm、是否建議 CT/orthopaedics，臨床幾乎無法用。