Upper-extremity missed fracture-dislocation pattern

00Overview

這個主題處理的不是單一疾病，而是急診上肢外傷中最容易因為「只看到第一個明顯骨折」而漏掉的 fracture-dislocation complex。真正的任務是：在 radiograph 上快速確認每一段上肢是否還維持正確 alignment，並主動尋找「骨折之外的第二個傷」。只要看到 clavicle、proximal humerus、ulna、radius、radial head、scaphoid 任何一個明顯病灶，就要立刻追問：鄰近關節有沒有脫位？遠端或近端關節有沒有聯動不穩？是否已經形成需要改變處置路徑的 longitudinal instability？

臨床與影像上的核心價值，在於把雜亂的上肢創傷片轉換成固定搜尋框架。肩部重點是 glenohumeral 與 sternoclavicular alignment；肘前臂重點是 radiocapitellar line、ulnohumeral congruity、interosseous membrane 與 distal radioulnar joint, DRUJ；手腕重點是 Gilula arcs、scapholunate interval、以及 lateral view 上 radius-lunate-capitate 是否共線。

最容易出錯的地方有四個：第一，只拍單一 AP view 或 lateral 品質差，卻過早下結論；第二，被顯眼骨折吸走注意力，沒有檢查 joint above and below；第三，把 persistent pain、locked motion、wrist pain after elbow trauma 視為軟組織傷；第四，沒有在報告中點出「這不是 isolated fracture」，導致後續沒有補做 CT、加拍正交視角、或安排緊急骨科處置。

01Critical concepts

• 每一個上肢長骨骨折都要找第二個關節傷。Ulna fracture 要看 radiocapitellar alignment；radial shaft fracture 要看 DRUJ；radial head fracture 要看 forearm length 與 wrist；carpal fracture 要看 carpal alignment，而不是只描述單一骨塊。
• 漏診通常不是因為病灶太稀有，而是搜尋模式錯誤。最常見機制是 anchoring bias、滿足於第一個發現、沒有正交視角、沒有把疼痛範圍涵蓋進完整影像。
• 不能錯過的不是只有脫位本身，而是它代表的 instability。Posterior sternoclavicular dislocation 可能壓迫縱膈結構；posterior shoulder dislocation 常延誤；Essex-Lopresti injury 代表整條 forearm 縱向失穩；perilunate/lunate dislocation 有 median nerve 風險。
• 影像判讀時，先回答 alignment 問題，再回答 fracture 細節。對急診最有價值的報告順序通常是：joint congruity -> associated fracture -> instability clue -> neurovascular risk -> 建議的 next imaging。
• 依 ACR Appropriateness Criteria，急性 shoulder、elbow/forearm、hand/wrist trauma 的第一線都是 radiography；若 initial radiographs 陰性或 equivocal 但臨床高度懷疑，需依部位升級到 CT、MRI 或短期 repeat radiographs，而不是以「沒有明顯移位」收案。

01正常 anatomy / 常用 modality

上肢 missed fracture-dislocation 的基礎，在於熟悉正常 alignment，而不是只背個別 injury name。

• Shoulder girdle：正常 glenohumeral joint 應維持 humeral head 與 glenoid 對位；axillary view 最能確認 anterior 或 posterior dislocation。Sternoclavicular joint 在 plain film 很難完整評估，serendipity view 可作為初步輔助，但一旦懷疑 posterior displacement，CT 才是決定性檢查。
• Elbow and forearm ring：任何正常 lateral 或 AP 肘片，radiocapitellar line 應穿過 capitellum。Proximal radioulnar joint、ulnohumeral joint、radius 與 ulna 的長軸關係必須一起看，因為 Monteggia、terrible triad、Essex-Lopresti 都不是單一骨折。
• Distal forearm and wrist：DRUJ 在 AP 不該明顯 widening，在 lateral 不該有明顯 dorsal 或 volar ulnar head subluxation。Carpus 正常應維持三條平順的 Gilula arcs；lateral 上 distal radius、lunate、capitate、third metacarpal 幾乎共線。
• 常用 modality 策略：
  • Radiograph 是全部病人的起點，且必須有真正正交的兩個 view。Shoulder 不能只有 AP；wrist 不能接受旋轉的 lateral；elbow injury 常需要把 wrist 一起納入。
  • CT 最適合確認 complex fracture-dislocation、關節內碎片、posterior SC displacement、以及 reduced elbow 或 wrist 後仍懷疑 residual instability 的情況。
  • MRI 不適合作為急診第一張圖，但對 occult fracture、ligament injury、interosseous membrane injury、以及 persistent pain with negative radiographs 很重要。Perilunate reduced 後要看 ligament，Essex-Lopresti 要看 IOM，shoulder locked dislocation 後要看 associated cuff/labral injury。
  • Repeat radiographs 對 hand/wrist 或 elbow/forearm 仍有角色。ACR 對 initial radiographs 陰性或 equivocal 的急性 wrist/hand trauma，接受 10-14 天後重拍；對 elbow/forearm 疑骨折但 initial radiographs 不確定時，也支持進一步 CT 或短期追蹤。

02常見 pattern 分類

Locked internal-rotation shoulder with posterior humeral head impaction

• Definition：AP shoulder 呈固定內轉、light bulb sign、glenohumeral joint space 不對稱、可能見 trough line sign 或 reverse Hill-Sachs；若合併 proximal humerus 或 tuberosity fracture，posterior dislocation 更容易被遮蔽。真正確認通常靠 axillary 或可替代的 scapular Y view。
• Why it matters：Posterior shoulder dislocation 可在初診被漏掉到數天甚至更久，文獻提到初始漏診率可非常高。延誤後會變成 locked dislocation、增加 closed reduction 困難度、軟骨受損與 avascular necrosis 風險。
• What it points toward：高能量 trauma、seizure、electric shock 後的 posterior shoulder fracture-dislocation；若合併 lesser tuberosity 或 impression defect，代表不是單純 subluxation，而是需要更完整 staging 的 instability injury。
• Common trap：只看 AP，把明顯 clavicle fracture、greater tuberosity fracture 或 humeral neck fracture 當成唯一病灶；沒有補 axillary view，是最典型的翻車方式。

Medial clavicle asymmetry with posterior displacement toward the mediastinum

• Definition：medial clavicle 在 plain film 看起來高低不對稱、SC joint border 模糊，或 serendipity view 顯示一側向後位移；CT 可直接顯示 clavicle 相對 manubrium 的 posterior displacement。青少年常其實是 medial clavicular physeal fracture-dislocation。
• Why it matters：Posterior sternoclavicular dislocation 雖不常見，但一旦向後，可壓迫 trachea、esophagus、brachiocephalic vessels。這不是單純骨頭對位問題，而是潛在縱膈急症。
• What it points toward：contact sports、高能量胸肩帶外傷、青少年 medial clavicle physeal injury。臨床若有 dyspnea、dysphagia、voice change、venous congestion，更支持 posterior displacement。
• Common trap：把它當成 normal rotation、拍片姿勢問題或 isolated clavicle trauma；尤其在青少年把 physeal injury 當成 benign sprain，沒有做 CT。

Ulna fracture or plastic bowing with radiocapitellar malalignment

• Definition：proximal 或 mid-ulna fracture、甚至只有 subtle ulnar bowing，但 radiocapitellar line 未穿過 capitellum，即代表 radial head dislocation。成人常見明顯 fracture，兒童可能只有 bowing deformity。
• Why it matters：這是 Monteggia fracture-dislocation 的核心搜尋模式。只要 radial head 位置沒認出來，治療就會偏離，後續可能變成 chronic radial head dislocation、limited rotation、posterior interosseous nerve 症狀。
• What it points toward：Bado spectrum 的 Monteggia lesion、Monteggia equivalent、兒童塑性變形。機轉通常是旋前加軸向力或直接打擊。
• Common trap：把它寫成 isolated ulnar shaft fracture 或 olecranon fracture，沒有看整條 forearm 與 elbow；更常見的是接受品質差的 lateral，錯過輕度 radiocapitellar 不對位。

Radial head fracture with forearm shortening, DRUJ widening, or wrist pain

• Definition：看片時看到 radial head/neck fracture，同時有 wrist pain、AP 上 positive ulnar variance、DRUJ widening，或 lateral 上 ulnar head dorsal/volar malalignment，就要想到 Essex-Lopresti injury。真正病灶是 radial head fracture 加上 interosseous membrane 與 DRUJ disruption。
• Why it matters：這是典型的 longitudinal forearm instability。若把它誤當 isolated radial head fracture，甚至做 radial head excision，radius 會近端移位，留下持續性 wrist pain、grip weakness 與 DRUJ dysfunction。
• What it points toward：高軸向負荷從 wrist 傳到 elbow 的創傷，尤其 fall on outstretched hand。若 radial head fracture 程度和臨床 forearm/wrist symptoms 不成比例，更要提高警覺。
• Common trap：只照 elbow，不問 wrist；或只描述 radial head fracture type，完全不評論 ulnar variance、DRUJ 與 forearm length。

Distal-third radial shaft fracture with DRUJ incongruity

• Definition：radius distal third fracture 合併 DRUJ widening、ulnar styloid base fracture、或 lateral 上 distal ulna 相對 radius 明顯 dorsal/volar subluxation，就是 Galeazzi fracture-dislocation 的典型型態。
• Why it matters：成人 Galeazzi 幾乎都不穩定。若只 fix radius 而沒有辨識 DRUJ injury，病人會持續有 forearm rotation pain、失去旋前旋後功能，甚至慢性 DRUJ instability。
• What it points toward：fall、direct blow、motor vehicle trauma 造成的 radial shaft fracture with distal joint disruption。比起 isolated shaft fracture，這種 pattern 代表關節面的二次傷。
• Common trap：因為骨幹骨折很明顯而停止搜尋，沒有補 wrist views；或只在 AP 看，忽略 lateral 才最能看出 DRUJ dorsal/volar displacement。

Elbow dislocation with radial head and coronoid fragments

• Definition：初始或復位後 elbow 片可見 posterior dislocation/subluxation、radial head fracture、以及常被忽略的小 coronoid fracture。有時當下只剩輕度 ulnohumeral widening 或 ulna 對 trochlea 的不完全同心。
• Why it matters：這是 terrible triad of the elbow，代表骨與 ligament 同時失穩。若只當 simple dislocation 處理，病人會面臨 recurrent instability、stiffness、heterotopic ossification 與早期退化。
• What it points toward：complex elbow instability，需要更積極的 CT 分型與骨科規劃。尤其 post-reduction 仍不完全 concentric 的肘關節，不能當作成功復位就算結束。
• Common trap：coronoid fragment 太小、被 overlying distal humerus 或 splint 擋住而漏看；看到已復位就放心，不再追 CT。

Disrupted Gilula arcs with perilunate or lunate malalignment

• Definition：PA wrist 見 scapholunate interval > 3 mm、Gilula arcs 中斷、piece-of-pie sign；lateral 若 radius-lunate-capitate 軸線斷裂，或 lunate 前傾成 spilled teacup sign，就不是單純 wrist sprain。若合併 scaphoid fracture，常是 trans-scaphoid perilunate fracture-dislocation。
• Why it matters：Perilunate/lunate dislocation 在臨床與 radiograph 上可被漏掉到約四分之一病例，延誤會帶來 median nerve 壓迫、carpal instability、post-traumatic arthritis 與 grip failure。
• What it points toward：Mayfield progression 的 carpal instability spectrum，從 scapholunate disruption 到 perilunate 再到 lunate dislocation。若病人是高能量 wrist hyperextension，又只有「看起來像 scaphoid fracture」，更要往這個方向想。
• Common trap：只盯著 scaphoid fracture 或 distal radius avulsion，沒有檢查 carpal arcs；另一個經典錯誤是 lateral 不是標準 true lateral，導致 capitate-lunate 關係被誤判為正常。

03Top common diagnoses

• Posterior shoulder dislocation / fracture-dislocation：急診最常因 only-AP-view 與 distraction fracture 而漏掉。看到 locked internal rotation、unexplained severe shoulder pain、seizure history，就要主動要求 axillary view 或 CT。
• Monteggia lesion：不是少見到可以忽略，而是因為「ulna fracture 太明顯」而常沒再看 radial head。所有 ulna fracture 都要畫一次 radiocapitellar line。
• Essex-Lopresti injury：實際上常偽裝成 radial head fracture。只要 elbow fracture 合併 wrist pain、DRUJ tenderness、forearm tenderness，就不應只寫 isolated radial head fracture。
• Galeazzi fracture-dislocation：distal-third radius fracture 若不主動看 DRUJ，極容易在忙碌值班中被當骨幹骨折結案。
• Perilunate / trans-scaphoid perilunate injury：wrist swelling 很常被先貼上 sprain 或 scaphoid fracture 標籤，但真正決定功能預後的是 carpal alignment 是否已崩解。
• Terrible triad：post-reduction elbow 影像比初始影像更容易讓人掉以輕心；若 radial head fracture 和小 coronoid fragment 同時存在，就要先想不穩定複合傷。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

Posterior shoulder dislocation vs fixed internal rotation AP view

• Why they get confused：兩者在 AP 都可能讓 humeral head 看起來圓、關節縫不自然，且肩痛病人常無法配合標準擺位，造成假象。
• Most useful discriminators：真正的 posterior dislocation 會有 glenoid 不對位、axillary/scapular Y 異常、可能合併 trough line 或 reverse Hill-Sachs；單純內轉假象在額外視角會恢復正常對位。
• Common trap：因為病人疼痛而放棄 axillary 或替代 view，改以「可能 positioning artifact」收尾。

Monteggia lesion vs isolated ulnar fracture

• Why they get confused：ulna fracture 往往最顯眼，急診流程也常先注意骨幹本身是否移位，忽略 radial head 對位。
• Most useful discriminators：任何 view 上 radiocapitellar line 不穿過 capitellum，都不能叫 isolated ulna fracture；兒童若只有 subtle bowing，也要與對側比較整體弧度。
• Common trap：把 proximal ulna fracture 報成「alignment preserved」卻根本沒有評論 radial head。

Essex-Lopresti injury vs isolated radial head fracture

• Why they get confused：兩者第一張片都可能只有 radial head fracture，wrist symptoms 可能被疼痛或分心傷蓋掉。
• Most useful discriminators：問 wrist pain、摸 DRUJ、看 positive ulnar variance、比較兩側 wrist、必要時補 wrist radiographs 或 advanced imaging；若有 forearm tenderness，更支持 IOM injury。
• Common trap：把 comminuted radial head fracture 直接往單純 Mason 分型走，沒有追 distal forearm 與 DRUJ。

Galeazzi fracture-dislocation vs isolated radial shaft fracture

• Why they get confused：radius shaft fracture 很容易主導整張片的注意力，而且 DRUJ 在 AP 的變化有時不顯著。
• Most useful discriminators：distal-third radius fracture 要固定檢查 DRUJ widening、ulnar styloid base fracture、lateral 上 distal ulna dorsal/volar displacement，以及旋前旋後時的臨床不穩。
• Common trap：沒有 wrist lateral，導致 DRUJ injury 被完全漏掉。

Perilunate fracture-dislocation vs scapholunate dissociation or isolated scaphoid fracture

• Why they get confused：PA 上最先被看到的可能只是 scapholunate widening 或 scaphoid fracture，因此讀片者停在較小的診斷。
• Most useful discriminators：真正的 perilunate/lunate injury 一定要看 lateral 的 radius-lunate-capitate 關係；Gilula arcs 若多條中斷、capitate 不再坐在 lunate 上，就不是單純 scapholunate injury。
• Common trap：接受不標準 lateral，或只因看到 scaphoid fracture 就不再評估 carpal alignment。

Posterior sternoclavicular dislocation vs medial clavicular physeal injury

• Why they get confused：青少年 medial clavicle physis 尚未閉合，影像上容易表現成看似 SC joint 脫位；兩者臨床上也都會有 medial clavicle prominence 改變與胸前疼痛。
• Most useful discriminators：CT 能顯示真正的 physeal fracture plane 與後移方向。對急診處置而言，兩者都要以 potential mediastinal injury 的心態處理。
• Common trap：因為患者年輕就假設只是 growth plate 問題而放鬆警覺，沒有進一步影像與專科處理。

06Next step / protocol / appropriateness

遇到疑似上肢 missed fracture-dislocation，不要只想「還要不要再拍一張」，而是要知道下一張影像要回答什麼問題。

• Shoulder path：
  • 初始永遠先做 radiography，但若臨床懷疑 dislocation，至少要補到能判斷前後位移的 view。
  • AP equivocal、疼痛與活動受限不成比例、或看到 proximal humerus/tuberosity fracture 卻無法解釋 deformity 時，下一步不是回診觀察，而是加拍 axillary 或直接做 CT shoulder。
  • 若已確診 posterior fracture-dislocation，CT 的任務是看 impaction、fragment 與 surgical planning，而不是單純再次證明有脫位。
• Elbow / forearm path：
  • 依 ACR，acute elbow or forearm pain 的第一線是 radiography；若 radiographs normal or indeterminate 但仍疑 fracture，可用 CT 或短期 repeat radiographs。
  • 一旦看到 ulna fracture、radial head fracture、elbow dislocation 其中任何一個，就把檢查範圍延伸到整條 forearm 與 wrist，因為你要排除的是 Monteggia、Essex-Lopresti、terrible triad，而不是只找單點骨折。
  • Post-reduction elbow 若仍非 concentric，或 coronoid/radial head fracture 複雜，CT 是為了定義 instability pattern。
• Wrist / hand path：
  • ACR 對 acute hand or wrist trauma 的 initial imaging 仍以 radiography 為主；若 initial radiographs negative or equivocal，next study 可是 repeat radiographs、MRI without contrast 或 CT without contrast。
  • 對 perilunate/trans-scaphoid injury，CT 主要回答 fracture map 與術前規劃；MRI 則在 reduction 後評估 ligament 與 occult injury。
  • 對 suspected Essex-Lopresti 或 Galeazzi，進一步影像不是為了多看一塊骨頭，而是為了確認整條 forearm 是否已失穩。
• SC joint path：
  • plain film 只適合作為警訊，不適合結案。只要懷疑 posterior SC displacement，下一步就是 CT chest/SC joint，並同步提醒臨床團隊注意 airway、swallowing 與 vascular symptoms。

07Pitfalls / normal variants

• 找到第一個骨折就停：這是所有 missed fracture-dislocation 最常見的根源。報告時可強迫自己逐段回答 shoulder, elbow, DRUJ, carpus 是否仍同心。
• 接受非正交影像品質：肩部沒有 axillary、wrist lateral 旋轉、elbow lateral 不標準，都足以讓真正的脫位偽裝成正常。
• 沒有檢查 joint above and below：ulna fracture 不看 elbow，radial shaft fracture 不看 wrist，radial head fracture 不看 DRUJ，等於主動放過 Monteggia、Galeazzi、Essex-Lopresti。
• 忽略兒童與青少年的塑性變形或 physeal injury：Monteggia 在兒童可能只有 ulnar bowing；posterior SC injury 在年輕人常是 physeal fracture-dislocation，而非真正關節脫位。
• 把 persistent pain 當成軟組織傷：wrist pain after radial head fracture、胸悶吞嚥不適 after medial clavicle trauma、reduced elbow 後仍卡住，這些都不應用「再觀察」帶過。
• 把復位成功誤認為穩定：terrible triad 與 perilunate injury 在暫時復位後仍可能高度不穩；沒有 CT 或專科 follow-up，後果往往在之後幾天才浮現。
• 沒有把不能錯過的風險寫進 impression：若報告只寫 fracture 名稱，沒有明講 DRUJ injury、posterior dislocation、median nerve risk 或 mediastinal concern，臨床很容易低估急迫性。
• 誤把正常變異當病灶，卻沒用整體對位驗證：例如單一 view 的輕度 SC 不對稱、carpal spacing 差異、或肩部內轉假象，都必須回到 orthogonal view 與整體 alignment，而不是只盯著單點密度。