Unstable ankle and midfoot injury

00Overview

急診遇到 ankle 與 midfoot 外傷時，真正要回答的核心問題不是「有沒有 fracture」而已，而是：這個 injury 是否代表結構性不穩定，會不會因為漏掉 ligament failure、syndesmotic disruption、talar shift、Lisfranc instability 或 Chopart injury 而走錯固定與追檢路徑。 很多翻車不是因為看不到大骨折，而是把本質上不穩定的 injury 誤叫成「sprain」。

影像任務可以拆成兩層。第一層是定位：不穩定發生在 ankle mortise、distal tibiofibular syndesmosis、posterior malleolus，還是 tarsometatarsal (Lisfranc) joint complex / midtarsal (Chopart) joint。第二層是分流：單純 radiograph 就足夠，還是必須升級到 whole-leg radiograph、stress view、CT、MRI。

這個主題最容易出錯的地方有四個。第一，只看到一個 distal fibula fracture 就停下來，沒有再找第二個破口，因而漏掉 deltoid rupture、posterior malleolus fracture、或 proximal fibula fracture。第二，把正常或近正常的 non-weight-bearing foot radiograph 當成排除 Lisfranc injury 的證據。第三，忽略小小的 dorsal avulsion fragment，沒有把它當作 ligament failure 的線索。第四，只描述 fracture，不直接講 instability，讓臨床端無法快速判斷這不是一般的扭傷。

01Critical concepts

• Unstable ankle injury 的本質是 ankle ring 失去約束，不論表現為 malleolar fracture、deltoid ligament rupture、syndesmotic disruption、或其組合；ligament rupture 在急診判讀上常是 fracture equivalent，不可因為 X-ray 骨頭不多就低估。
• 一張看似「只有 Weber B」的 radiograph 不一定是 stable injury；medial clear space widening、talar shift、posterior malleolar fragment、syndesmotic asymmetry、proximal fibular tenderness 都在提示更高階段的不穩定。
• Maisonneuve fracture 可以在 ankle radiograph 幾乎沒有明顯 fracture 的情況下存在；只拍 ankle、不拍整段 tibia/fibula，是急診常見漏診路徑。
• Lisfranc injury 的關鍵不是 fleck sign 本身，而是有沒有 tarsometatarsal incongruity、column malalignment，或 MRI 上代表 instability 的 plantar Lisfranc ligament 高階損傷。
• non-weight-bearing radiograph 對 subtle midfoot instability 很有限；若病人能站，bilateral weight-bearing view 更有用；若站不起來，應直接考慮 CT 或 MRI。
• CT 最擅長找 occult fracture、posterior malleolus morphology、small avulsion fragment、以及 Lisfranc/Chopart 的細微 subluxation；MRI 最擅長回答 syndesmotic、deltoid、Lisfranc plantar complex 是否真的斷裂。
• 報告要主動寫出 unstable pattern 與 next step；若只寫「ankle sprain with avulsion fracture」或「midfoot pain, correlate clinically」，等於沒有完成急診分流。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

• Ankle mortise 由 distal tibia plafond、medial malleolus、lateral malleolus 與 talar dome 組成。穩定性不只靠骨頭，還靠 deltoid ligament complex、anterior inferior tibiofibular ligament (AITFL)、posterior inferior tibiofibular ligament (PITFL)、interosseous ligament / membrane。
• 想像 ankle 是一個環狀結構。若影像顯示環只在一處受傷，常仍可能 stable；若環在兩處失敗，例如 fibular fracture 加 medial ligament rupture，或 syndesmotic failure 加 posterior malleolus fracture，就要先假設 instability。
• Lisfranc joint complex 涵蓋第 1-3 TMT joints 與 cuneiform-metatarsal 關係，其中第 2 metatarsal base 與 cuneiform 間的幾何嵌合最關鍵。真正決定 subtle instability 的常是 plantar ligament bundle，而不是 dorsal side 看起來有沒有腫而已。
• Chopart joint 包含 talonavicular 與 calcaneocuboid joints。這裡的 dorsal talonavicular、dorsolateral calcaneocuboid、bifurcate ligament avulsion 很容易被當成小碎片，卻常代表 midtarsal instability，且可合併 lateral ankle ligament tear。

Core modalities

• Radiography 仍是第一線。ankle 至少要有 AP、mortise、lateral；foot 則需 AP、oblique、lateral。急診讀片時，不要只看 fracture，還要主動看 alignment、joint congruity、clear spaces、以及 avulsion donor site。
• Weight-bearing radiography 對 subtle Lisfranc injury 特別重要；ACR 也把 suspected Lisfranc injury with normal/equivocal radiographs 的 weight-bearing foot radiographs 列為通常合適的下一步之一。但 acute setting 常站不起來，不能因此就把傷勢判成輕傷。
• Whole-leg radiography 在疑 Maisonneuve fracture 時非常重要；ACR 對「ankle radiographs negative but suspected syndesmotic/ligamentous injury or dislocation」也把 radiography leg 列為通常合適。
• CT without IV contrast 用來看 posterior malleolus、occult malleolar fracture、syndesmotic avulsion、Lisfranc / Chopart 細微 fracture-subluxation，以及術前骨性 mapping。Lisfranc subtle injury 中，CT 可比傳統 radiograph 多抓到相當多 metatarsal fracture 與 subluxation。
• MRI without IV contrast 在 ankle trauma 中可回答 syndesmotic、deltoid、osteochondral injury；在 foot trauma 中是 occult fracture 或 ligament/tendon injury 的高價值工具。對 Lisfranc 來說，MRI 是非手術情境下辨認 ligament complex 的最好方式。

02常見 pattern 分類

Mortise widening / bimalleolar-equivalent pattern

• Definition：在 ankle radiograph 上看到 talus 不再居中於 mortise，常伴隨 lateral malleolar fracture、medial clear space widening、或沒有 medial fracture 但明顯 talar shift。這個 pattern 的重點是「mortise 不再對稱」，而不是一定要有雙踝骨折。
• Why it matters：這種影像代表不能再把它當作單純 lateral malleolus injury。它通常意味著 deltoid ligament 或 medial side 已失效，屬於真正會改變固定與手術決策的 unstable ankle。
• What it points toward：最常推向 bimalleolar-equivalent injury、Supination-External Rotation stage 4、或其他合併 syndesmotic / medial restraint failure 的 ankle fracture-dislocation pattern。
• Common trap：把 oblique distal fibular fracture 直接標成「isolated Weber B fracture」就結案，沒有回頭找 medial soft-tissue failure、posterior malleolus、或 subtle talar shift。

High fibular / syndesmotic dissociation pattern

• Definition：表現為 distal tibiofibular 關係異常、lateral clear space 改變、mortise 不穩，或 ankle radiograph 只看到軟組織腫脹但真正 fracture 在 proximal fibula。典型代表是 Maisonneuve fracture，也可能是高位 Weber C injury。
• Why it matters：這類 injury 告訴你受傷不只是 ankle 表面，而是 external rotation force 沿 interosseous membrane 往上傳，代表 syndesmotic ring 破壞更廣，保守治療風險高。
• What it points toward：Pronation-External Rotation mechanism、syndesmotic instability、deltoid failure、proximal fibular fracture，甚至合併 posterior syndesmotic injury。
• Common trap：只拍 ankle 沒拍 leg，或只注意 distal fibula 而忘了 palpate / image proximal fibula，最後把真正不穩定 injury 當成「嚴重扭傷」。

Posterior malleolus / posterior syndesmotic injury pattern

• Definition：在 lateral radiograph 或 CT 看見 posterior tibial lip fracture、後踝小 avulsion、或較大的 posterior malleolar fragment；有時 plain film 只是一條很淡的 cortical break，CT 才看得出 impaction、comminution 與 articular involvement。
• Why it matters：後踝不是可有可無的小碎片。它常代表 PITFL / posterior syndesmotic complex 已受損，也常是更高階 ankle instability 的證據，會影響 reduction quality 與 fixation strategy。
• What it points toward：高階 SER/PER ankle fracture、syndesmotic instability、fracture-dislocation，某些情況甚至要想到 Bosworth lesion 這類被卡住的後方 fibular fragment。
• Common trap：看到 fragment 很小就說「clinical significance uncertain」。事實上，後踝小 avulsion 可能就是 higher-stage injury 的唯一骨性提示。

Lisfranc instability pattern

• Definition：在 foot radiograph、CT、或 MRI 上出現第 1-2 metatarsal 間 diastasis、medial cuneiform 到第 2 metatarsal base 對位異常、dorsal step-off、fleck sign、或多個 TMT 關節的 subtle incongruity。MRI 若見 plantar Lisfranc ligament rupture 或高階 sprain，更支持 unstable midfoot。
• Why it matters：Lisfranc injury 是急診最常被低估的 unstable midfoot injury 之一。漏診後的代價不是單純疼痛拖很久，而是 chronic instability、midfoot collapse、post-traumatic arthritis 與功能下降。
• What it points toward：從純 ligamentous Lisfranc sprain 到 fracture-dislocation 都可能；若合併 plantar bundle disruption、multiple column involvement 或 CT 上多發 occult fracture，通常更偏向真正需要 surgical stabilization 的 injury。
• Common trap：把 non-weight-bearing radiograph 正常當成排除依據。臨床高度懷疑時，normal AP/oblique/lateral 只代表你還沒把不穩定顯現出來，不代表它不存在。

Chopart / midtarsal avulsion pattern

• Definition：在 talonavicular 或 calcaneocuboid 區域出現小 avulsion fragment、關節不對位、或周圍顯著軟組織腫脹；MRI/US 可見 dorsal talonavicular、dorsolateral calcaneocuboid、bifurcate ligament injury。常見機轉是 midfoot inversion，且可與 lateral ankle ligament tear 並存。
• Why it matters：這類 injury 容易被讀成「外踝扭傷附帶一些小碎片」，但其實是在提示 midtarsal ligamentous injury。若沒把 Chopart 納入框架，固定範圍、後續追檢、與功能預後評估都可能失準。
• What it points toward：midfoot sprain 中的 unstable spectrum、dorsal ligament avulsion、calcaneocuboid / talonavicular injury，並常與 ATFL injury 同時出現。
• Common trap：把 calcaneus、cuboid、navicular 前方的細小 avulsion 一律視為不重要，或只專注在 ankle 而完全沒檢查 midfoot alignment。

03Top common diagnoses

• Bimalleolar-equivalent ankle fracture：外觀可只有 lateral malleolus fracture，但本質上是 lateral fracture 加 medial restraint failure；重點是 talar shift 與 mortise 對稱性。
• Syndesmotic injury / high ankle sprain with instability：可單獨存在，也可伴隨 fibular fracture、posterior malleolus fracture、或 deltoid injury；急診關鍵是分出 stable sprain 與需要固定的 syndesmotic dissociation。
• Maisonneuve fracture：經典的漏診題。ankle 端可能只有 medial clear space widening 或小 posterior fragment，真正的大 fracture 在 proximal fibula。
• Posterior malleolus-associated unstable ankle fracture：一旦後踝牽涉進來，通常就不該再用「單純外踝骨折」描述；CT 常能改變對 stage 的判斷。
• Lisfranc fracture-dislocation / ligamentous Lisfranc injury：從明顯 TMT malalignment 到 subtle purely ligamentous instability 都屬此譜系；plantar ecchymosis、midfoot swelling、無法 push-off 很重要。
• Chopart ligamentous injury / avulsion injury：比 Lisfranc 更容易被忽略，尤其當主訴是「ankle 扭傷」時；若 avulsion 在 calcaneocuboid 或 talonavicular 周圍成串出現，不能只寫 incidental chip fracture。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

Stable Weber B / SER2 vs unstable Weber B / SER4

• Why they get confused：兩者都可能先以 oblique distal fibular fracture 呈現，初看像「只有外踝骨折」。若沒有明顯 medial fracture，很容易被歸到保守治療範圍。
• Most useful discriminators：看 medial clear space、talar shift、deltoid side 軟組織線索、posterior malleolus、以及 syndesmotic alignment。若 plain film 不確定，stress view、CT、MRI 都可能把 injury 從 stable 重新分級成 unstable。
• Common trap：把 classification 停在 Weber，而沒有把 stage 與 instability 寫進結論；臨床看到「Weber B」三個字，常會誤以為就是可保守。

Severe ankle sprain vs syndesmotic injury / Maisonneuve fracture

• Why they get confused：病人都可能主訴 ankle pain、外觀腫、初始 ankle radiograph 甚至沒有明顯 fracture。若沒有主動問機轉與檢查 proximal leg，兩者非常容易混在一起。
• Most useful discriminators：外旋機轉、高位 fibular tenderness、mortise subtle asymmetry、medial pain 卻缺乏對應 medial fracture、以及 whole-leg radiograph。ACR 在這種情境下把 leg radiography、stress view、CT、MRI 都列為合適的 next study。
• Common trap：把「X-ray 沒骨折」等同於「沒有 unstable injury」，結果漏掉需要 syndesmotic fixation 的病例。

Midfoot sprain vs Lisfranc injury

• Why they get confused：兩者都可能是低能量扭傷，初期 foot AP/oblique/lateral 可幾乎正常，尤其在 non-weight-bearing 狀態下更不容易顯露。
• Most useful discriminators：plantar ecchymosis、TMT tenderness、weight-bearing bilateral radiographs、C1-M2 對位、dorsal step-off、fleck sign、CT 上 occult fracture / subluxation，以及 MRI 上 plantar Lisfranc ligament 是否斷裂。MRI 對預測 midfoot instability 特別有價值。
• Common trap：看到 radiograph 沒有明顯 diastasis 就用「midfoot sprain」收尾，沒有建議 weight-bearing view、CT 或 MRI。

Accessory ossicle / chronic fragment vs acute avulsion signaling instability

• Why they get confused：os subfibulare、os peroneum、accessory navicular 或舊傷碎片，都可能在急診片上看起來像小 avulsion fracture；反過來，真正的 acute avulsion 也常被當成既有變異。
• Most useful discriminators：是否有 corticated smooth margin、是否看得到 donor site、周邊軟組織腫脹是否對位、位置是否符合典型 accessory ossicle 解剖，以及是否合併 alignment abnormality。真正重要的不只是那顆碎片，而是它是否在提示 ligament pull-off 與更大的 unstable pattern。
• Common trap：只討論碎片真假，卻沒有把它放回整個 injury pattern；在 unstable ankle-midfoot trauma 裡，小 fragment 常是大問題的標記。

06Next step / protocol / appropriateness

急診流程應該先用臨床與初始 radiograph 把病人分成「明顯 unstable」、「疑 unstable but equivocal」、「看起來較穩定」三群，而不是單純分成 fracture vs no fracture。

• Initial imaging：依 Ottawa ankle/foot rules 決定是否先做 ankle 或 foot radiographs。對多數急診病人，這仍是第一步，因為 alignment 與 obvious fracture-dislocation 往往已足夠改變處置。
• Ankle radiographs negative or equivocal, but suspected syndesmotic/ligamentous injury or dislocation：依 ACR，radiography ankle stress views、radiography leg、MRI ankle without IV contrast、CT ankle without IV contrast 都屬通常合適。若懷疑 Maisonneuve 或 mortise subtle instability，whole-leg view 很有價值；若仍不清楚，CT/MRI 依臨床問題選。
• Foot radiographs negative or equivocal, but suspected Lisfranc injury：依 ACR，weight-bearing foot radiographs 為通常合適，CT foot without IV contrast 也可作為重要升級。若考慮 occult fracture 或 ligament/tendon injury，MRI foot without IV contrast 與 CT 都是高價值工具。
• CT is the escalation test for bony instability：當問題是 posterior malleolus extent、small avulsion mapping、occult fracture、Bosworth / fracture-dislocation anatomy、或 Lisfranc / Chopart 的 column incongruity 時，CT 常比再拍幾張 X-ray 更直接。
• MRI is the escalation test for ligament-driven instability：當問題是 deltoid rupture、syndesmotic integrity、purely ligamentous Lisfranc injury、或 radiograph/CT 還不足以解釋症狀與 exam 時，MRI 才真正回答「這是不是 unstable」。
• Do not under-escalate because the film is subtle：臨床高度懷疑加上影像細節不解釋症狀，本身就構成升級影像的理由。尤其是 midfoot 與 syndesmotic injury，很多漏診就是卡在「沒有明顯 fracture」。

07Pitfalls / normal variants

• 把 ligament rupture 當成「沒有骨折，所以比較輕」：對 unstable ankle-midfoot trauma，這是最危險的誤解之一。
• 只看 ankle，不看整條 fibula：Maisonneuve fracture 的漏診常不是因為難，而是因為根本沒拍。
• 低估 posterior malleolus：小 fragment 不等於小問題，它常是 syndesmotic / posterior instability 的骨性替身。
• 用單一 measurement 當絕對裁決：clear space 與 diastasis 受姿勢、旋轉、投照品質影響，應與整體 pattern 一起判讀。
• 把 non-weight-bearing 足部正常片當成排除 Lisfranc injury： subtle injury 的真正陷阱就在這裡。
• 把 calcaneocuboid / talonavicular 的小 avulsion 當 incidental：這些碎片可能是 Chopart injury 的唯一明顯線索。
• 誤把 accessory ossicle 當急性 avulsion，或反過來把新鮮 avulsion 當 accessory ossicle：要看 cortication、donor site、soft-tissue swelling 與 pattern。
• 只寫 fracture 名稱，不寫 instability：急診最需要的是「這是不是不能當 sprain 處理」，不是只有解剖名詞。
• 看到一個明顯傷就停止搜尋第二個傷：ankle ring 與 midfoot column injury 常是複合型，找到第一個 lesion 後更該主動找第二個。