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Perilunate and Transscaphoid-Perilunate Injury

急診腕部外傷（wrist trauma）的影像判讀中，perilunate injury（月骨周圍損傷）及其伴隨骨折的變異型（如 transscaphoid-perilunate fracture-dislocation）是最具破壞性、卻也最常在第一線被漏診的嚴重情境。

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核心任務

急診腕部外傷中，在 PA 與 Lateral view 系統性驗證 carpal alignment，識別 perilunate/lunate dislocation 及 greater arc fracture-dislocation 變異型，決定緊急復位或手術計畫優先順序

判讀心法

以 Mayfield classification 定損傷分期 → PA view 審 Gilula's Arcs 完整性 → Lateral view 確認 radius-lunate-capitate collinear alignment → 判斷 Greater/Lesser arc pattern → 評估正中神經壓迫決定緊急復位或安排 CT

三大易踩雷

只讀 PA view 無明顯骨折就發正常報告，忽略 Lateral view collinear alignment 喪失

Piece of pie sign 誤認為正常腕骨重疊或拍攝角度問題

Satisfaction of search：見 scaphoid fracture 即停止搜尋，漏掉背後 perilunate instability

00Overview

急診腕部外傷（wrist trauma）的影像判讀中，perilunate injury（月骨周圍損傷）及其伴隨骨折的變異型（如 transscaphoid-perilunate fracture-dislocation）是最具破壞性、卻也最常在第一線被漏診的嚴重情境。這個主題的核心任務絕對不是單純尋找「有沒有骨折線」，而是必須在標準的 PA 與 Lateral view 上，系統性地驗證 carpal alignment（腕骨排列） 的絕對完整性。

這個主題的學習架構是基於 Mayfield classification（腕骨不穩定進展分期） 與 Greater arc / Lesser arc concept（大小弧損傷概念）。把「受傷機轉 + 骨頭排列中軸 + 骨折碎片位置 + 神經壓迫症狀」綁在一起，因為這些複合訊號才是決定下一步的關鍵——是只需要石膏固定，還是面臨急性正中神經壓迫需要緊急徒手復位，甚至需要盡快安排 CT 以計畫後續的 ORIF（開放性復位與內固定）。

最容易出錯的地方有三個：第一，只看 PA view 覺得沒有明顯大骨折就發布正常報告，完全忽略了 Lateral view 上 radius-lunate-capitate 的同軸性喪失；第二，把 PA view 上因為 lunate 翻轉而呈現的 piece of pie sign（派餅徵） 誤認為正常的腕骨重疊；第三，看到明顯的 scaphoid fracture 或 triquetral avulsion fracture 就滿足而停止搜尋（satisfaction of search），漏掉了這其實是 greater arc injury 的一部分，導致錯失了背後隱藏的 perilunate instability。

01Critical concepts

Lateral view 是診斷腕骨脫位的絕對關鍵：在標準側位片上，radius 的關節面、lunate、capitate 以及 3rd metacarpal 必須呈現完美的「杯托杯」同軸排列（collinear alignment）。任何偏離此中軸的現象，都必須立刻懷疑 perilunate 或 lunate dislocation。
Mayfield classification 決定了損傷的嚴重度與方向：腕骨韌帶斷裂的順序是從橈側向尺側進展。Stage I：Scapholunate (SL) 韌帶斷裂；Stage II：Capitolunate 關節脫位；Stage III：Lunotriquetral (LT) 韌帶斷裂（此時即為 perilunate dislocation）；Stage IV：Lunate 失去所有牽制，向掌側脫出（lunate dislocation）。
Lesser arc vs. Greater arc：Lesser arc injury 指的是純粹的韌帶損傷（圍繞著 lunate 的韌帶圈斷裂）；Greater arc injury 則是破壞力穿過 lunate 周圍的骨頭，造成骨折（如 transscaphoid, transcapitate, transtriquetral）。Transscaphoid-perilunate dislocation 是所有 perilunate 損傷中最常見的型態。
Piece of pie sign 與 Spilled teacup sign：在 PA view 上，正常的 lunate 應呈現四邊形；若呈現三角形（piece of pie），代表 lunate 已經發生掌側傾斜或脫位。在 Lateral view 上，lunate 開口向掌側翻轉，形如打翻的茶杯（spilled teacup），是 lunate dislocation 的鐵證。
Isolated carpal fractures (非 scaphoid) 極為罕見：如果你在影像上看到單獨的 triquetrum body、capitate、或 trapezium 骨折，絕對不能只寫「單一骨折」結案。這些通常是 spontaneously reduced perilunate injury（已自行復位的月骨周圍損傷） 的強烈暗示，必須仔細尋找殘留的韌帶不穩定徵象。
Acute median nerve neuropathy 是急診處置的 red flag：Lunate 向掌側脫位會直接壓迫 carpal tunnel 內的正中神經。若病人有橈側三指半麻木或無力，這是一個 orthopedic emergency，需要立即的閉鎖性復位以解除神經壓迫，不能等待隔日門診。
CT 的價值在於 specific mapping：X 光常常低估了 carpal fractures 的數量與粉碎程度。一旦確認或高度懷疑 perilunate injury，CT（不需顯影劑）是術前評估 occult fractures（特別是 capitate neck 或 hamate hook）與關節面碎片的 standard of care。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

Gilula's Arcs（吉魯拉氏弧）：在標準 PA view 上評估腕骨排列的三條平滑假想線。
- Arc I：Proximal carpal row（scaphoid, lunate, triquetrum）的近端關節面連線。
- Arc II：Proximal carpal row 的遠端關節面連線。
- Arc III：Capitate 與 hamate 的近端關節面連線。
- 任何弧線的階梯狀落差（step-off）或中斷，都強烈暗示韌帶撕裂或骨折脫位。
Lateral Collinear Alignment：在標準側位片上，Radius 的中心軸、Lunate 的中心、Capitate 的中心、以及 3rd metacarpal 的中軸必須在一條直線上。Lunate 的遠端凹窩應該像杯子一樣穩穩托住 capitate 的頭部。
Scapholunate (SL) interval：PA view 上 scaphoid 與 lunate 之間的距離，正常應 $\le$ 2-3 mm（Terry Thomas sign 閾值）。
Volar radiocarpal ligaments：掌側韌帶遠比背側強韌。Space of Poirier 是位於 lunate 與 capitate 之間掌側的相對脆弱區，這也是 lunate dislocation 時 lunate 往掌側突出的出口。
Blood supply of carpal bones：Scaphoid 與 capitate 的血液供應主要由遠端向近端回流。因此 scaphoid proximal pole 與 capitate proximal pole/neck 發生骨折時，有極高的 avascular necrosis (AVN) 風險。

Core modalities

Radiographs (PA, Lateral, Oblique)：第一線絕對首選。PA view 看 Gilula's arcs 與 joint spaces；Lateral view 是判定 dislocation 種類（perilunate vs. lunate）的唯一關鍵；Oblique view 有助於看清 scaphoid waist 與 triquetrum 的背側邊緣。
CT wrist without contrast：當 X 光懷疑有 greater arc injury、發現難以解釋的 carpal overlap、或已確診 perilunate dislocation 需要計畫手術時的必備檢查。CT 能精確定義骨折線（如 capitate neck 是否旋轉、triquetrum body 碎裂程度），並找出 X 光上 occult 的 chip fractures。
MRI wrist：在急性急診外傷中角色有限，主要用於亞急性或慢性期評估純粹的 lesser arc injury（如單獨的 SL ligament 或 LT ligament tear）、TFCC 損傷、以及追蹤是否有 AVN 發生。急性期骨髓水腫強烈，可能會掩蓋細小的撕裂性骨折碎片。

02常見 pattern 分類

Pure Perilunate Dislocation (Lesser Arc Injury) Pattern

Definition: 純粹的韌帶損傷（無合併骨折），對應 Mayfield Stage III。在 Lateral view 上，Lunate 仍然保持與 Radius 關節面的接觸（雖然可能微幅掌屈），但 Capitate 及其帶動的遠端腕骨整排向背側（dorsal）脫位，脫離了 lunate 的杯口。在 PA view 上，Gilula's arcs 完全被破壞，carpal bones 出現嚴重的重疊（overlap）。
Why it matters: 這代表圍繞 lunate 的韌帶（SL, RC, LT）已經發生嚴重廣泛的撕裂。即使在急診進行了成功的閉鎖性復位（closed reduction），這類關節也極度不穩定，後續幾乎都需要進開刀房進行韌帶修補與 K-wire 固定，否則會快速發展為 SLAC (Scapholunate Advanced Collapse) wrist 與嚴重的創傷後關節炎。
Points toward: 極高能量的 FOOSH（Fall On Outstretched Hand）機轉，通常伴隨腕部極度背屈（dorsiflexion）、尺側偏移（ulnar deviation）與腕骨間旋後（intercarpal supination）。若看到此 pattern，必須立刻檢查正中神經與尺神經功能，並準備進行 procedural sedation 下的徒手牽引復位。
Trap ⚠: 最常見的誤判是在 PA view 上只看到腕骨「擠在一起」，卻因為沒有明顯骨折線而發布正常報告。只要 PA view 上看不到清晰的 joint spaces（如 SL 或 LT interval 模糊），或是 Gilula's arcs 不連續，就必須強迫自己仔細審視 Lateral view 上的 capitate 到底在哪裡。

Lunate Dislocation (Mayfield Stage IV) Pattern

Definition: Perilunate instability 的最終階段。在 Lateral view 上，Capitate 仍然與 Radius 的中軸保持相對對齊（或已退回中軸），但 Lunate 已經完全向掌側（volar）脫出，並旋轉超過 90 度，開口朝向掌側，形成經典的 spilled teacup sign（打翻的茶杯）。在 PA view 上，lunate 呈現三角形外觀，即 piece of pie sign。
Why it matters: 這是最嚴重的 carpal instability。掌側脫位的 lunate 會直接進入 carpal tunnel，造成急性、嚴重的正中神經壓迫。這是一個不折不扣的 orthopedic emergency，延遲復位會導致不可逆的神經損傷與 lunate ischemia。
Points toward: 與 perilunate dislocation 相同的極高能量機轉，但受力持續時間更長或力量更大，導致最後一條牽制 lunate 的背側橈月韌帶（dorsal radiolunate ligament）也斷裂，使得 lunate 被擠出關節腔。
Trap ⚠: 將 Lunate dislocation 與 Perilunate dislocation 混淆。這兩者的處置急迫性與復位手法略有不同。記住口訣：看 Lateral view，誰離開了 Radius 的中軸，就是誰 dislocation。Lunate 離開中軸往掌側跑 $\rightarrow$ Lunate dislocation；Lunate 留在中軸，Capitate 往背側跑 $\rightarrow$ Perilunate dislocation。

Transscaphoid-Perilunate Fracture-Dislocation (Greater Arc Injury) Pattern

Definition: 破壞力線沒有單純沿著韌帶走，而是「穿過」了骨頭。最經典的表現是 Scaphoid waist fracture 加上 Perilunate dislocation。在 PA view 上可見 scaphoid 斷裂，近端碎片（proximal pole）留在 lunate 旁邊，而遠端碎片隨著 capitate 向背側脫位。這類 pattern 也可能合併 capitate, triquetrum, 或 radial styloid 的骨折（如 transscaphoid-transcapitate-perilunate injury）。
Why it matters: 這是臨床上最常見的 perilunate injury 變異型（發生率高於純韌帶損傷）。骨折的存在其實提供了一個「骨性標誌」，使得手術醫師在進行 ORIF 時，可以藉由骨折的解剖復位（anatomic reduction）來重建 carpal alignment，有時預後反而比純粹的嚴重韌帶撕裂要好。但 scaphoid 與 capitate 骨折有極高的 AVN 與 nonunion 風險。
Points toward: 強烈指向需要 CT 掃描以進行 3D 術前計畫。因為一旦力量大到能折斷 scaphoid 並造成脫位，通常也會伴隨其他隱匿性骨折（occult fractures），特別是 capitate neck fracture 經常伴隨近端碎片的 180 度翻轉（scaphocapitate syndrome），這在單純 X 光上極難辨識。
Trap ⚠: Satisfaction of search（滿足於已發現的病灶）是最大的陷阱。急診醫師或放射科醫師在 PA view 上看到明顯的 scaphoid fracture 後，就直接下診斷為「Isolated scaphoid fracture」並打上石膏，完全忽略了 Lateral view 上 capitate 已經向背側脫位。必須養成習慣：看到任何 carpal fracture，都必須常規檢查 Lateral alignment。

Isolated Triquetral or Capitate Fracture Pattern

Definition: 在影像上僅看到 Triquetrum 的骨折（最常見為 Lateral view 上的 dorsal cortical avulsion fracture，或 PA view 上的 body fracture），或是 Capitate 的 transverse body fracture，且似乎沒有明顯的腕骨脫位。
Why it matters: 雖然 triquetral dorsal avulsion 可以是單純的過度伸展損傷，但 triquetrum body fracture 或任何 capitate fracture，極少作為單一損傷出現。它們通常是 greater arc injury 的一部分。如果 alignment 看起來正常，這通常代表發生了 spontaneously reduced perilunate dislocation（受傷當下脫位，但在照 X 光前已經自行彈回原位）。
Points toward: 這是一個強烈的 sentinel sign（前哨徵象）。它警告你：雖然骨頭現在看起來在原位，但周圍的韌帶（特別是 SL 和 LT ligaments）可能已經完全撕裂。這類病人雖然不需要緊急復位，但絕對需要升級檢查（CT 或 MRI）並由骨科專科介入，否則日後會出現嚴重的 carpal instability。
Trap ⚠: 將 Triquetrum body fracture 誤認為單純的挫傷或小骨折，僅給予保守治療而未安排骨科隨訪。Triquetrum 是 perilunate injury 中第二常受累的骨頭（僅次於 scaphoid）。在報告中，若看到非邊緣撕脫的 carpal body fracture，必須明確加上警語：「Cannot rule out spontaneously reduced perilunate injury; further evaluation with CT/MRI or orthopedic consultation is advised.」

03Top common diagnoses

Transscaphoid perilunate fracture-dislocation：最常見的 perilunate 損傷變異型。Scaphoid 骨折加上 capitate 背側脫位。
Pure perilunate dislocation (Lesser arc injury)：純韌帶損傷，無骨折。PA view 上 Gilula's arcs 破壞，Lateral view 上 capitate 背側脫位。
Scaphoid waist fracture (Isolated)：最常見的腕骨骨折（佔 70%）。若無脫位，Lateral view 上的 alignment 應保持正常。
Triquetral dorsal avulsion fracture：第二常見的腕骨骨折（佔 15%）。通常由 ulnar styloid 撞擊或背側韌帶撕扯造成，在 Lateral view 的背側軟組織內可見小骨片。
Lunate dislocation：Mayfield Stage IV 損傷。Lunate 掌側脫出，spilled teacup sign。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

Acute Carpal Tunnel Syndrome (Median Nerve Neuropathy)

Lunate dislocation 擠入掌側通道最危急的併發症。需立即查核感覺（橈側三指半）與運動（拇指對掌）功能，若有異常需緊急進行閉鎖性復位。

Missed Perilunate / Lunate Dislocation

若在急診僅被當作「腕部扭傷」處理，數週後將發展為僵硬、極度疼痛且無法復位的錯位，最終無可避免地走向 SLAC wrist 與全腕關節融合（pancarpal arthrodesis）。

Scaphocapitate Syndrome

Transscaphoid-transcapitate 損傷的一種，特徵是 capitate neck 骨折且其 proximal fragment 發生 90-180 度的翻轉。若未在 CT 上識別出此翻轉，將導致 100% 的 nonunion 與 AVN。

Scaphoid / Lunate Proximal Pole Avascular Necrosis (AVN)

由於血液供應由遠端向近端，近端骨折若未及時內固定，極易發生缺血性壞死（Preiser disease for scaphoid, Kienböck-like progression for lunate）。

05高頻 mimics 與 discriminators

Perilunate Dislocation vs Lunate Dislocation

易混原因: 兩者都源自於極高能量的 FOOSH 機轉，且在 PA view 上都會表現出嚴重的腕骨重疊（carpal overlap）、Gilula's arcs 中斷、以及 lunate 形狀改變（piece of pie sign）。初學者常在 PA view 上看出異常，但在命名與判斷脫位方向時混淆。

Discriminator: 唯一且絕對的鑑別點在 Lateral view 上的中心軸（Radius 中軸）。

Trap ⚠: 在 Lateral view 拍攝角度不標準（如稍微傾斜）時硬下結論。如果 Lateral view 無法清楚畫出 Radius-Lunate-Capitate 的中軸線，必須要求放射師重照真正的 true lateral view，否則極易誤判脫位的主體與方向。

Isolated Triquetral Fracture vs Spontaneously Reduced Perilunate Injury

易混原因: 在急診 X 光上，兩者都只表現為 Triquetrum 的骨折，且 carpal alignment 在當下的靜態影像看起來可能是完全正常的。

Discriminator: 關鍵在於 骨折的形態與位置。

Trap ⚠: 看到 Triquetrum body fracture 卻只給予簡單護木固定並建議「有痛再回診」。這種隱匿性不穩定（occult instability）若未被骨科及時評估並安排 CT/MRI，病人將在幾個月後帶著嚴重的腕關節塌陷回來。

Normal Carpal Alignment (Laxity) vs Acute Scapholunate Dissociation

易混原因: 在某些天生韌帶較鬆弛（ligamentous laxity）的年輕女性或雙側對稱性鬆弛的病患中，PA view 上的 Scapholunate (SL) interval 可能看起來稍微偏寬（約 2-3 mm），容易被誤認為急性 SL ligament tear（Mayfield Stage I）。

Discriminator: 尋找 Terry Thomas sign 的絕對閾值與附加徵象。真正的急性 SL dissociation，SL interval 通常 $\ge$ 3-4 mm。更重要的是，尋找 Scaphoid ring sign（皮骨環徵）：當 SL 韌帶斷裂時，scaphoid 會因為失去牽制而發生掌屈（palmar flexion），使得 scaphoid 遠端結節在 PA view 上看起來像一個皮質白環。此外，比較對側（contralateral wrist）PA view 是鑑別生理性鬆弛的最快方法。

Trap ⚠: 在標準 PA view 正常的情況下，直接排除 SL tear。早期的 SL tear 可能是「動態性」的（dynamic instability），在靜態平片上不明顯。若臨床高度懷疑（scaphoid tubercle 處有明顯壓痛），應加做 Clenched-fist view（握拳視角），利用肌肉收縮的應力將隱匿的 SL gap 撐開。

06Next step / protocol / appropriateness

所有懷疑或確診 Perilunate / Transscaphoid-perilunate injury 的流程應按以下思路進行：

第一步（急診當下）：確認神經血管狀態（Neurovascular status），特別是正中神經功能。若有急性神經壓迫症狀，需立刻聯絡骨科/手外科進行緊急閉鎖性徒手復位（Closed reduction）。
影像學評估（X光）：確保取得高品質的 PA, True Lateral, 與 Oblique views。Lateral view 是絕對核心。
第二步（復位後或計畫手術前）：CT wrist without contrast 搭配 3D 重組。這是評估 greater arc injury 的 standard of care。CT 能精確回答：Scaphoid 骨折的粉碎程度？Capitate neck 是否骨折且翻轉？是否有微小的關節面內碎片（intra-articular fragments）會阻礙復位？
第三步（穩定後/亞急性期）：若 X 光與 CT 均無骨折，但臨床強烈懷疑嚴重韌帶損傷（如 reduced lesser arc injury），可安排 MRI wrist without contrast 以直接視覺化 SL, LT ligaments 與 TFCC 的撕裂狀況。

Reporting anchors 4 條

Dorsal dislocation of the capitate relative to the lunate on the lateral view, with disruption of Gilula's arcs on the PA view. The lunate remains aligned with the distal radius. Findings are diagnostic of a perilunate dislocation.
Associated transverse fracture through the scaphoid waist. The proximal pole of the scaphoid remains with the lunate, while the distal pole is dorsally displaced with the capitate. This represents a transscaphoid perilunate fracture-dislocation (greater arc injury).
The lunate is volarly dislocated and rotated, demonstrating a "spilled teacup" sign on the lateral view and a "piece of pie" sign on the PA view. The capitate is aligned with the radius. Findings are consistent with a lunate dislocation (Mayfield stage IV). Urgent orthopedic consultation is recommended due to high risk of acute median neuropathy.
Transverse fracture through the body of the capitate and triquetrum without current carpal malalignment. Given the fracture pattern, a spontaneously reduced greater arc perilunate injury is highly suspected. Recommend CT of the wrist for further evaluation.

07Pitfalls / normal variants

過度依賴 PA view 而忽略 Lateral view：這是急診最致命的錯誤。Perilunate dislocation 在 PA view 上可能只表現為模糊的關節間隙與輕微的腕骨重疊。必須強迫自己畫出 Lateral view 上的同軸線。
將 Piece of pie sign 視為正常變異：正常的 lunate 在 PA view 必須是四邊形（trapezoidal）。如果它看起來像三角形的派餅，代表它已經發生了嚴重的掌側傾斜（volar tilt），這不是拍攝角度的問題，這是脫位的鐵證。
Satisfaction of search（滿足於單一骨折）：看到 Scaphoid fracture 就停止讀片。記住，約 5-10% 的 scaphoid fractures 是伴隨著 perilunate instability 的。永遠要問：「Capitate 在 Lateral view 上有跟著跑掉嗎？」
忽略 Capitate neck fracture 的翻轉（Scaphocapitate syndrome）：在 transcapitate 損傷中，capitate proximal pole 經常旋轉 180 度，使得其圓滑的關節面朝向遠端。在 X 光上極難發現，若未做 CT 且未以手術矯正，將導致無法癒合。
將 Ulnar variance 誤認為脫位：正常的尺骨變異（positive or negative ulnar variance）會改變 lunate 與 ulnar head 的相對位置，但不會改變 radius-lunate-capitate 的核心同軸關係。
輕忽 Triquetrum body fracture 的意義：Triquetrum dorsal avulsion（側面看的小碎骨）通常是良性的；但 Triquetrum body fracture（正面看的主體斷裂）幾乎總是高能量 greater arc injury 的一部分，必須主動尋找其他隱匿性損傷。

One-page recall prompts

闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。

在 Lateral view 上，哪四個骨頭結構必須呈現完美的同軸排列（Collinear alignment）？
如何在 Lateral view 上區分 Perilunate dislocation 與 Lunate dislocation？（誰離開了中軸？）
什麼是 Greater arc injury 與 Lesser arc injury？Transscaphoid perilunate dislocation 屬於哪一種？
當你在影像上看到單獨的 Triquetrum body fracture 或 Capitate fracture 時，你應該立刻懷疑什麼潛在的嚴重情境？
Lunate dislocation 最常合併哪一條神經的急性壓迫症狀？這對臨床處置有何影響？

References 5 篇

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ACR Appropriateness Criteria: Acute Hand and Wrist Trauma. (2018). American College of Radiology. (Guidelines for initial radiographs and subsequent CT without contrast).
StatDx: Carpal Fractures, General. (2023). (Epidemiology, triquetrum/capitate fracture patterns, and spontaneously reduced perilunate injuries).