Missed carpal and midfoot trauma checklist

00Overview

在急診影像判讀中，Carpal（腕骨）與 Midfoot（中足） 被視為骨骼創傷的「黑盒子」，也是醫療糾紛與漏診的高發區。這兩個區域具有高度相似的解剖與影像挑戰：多塊小骨頭形成複雜的 3D 關節複合體、在 2D X 光上產生大量重疊（overlapping）、且其穩定性高度依賴強韌但 X 光不可見的韌帶（如 Scapholunate ligament 與 Lisfranc ligament）。

這個主題的核心任務是建立一套 強制性的系統掃描清單（forced checklist）。在急診，判讀這兩個區域的 X 光絕對不能只憑「找骨折線」的直覺。真正的判讀工作是：驗證特定的 alignment lines（如 Gilula's arcs、TMT joint lines）、尋找暗示韌帶撕裂的微小撕脫骨折（avulsion flecks）、並在臨床懷疑與影像不符時果斷建議 CT 或 weight-bearing views。

最容易出錯的地方有三個：第一，Satisfaction of search，看到遠端橈骨骨折或腳踝扭傷，就停止尋找合併的腕骨脫位或中足損傷；第二，過度依賴 non-weight-bearing（無負重） 的足部 X 光，導致自發性復位的 Lisfranc injury 被當成單純扭傷；第三，對側位影像（Lateral view）的解剖對位不夠熟悉，漏掉 Lunate / Perilunate dislocation 或 Triquetral avulsion。

01Critical concepts

• Gilula's arcs 是腕部判讀的絕對基準：在 PA view 上，Arc I（近端腕骨的近端關節面）、Arc II（近端腕骨的遠端關節面）、Arc III（Capitate 與 Hamate 的近端關節面）必須是平滑連續的。任何 step-off 或中斷，都直接等同於韌帶斷裂或骨折脫位，直到證明為止。
• Lateral wrist view 的「杯中蘋果」原則不可妥協：正常的側位必須呈現 Radius（碟子）托住 Lunate（杯子），而 Lunate 托住 Capitate（蘋果），三者中心軸必須共線。若 Capitate 掉出 Lunate，是 Perilunate dislocation；若 Lunate 掉出 Radius，是 Lunate dislocation。
• Lisfranc joint 的 Alignment rules 必須死背：在 AP view，2nd Metatarsal（MT）的內側緣必須與 Intermediate cuneiform 的內側緣完美對齊；在 Oblique view，3rd MT 的內側緣必須與 Lateral cuneiform 的內側緣完美對齊。只要有 > 2 mm 的 step-off，就是 Lisfranc injury。
• Fleck sign 是中足災難的警報器：在 1st 與 2nd MT base 之間的 space 看到微小的碎骨片（Fleck sign），代表 Lisfranc ligament 已經從骨頭上撕脫。這不是無關緊要的碎骨，而是需要手術固定的不穩定指標。
• The "Sprain" Fallacy（扭傷謬誤）：病患主訴嚴重腕部或中足疼痛無法負重，但初階 X 光「完全正常」時，絕對不能輕易診斷為單純 sprain。Scaphoid occult fracture 與 purely ligamentous Lisfranc injury 在初期 X 光上高達 30-50% 是 normal 的，必須啟動進階 protocol（CT / MRI / splinting）。
• CT 的門檻應該極低：對於 Midfoot trauma，只要有局部壓痛且無法單腳墊腳尖（single-limb heel rise test fail），即使 X 光正常，CT 也是 standard of care。對於 Carpal trauma，若疑有 scaphoid fracture 或複雜脫位，CT 可提供精確的 3D 術前評估。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

• Carpal bones (Proximal row)：Scaphoid, Lunate, Triquetrum, Pisiform。這排骨頭沒有任何肌腱附著，完全靠韌帶（Scapholunate, Lunotriquetral）與關節囊固定，是 intercalated segment，極易因創傷發生不穩定（DISI / VISI）。
• Carpal bones (Distal row)：Trapezium, Trapezoid, Capitate, Hamate。與掌骨基部形成相對穩定的結構。
• Lisfranc joint complex (Tarsometatarsal joints)：中足與前足的交界。2nd MT base 像「拱心石（keystone）」一樣深深嵌在三個 cuneiforms 之間，是維持足弓最重要的骨性鎖定結構。
• Lisfranc ligament：人體沒有 1st 與 2nd MT base 之間的橫向韌帶。Lisfranc ligament 是一條斜向韌帶，從 Medial cuneiform 連結到 2nd MT base，是穩定 keystone 的唯一軟組織命脈。
• Chopart joint (Midtarsal joint)：包含 Talonavicular joint 與 Calcaneocuboid joint，區分後足與中足。Navicular 是中足的 scaphoid，血流供應差，骨折易發生 AVN。

Core modalities

• Radiography (CR)：
  • Wrist：PA, Lateral, Oblique 為標準。Scaphoid view（PA with ulnar deviation）可將 scaphoid 拉平，避免重疊，是懷疑舟狀骨骨折必做。
  • Foot：AP, Lateral, Oblique。若病患情況允許，必須強烈要求 Weight-bearing (WB) views，因為負重能將隱匿的韌帶不穩定（diastasis）撐開顯現出來。
• CT without contrast：
  • 骨骼創傷的 Gold standard。用於 X 光高度懷疑但不明確的 Lisfranc injury、Navicular fracture、Scaphoid fracture、或用於評估 intra-articular step-off 程度與碎骨片位置。
• MRI without contrast：
  • 軟組織與骨髓水腫的終極工具。在急性期，若急診 X 光正常但懷疑 occult scaphoid fracture，MRI 可在 24 小時內 100% 排除或確診（看 bone marrow edema）。也是評估 pure ligamentous Lisfranc injury 的最佳工具。

02常見 pattern 分類

03Top common diagnoses

• Scaphoid waist fracture：腕部最常見的隱匿性骨折，佔所有腕骨骨折 70-80%，典型機轉為 FOOSH（跌倒手撐地），Snuffbox 壓痛是核心 sign。
• Triquetral dorsal avulsion fracture：腕骨第二常見骨折，常在 Lateral view 腕骨背側看到微小碎骨（Pooping duck sign），因 radiotriquetral ligament 牽扯所致。
• Base of 5th metatarsal avulsion fracture (Pseudo-Jones)：足部極常見，Peroneus brevis tendon 或 lateral band of plantar fascia 撕脫引起，需與真正的 Jones fracture 區分。
• Anterior process of calcaneus fracture：常被誤診為單純的 ATFL 腳踝扭傷，需仔細看 Lateral 與 Oblique view 的跟骨前上角。
• Scapholunate (SL) ligament tear：最常見的腕部韌帶損傷，導致 SL interval > 3mm（Terry Thomas sign），久未處理會演變成 SLAC (Scapholunate Advanced Collapse) wrist。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

06Next step / protocol / appropriateness

面對疑似 Carpal 或 Midfoot trauma，影像決策流程應如下：

• 對於疑似 Scaphoid fracture 但初階 X 光正常：
  • 傳統路徑：Thumb spica splint 固定，10-14 天後回診重照 X 光（此時若有骨折，骨吸收會讓骨折線變明顯）。
  • 現代/高階路徑：若病患無法接受長期固定（如運動員、勞工），應在 3-5 天內安排 MRI without contrast（敏感度近 100%）或 CT。
• 對於疑似 Lisfranc injury 但 NWB X 光正常：
  • 若病患能忍受，立刻加做 Weight-bearing AP/Oblique views。
  • 若病患痛到無法負重，或發現微小 Fleck sign 但無法確定 extent，直接安排 CT foot without contrast。CT 是評估 TMT joint 骨折脫位的金標準。
• 對於強烈懷疑 Hook of Hamate fracture：
  • 標準 X 光幾乎看不到。應安排 Carpal tunnel view X 光，或直接安排 CT wrist。
• 對於發現 Lunate / Perilunate dislocation：
  • 立刻照會骨科/整形外科急診復位，並在復位後安排 CT 以評估合併的骨折（如 scaphoid, radial styloid），為後續的手術固定（ORIF）做準備。

07Pitfalls / normal variants

• Satisfaction of search 導致漏診：在急診看到 Distal radius fracture，就忘記檢查 Scapholunate interval。大約 10% 的橈骨遠端骨折會合併腕骨韌帶損傷。
• Plantar ecchymosis（蹠側瘀血）的臨床意義被低估：這是 Lisfranc injury 的 pathognomonic sign（特異性體徵）。只要看到腳底瘀血，即使 X 光正常，也必須當作 Lisfranc 處理直到 CT 排除。
• Mach bands 誤導 Scaphoid 骨折：橈骨背側皮質的投影線穿過 scaphoid 時，會產生視覺上的黑線。確認方法：追蹤這條線，若它延伸出 scaphoid 的邊界，就是 Mach band。
• Lateral wrist view 擺位不標準：一個 standard lateral view 必須滿足「Pisiform 的掌側緣應介於 Scaphoid 掌側緣的中央」。若沒有重疊好，判斷 Lunate 的傾角（DISI/VISI）將完全失去準確度。
• Bipartite navicular 誤診為骨折：舟狀骨有時會發育為兩塊（bipartite），邊緣平滑且無壓痛，需與急性 navicular fracture 區分。
• 將 Scaphoid tubercle 的正常透亮區當成 cysts 或骨折：在 PA view 上，scaphoid distal pole 常因投影角度看起來較為透亮，這是正常的，需與真正的 fracture line 鑑別。