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Lisfranc injury

在急診與外傷放射影像判讀中，Lisfranc injury（跗蹠關節損傷）是最具挑戰性且極易漏診的足部損傷之一。

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核心任務

在急診非負重X光片上敏銳識別 Lisfranc injury 的微小錯位與 Fleck sign，適時升級進階影像（CT / MRI），防止漏診導致慢性中足塌陷與創傷性關節炎

判讀心法

系統檢查三大 alignment rules（AP / Oblique / Lateral）→ 量測 C1-M2 diastasis 是否 > 2 mm → 主動尋找 Fleck sign → 非負重 X 光正常仍高度懷疑時升級 weight-bearing view 或 CT → 純韌帶損傷以 MRI 確診

三大易踩雷

非負重 X 光偽陰性率達 50%，輕率診斷為單純足部扭傷

Fleck sign 誤認為 os intermetatarseum 副骨而放行

只看 AP view，漏掉 lateral view 的 dorsal step-off

Satisfaction of search：找到 Chopart 損傷後忘記系統性檢查 TMT 對齊線

00Overview

在急診與外傷放射影像判讀中，Lisfranc injury（跗蹠關節損傷）是最具挑戰性且極易漏診的足部損傷之一。這個主題的核心任務在於：在初期甚至看似正常的非負重 X 光片上，敏銳地捕捉到中足關節微小的排列異常或撕脫骨折，並及時啟動進階影像（CT 或 MRI）與骨科介入。Lisfranc 關節複合體是連接中足與前足的樞紐，負責維持足部足弓的穩定性與力量傳遞。

這個主題最容易出錯的地方在於：第一，急診常規拍攝的非負重（non-weight-bearing）X 光片有高達 20% 到 50% 的偽陰性率，導致嚴重的韌帶撕裂被輕忽為單純的「足部扭傷」；第二，判讀者往往只尋找明顯的骨折或脫位，而忽略了關鍵解剖界線（如第二蹠骨與中間楔狀骨的對齊）的微小偏移；第三，將特異性極高的 Fleck sign 誤認為無意義的副骨。漏診的代價極高，未經適當固定的 Lisfranc injury 會迅速發展為慢性的中足疼痛、嚴重的扁平足畸形（flatfoot deformity）以及提早發生的創傷性關節炎（TMT osteoarthritis），造成患者終身的功能障礙。

01Critical concepts

Keystone anatomy（拱心石結構）是穩定核心：第二蹠骨基部（base of 2nd metatarsal）深深嵌入內側與外側楔狀骨之間，形成類似羅馬拱門的拱心石結構。這個解剖特徵鎖定了整個跗蹠關節（TMT joint），一旦這個結構因外力脫出，整個足弓的穩定性就會瓦解。
Lisfranc ligament 的解剖獨特性：第一與第二蹠骨基部之間「沒有」橫向的蹠骨間韌帶（intermetatarsal ligament）相連。它們的穩定性完全依賴從內側楔狀骨（medial cuneiform）延伸至第二蹠骨基部的 Lisfranc ligament。這條韌帶包含背側、骨間（interosseous）與蹠側三束，其中骨間束最厚且最為關鍵。
Plantar ecchymosis（足底瘀斑）是高度特異性臨床徵象：在急診理學檢查中，如果患者足底中央出現明顯的瘀斑，必須將其視為 Lisfranc injury 直到影像學排除為止。這個徵象強烈暗示中足深層韌帶與血管的撕裂。
Diastasis > 2 mm 是絕對的異常指標：在正位（AP）或負重 X 光片上，第一與第二蹠骨基部之間的間隙（diastasis）若大於 2 mm，即強烈暗示 Lisfranc ligament 已經發生實質性撕裂。這個數值是決定是否需要手術介入的關鍵門檻。
Fleck sign 是韌帶撕裂的直接證據：在第一與第二蹠骨間隙中看到微小的撕脫骨折碎片（Fleck sign），代表 Lisfranc ligament 從附著點被暴力連根拔起。這不是無意義的碎骨，而是關節極度不穩定的明確警訊。
負重影像（Weight-bearing views）的必要性：非負重 X 光片極易掩蓋關節的不穩定。若患者臨床懷疑度高（如無法單腳踮腳尖）但初步 X 光正常，必須在疼痛許可下安排負重 X 光，或直接升級為 CT 掃描以尋找隱匿性骨折與微小錯位。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

Tarsometatarsal (TMT) joints：中足與前足的交界。第一、第二、第三蹠骨（MT1-3）分別與內側、中間、外側楔狀骨（medial, intermediate, lateral cuneiforms）形成關節；第四、第五蹠骨（MT4-5）則與骰骨（cuboid）形成關節。
Lisfranc ligament complex：從內側楔狀骨外側緣斜向延伸至第二蹠骨基部內側緣。分為三束：
- Dorsal band：最薄，位於背側，最容易在輕微扭傷中率先斷裂。
- Interosseous band：最厚且呈繩索狀（rope-like），是維持關節穩定最重要的主幹。
- Plantar band：位於蹠側，呈帶狀（ribbon-like），承受足弓的張力。
Alignment rules（三大對齊法則）：
- AP view：第二蹠骨基部的內側緣，必須與中間楔狀骨的內側緣完美對齊。
- Oblique view：第四蹠骨基部的內側緣，必須與骰骨的內側緣完美對齊。
- Lateral view：第一與第二蹠骨的背側皮質，必須與對應楔狀骨的背側皮質平齊，不應有任何背側階梯狀突起（dorsal step-off）。

Core modalities

Radiographs (AP, Lateral, Oblique)：急診第一線工具。強烈建議在患者能忍受的情況下進行負重拍攝（weight-bearing）。非負重影像極容易因肌肉痙攣與缺乏軸向應力而呈現「假性復位」，導致高達半數的純韌帶損傷被漏診。
CT foot (without contrast)：當 X 光片看似正常但臨床高度懷疑，或 X 光已確診需要術前評估時的首選。CT 能消除骨骼重疊，精確顯示極微小的關節錯位（subluxation）、Fleck sign 以及常伴隨的楔狀骨或骰骨壓迫性骨折。
MRI foot：診斷純韌帶損傷（isolated midfoot sprain）的黃金標準。在短軸（short-axis）與長軸（long-axis）T2 FS 或 PD FS 影像上，可以直接看到 Lisfranc ligament 三個分束的連續性中斷，以及 C1 與 M2 關節面下的急性骨髓水腫（bone marrow edema）。
Ultrasound：在有經驗的操作者手中，可動態評估負重時的關節間隙。若背側 C1-M2 韌帶無法顯影，或 C1-M2 間距 > 2.5 mm，則間接提示 Lisfranc 韌帶撕裂。

02常見 pattern 分類

Homolateral fracture-dislocation pattern

Definition: 第一至第五蹠骨，或第二至第五蹠骨，整體向外側（lateral）發生一致性的脫位或半脫位。在 AP X 光片上，可見多個 TMT 關節的解剖對齊線同時消失，常伴隨明顯的骨折碎片。
Why it matters: 這是最高能量的損傷型態，代表整個中足關節複合體的災難性破壞。這種 pattern 不僅需要緊急骨科復位與固定，更暗示周圍軟組織承受了巨大的剪力與牽扯。
Points toward: 強烈指向高衝擊力外傷，如車禍（MVA）、高處墜落或重物直接砸傷（crush injury）。臨床上必須立刻評估足背動脈（dorsalis pedis artery）的搏動與微血管充血時間。
Trap ⚠: 最致命的陷阱是將注意力全放在明顯的骨骼錯位上，而忽略了正在發展的足部腔室症候群（compartment syndrome）。嚴重的脫位會導致足部筋膜室內出血與水腫，若未及時減壓，將導致不可逆的神經肌肉壞死。

Divergent fracture-dislocation pattern

Definition: 第二至第五蹠骨向外側脫位，而第一蹠骨卻向內側（medial）脫位，導致第一與第二蹠骨之間的間隙被極度撐開，呈現「分道揚鑣」的發散狀外觀。
Why it matters: 此 pattern 代表拱心石結構（keystone mechanism）的完全崩解，足部的內側柱（medial column）與外側柱（lateral column）發生了矢狀面上的撕裂分離。這是一種極度不穩定的狀態，無法透過保守治療復原。
Points toward: 通常源自於患者在足部蹠屈（plantarflexed）狀態下承受強大的軸向負載，例如從樓梯上踩空跌倒，或騎馬時腳卡在馬鐙中遭到扭轉。常合併舟狀骨（navicular）或楔狀骨的複雜骨折。
Trap ⚠: 在初步復位後，X 光片可能看起來「相對正常」，但實際上關節囊與韌帶已完全摧毀。若不安排 CT 進行 3D 結構評估並進行堅固的內固定（ORIF），患者必定會發展為嚴重的創傷後扁平足。

Isolated midfoot sprain (Subtle subluxation) pattern

Definition: 影像上沒有明顯的骨折或大範圍脫位，僅在 AP view 上表現為第一與第二蹠骨基部間隙輕微增寬（> 2 mm），或第二蹠骨基部相對於中間楔狀骨有 1-2 mm 的外側偏移。在側位片上可能有微小的背側階梯狀突起（dorsal step-off）。
Why it matters: 這是急診最常見也最容易被漏診的 pattern。即使只有 1 mm 的錯位，也代表 Lisfranc ligament 已經失效，關節接觸面積顯著減少。若只當作一般扭傷處理，關節會在中期內快速退化。
Points toward: 多為低能量損傷，常見於運動員（如美式足球、體操）在足部固定於地面的情況下，身體發生旋轉所導致的扭轉力（twisting mechanism）。
Trap ⚠: 最大的陷阱是完全依賴非負重（non-weight-bearing）X 光片而給予「足部扭傷，宜休養」的輕率診斷。在沒有體重施壓的情況下，受傷的關節可能會自動彈回原位，導致 X 光片出現偽陰性。必須進行負重攝影或直接安排 MRI。

Fleck sign pattern

Definition: 在 AP 或 Oblique X 光片上，於第一與第二蹠骨基部之間的透亮間隙中，發現一枚邊緣不規則、無皮質包覆的微小高密度骨碎片。這塊碎片通常是從第二蹠骨基部內側緣撕脫下來的。
Why it matters: Fleck sign 是 Lisfranc ligament（尤其是最強韌的骨間束）發生撕脫骨折（avulsion fracture）的直接且特異性極高的影像學足跡。看到這個徵象，等同於確診不穩定的 Lisfranc injury。
Points toward: 明確指向韌帶附著點的結構性破壞。這不僅是診斷的依據，也是手術介入的強烈適應症，因為帶有骨碎片的韌帶撕裂無法透過單純的石膏固定達到穩定的解剖癒合。
Trap ⚠: 將 Fleck sign 誤認為正常的副骨（如 os intermetatarseum）。副骨通常具有平滑、完整的皮質邊緣（well-corticated），且周圍缺乏急性的軟組織腫脹；而 Fleck sign 邊緣銳利、不規則，且必定伴隨臨床上的急性劇痛。

03Top common diagnoses

Isolated Lisfranc ligament sprain：僅有韌帶撕裂，無明顯骨折，常需 MRI 確診，多見於運動傷害。
Lisfranc fracture-dislocation：合併 TMT 關節脫位與蹠骨/楔狀骨骨折，高能量外傷常見。
Base of 2nd metatarsal fracture：第二蹠骨基部橫向骨折，即使沒有明顯脫位，也會破壞拱心石的穩定性，等同於 Lisfranc injury 的變體。
Neuropathic arthropathy (Charcot joint)：糖尿病神經病變患者的中足塌陷，影像上呈現極度混亂的關節破壞與骨碎片，常被誤認為急性外傷。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

Unstable Lisfranc injury with Compartment Syndrome

嚴重的骨折脫位會導致足部筋膜室壓力急遽升高。若患者抱怨與影像不符的「不成比例的劇痛」（pain out of proportion），或有被動牽拉痛，需緊急測量腔室壓力並考慮筋膜切開術。

Open Lisfranc fracture-dislocation

開放性損傷，需立即給予抗生素、破傷風疫苗，並緊急進入開刀房進行清創與外固定。

Lisfranc injury with vascular compromise

足背動脈（dorsalis pedis artery）穿過第一與第二蹠骨之間的間隙。嚴重的錯位可能直接壓迫或撕裂該動脈，導致前足缺血。

Subtle instability in high-demand athletes

對於職業運動員，即使是微小的韌帶鬆弛若未被及時診斷與手術修復，將直接導致職業生涯終結。

05高頻 mimics 與 discriminators

Fleck sign vs Os intermetatarseum (Normal variant)

易混原因: 兩者在 AP X 光片上都表現為第一與第二蹠骨基部之間的高密度骨質陰影，位置幾乎完全重疊，初學者極易將急性的撕脫骨折誤認為先天的副骨。

Discriminator: 皮質邊緣（Cortication）與臨床症狀是關鍵。Os intermetatarseum 是一個發育異常的副骨，其邊緣平滑、圓潤且被完整的緻密皮質骨包覆（well-corticated）；Fleck sign 則是急性撕脫的骨碎片，邊緣銳利、不規則、缺乏皮質包覆。此外，Fleck sign 必定伴隨該區域的急性壓痛與軟組織腫脹，MRI 上會顯示強烈的骨髓水腫，而副骨則無。

Trap ⚠: 在發現第一與第二蹠骨間有游離骨塊時，未仔細放大觀察其邊緣特徵，便直接在報告中寫下「退化性變化或副骨」，從而放過了一個需要手術的 Lisfranc injury。

Acute Lisfranc injury vs Neuropathic (Charcot) arthropathy

易混原因: 兩者都會造成跗蹠關節（TMT joint）的嚴重破壞、脫位、碎骨產生以及足弓塌陷。在急診，一個糖尿病患者若因輕微扭傷就診，其 X 光片可能展現出令人震驚的關節解體，外觀與高能量的 Lisfranc fracture-dislocation 極為相似。

Discriminator: 慢性重塑跡象與患者病史是主要鑑別點。Charcot joint 是一個慢性的神經性破壞過程，影像上除了脫位，還會看到大量的骨質吸收（resorption）、硬化（sclerosis）、關節邊緣磨損以及慢性的骨碎片（debris），且患者通常缺乏強烈的痛覺（painless swelling）。急性 Lisfranc injury 則有明確的急性外傷史、銳利的骨折線，且無慢性的骨質硬化現象。

Trap ⚠: 將急性發作的 Charcot neuroarthropathy 誤診為單純的急性 Lisfranc 創傷，進而安排了不必要的開放性復位內固定手術（ORIF）。在神經病變的骨骼上進行內固定，失敗率極高，正確處置應為立即減壓（offloading）與特殊石膏固定。

Lisfranc injury vs Chopart joint injury

易混原因: 兩者都發生在足部承受強大扭轉或軸向應力之後，臨床表現皆為嚴重的中足疼痛、腫脹以及無法負重。由於解剖位置相近，疼痛區域的重疊常讓理學檢查難以精確定位。

Discriminator: 受傷的關節線層級不同。Lisfranc injury 發生在 TMT 關節（中足與前足交界）；而 Chopart joint injury 發生在距舟關節（talonavicular）與跟骰關節（calcaneocuboid）（後足與中足交界）。Chopart 損傷常見的影像特徵是舟狀骨背側撕脫骨折，或跟骰關節因擠壓造成的胡桃鉗骨折（nutcracker fracture）。

Trap ⚠: 滿足於找到一個 Chopart 關節的輕微骨折（Satisfaction of search），而忘記高能量損傷經常同時波及相鄰的關節線。必須強迫自己系統性地沿著 Lisfranc 關節線重新檢查三大對齊法則，以免漏診合併發生的 TMT 脫位。

06Next step / protocol / appropriateness

急診懷疑 Lisfranc injury 時的標準影像與處置流程：

第一步：Standard Radiographs：拍攝足部 AP、Lateral、Oblique 三個視角。仔細檢查三大對齊法則、C1-M2 間隙（是否 > 2 mm）以及有無 Fleck sign。
第二步：Weight-bearing views / Stress views：若初步非負重 X 光片正常，但患者中足持續劇痛、無法單腳踮腳尖或有足底瘀斑，必須在給予止痛後安排負重 X 光片。若因劇痛無法配合，可考慮由醫師在透視下進行外展應力測試（abduction stress view）。
第三步：CT foot without contrast：若負重 X 光片仍有疑慮，或已確認有脫位/骨折需要評估手術路徑，CT 是最佳選擇。CT 能極其敏銳地抓出隱匿性的骨折線與微小的半脫位。
第四步：MRI foot：通常不作為急診第一線工具，但在亞急性期（subacute stage）若患者持續疼痛且 CT/X 光皆正常時，MRI 是評估純韌帶撕裂（isolated sprain）與骨髓水腫的最終防線。
處置原則：只要懷疑或確診 Lisfranc injury，即使看似輕微，急診處置一律為：絕對非負重（Strict non-weight-bearing）、打上短腿石膏或夾板（short-leg splint），並緊急照會骨科。

Reporting anchors 4 條

There is lateral displacement of the base of the 2nd metatarsal relative to the intermediate cuneiform, with widening of the interval between the 1st and 2nd metatarsal bases measuring approximately [X] mm, highly concerning for a Lisfranc ligament injury.
A small, irregular osseous fragment is noted in the intermetatarsal space between the 1st and 2nd metatarsal bases, consistent with a "fleck sign", indicating an avulsion of the Lisfranc ligament.
Loss of normal alignment at the medial border of the 4th metatarsal and the medial border of the cuboid on the oblique view, suggesting lateral column instability.
No obvious fracture or malalignment is seen on the current non-weight-bearing radiographs. However, given the mechanism of injury, an occult Lisfranc sprain cannot be excluded. Weight-bearing views or CT of the foot are recommended if clinically indicated.

07Pitfalls / normal variants

過度信賴非負重影像：這是造成 Lisfranc injury 漏診的最大元兇。在無重力壓迫下，受傷的韌帶可能暫時將骨頭拉回原位。必須永遠記住：正常的非負重 X 光片無法排除 Lisfranc injury。
只看正位片（AP view）而忽略側位片（Lateral view）：側位片上的「背側階梯狀突起（dorsal step-off）」往往是關節不穩定最早期且最敏感的徵象。第二蹠骨基部只要比中間楔狀骨高出 1-2 mm，就是異常。
誤判斜位片（Oblique view）的對齊線：斜位片專門用來評估外側柱。必須確認第四蹠骨的內側緣與骰骨的內側緣是否形成一條平滑的直線。若有任何階梯狀落差，代表外側 TMT 關節受損。
忽略伴隨的「無辜」骨折：當看到單純的第二蹠骨基部骨折、楔狀骨撕脫骨折或骰骨骨折時，不要以為只是單一骨折。這些部位是 Lisfranc 複合體的一部分，骨折往往暗示整個關節線的不穩定。
將 C1-M2 間距的微小增加視為正常：正常情況下，第一與第二蹠骨基部之間的距離應小於 2 mm。若測量達到 3 mm 或 4 mm，即使沒有明顯的脫位，也代表骨間韌帶已經失效。
未主動尋找足底瘀斑（Plantar ecchymosis）：這雖然是臨床理學檢查，但放射科醫師在與急診醫師溝通時，主動詢問「病人腳底有沒有瘀血？」往往能瞬間提升診斷的準確度並促成進階影像的安排。

One-page recall prompts

闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。

在評估 Lisfranc injury 時，AP、Oblique 與 Lateral view 分別要檢查哪三條關鍵的「解剖對齊線」？
什麼是 Fleck sign？它在解剖學上代表什麼意義？為什麼不能把它當作副骨（os intermetatarseum）？
為什麼急診常規的非負重 X 光片（non-weight-bearing radiographs）容易漏診 Lisfranc injury？下一步的最佳影像學處置是什麼？
測量第一與第二蹠骨基部之間的間隙（diastasis）時，超過多少 mm 被視為異常且暗示韌帶斷裂？
糖尿病患者出現類似 Lisfranc fracture-dislocation 的影像表現時，最需要鑑別的慢性疾病是什麼？其影像特徵有何不同？

References 4 篇

StatDx (2024). Lisfranc injury. (Comprehensive imaging features, pattern recognition, and MRI protocol advice).
Radiopaedia (2023). Lisfranc injury. (Classification subtypes, diastasis measurements, and ultrasound utility).
Radiology Assistant (2023). Foot and Ankle cases: Lisfranc dislocation. (Keystone mechanism biomechanics and radiographic alignment rules).
McDermott A, et al. (2024). High risk and low incidence diseases: Lisfranc injury. The American Journal of Emergency Medicine. (Clinical pitfalls, plantar ecchymosis specificity, and morbidity of missed diagnosis).