Achilles / plantar fascia / peroneal tendon acute injury

00Overview

本主題處理的是足踝區域三大高頻急性肌腱損傷：Achilles tendon（跟腱）、plantar fascia（蹠筋膜）與 peroneal tendons（腓骨肌腱）。這三者在急診與門診影像評估中極為常見，但因臨床表現有部分重疊、解剖走向各異、且 MRI/超音波判讀各有陷阱，常是報告遺漏或誤判的來源。

臨床與影像的核心任務是：(1) 確認有無完全斷裂（complete tear）或部分撕裂（partial tear），(2) 定位斷裂位點與 gap 距離，(3) 評估 retraction 程度與殘存肌腱品質，(4) 排除合併骨折或脫位（尤其 peroneal tendon subluxation/dislocation）。

最容易出錯的地方在於：Achilles tendon 的 watershed zone 斷裂被誤認為 tendinopathy、plantar fascia rupture 因臨床不太懷疑而漏報、以及 peroneal tendon tear 與 superior peroneal retinaculum (SPR) 損傷被忽略導致慢性不穩定。

01Critical concepts

• Achilles tendon rupture 最常發生在距跟骨附著點上方 2–6 cm 的 watershed zone（血管供應最薄弱處），而非附著點本身
• Plantar fascia rupture 通常發生在已有 chronic plantar fasciitis 的患者，尤其接受類固醇注射後；急性斷裂時 MRI 見 fascial discontinuity 合併周圍 edema
• Peroneal tendon pathology 的核心判斷不只是 tear，更要評估 SPR integrity 與 retromalleolar groove depth——groove 太淺（flat/convex）為 subluxation 的解剖易感因子
• 三者在 MRI 上都可以出現 magic angle artifact（55° 纖維走向相對 B0），尤其在短 TE 序列，會造成假性高訊號，模擬 tendinopathy
• 急性完全斷裂需要在報告中明確記載：Gap 距離、stump retraction、與 plantaris tendon 是否 intact（可能被誤認為完整的 Achilles）

01正常 anatomy / 常用 modality

Achilles tendon 由 gastrocnemius 與 soleus 的共同腱匯合，向下附著於 calcaneus 後側。正常橫斷面呈扁橢圓形，前後徑約 6 mm，T1WI/T2WI 均呈均勻低訊號。

Plantar fascia（正確名稱為 plantar aponeurosis）起自 calcaneus 的 medial tuberosity，分為 central、medial、lateral bands，其中 central band 最厚（正常 ≤ 4 mm），臨床與影像關注重點。

Peroneal tendons 包括 peroneus longus 與 peroneus brevis，走行於 lateral malleolus 後方的 retromalleolar groove 中，由 SPR 固定。Brevis 位於 groove 內側（貼骨面），longus 在外側。

常用影像：

• MRI 為主要工具，axial + sagittal 為核心平面；coronal 輔助評估 peroneal tendons 全長
• Ultrasound 用於 Achilles tendon 的快速急診評估（動態檢查可見 gap）與超音波引導注射
• X-ray 排除 calcaneal avulsion fracture（Achilles 附著點）、os peroneum fracture（peroneus longus tear 的間接徵兆）
• CT 用於評估 retromalleolar groove morphology（peroneal subluxation 的骨性因素）

02常見 pattern 分類

Achilles tendon complete tear

• Definition：肌腱連續性完全中斷，sagittal MRI 見 gap 伴 hemorrhage/edema 填充，stump retraction，Kager fat pad 模糊化
• Why it matters：完全斷裂需要手術修復或 functional bracing 的決策，retraction 距離直接影響手術方式選擇
• What it points toward：watershed zone injury（2–6 cm above insertion）；若在 insertion site 則考慮 insertional Achilles tendinopathy 合併 avulsion
• Common trap：Plantaris tendon intact 被誤認為 Achilles 尚完整——plantaris 極細（1–2 mm），位於 Achilles 內側，axial 切面仔細看才能區辨

Achilles tendon partial tear / tendinopathy with partial tear

• Definition：肌腱局部纖維中斷但整體連續性尚存，T2WI 見 intratendinous high signal 伴局部增厚或 contour irregularity
• Why it matters：部分撕裂可保守治療但需追蹤；若超過 50% 橫截面積受損，手術考量增加
• What it points toward：慢性 tendinopathy 基礎上的急性惡化（acute-on-chronic），好發於運動員或 fluoroquinolone 使用者
• Common trap：Magic angle artifact 在 Achilles 彎曲段（watershed zone 附近）可產生假性 T1/PD 高訊號，必須與 T2WI fat-sat 對照確認

Plantar fascia rupture

• Definition：Central band 完全或部分連續性中斷，sagittal MRI 見 fascia discontinuity 伴周圍 soft tissue edema 與 perifascial fluid collection
• Why it matters：急性斷裂常被當作「嚴重的 plantar fasciitis 發作」而漏報，但處置不同——斷裂需 immobilization，不宜繼續負重復健
• What it points toward：先前的 chronic plantar fasciitis（fascia thickening > 4 mm）、類固醇注射病史、突然改變運動強度
• Common trap：Fascia 正常附著點的 enthesopathy 變化（bone marrow edema at calcaneal tuberosity）不代表斷裂，需看到 fascial fiber discontinuity 才能確認

Peroneal tendon tear / split tear

• Definition：Peroneus brevis 最常見為 longitudinal split tear（axial 切面見 C-shaped 或 boomerang-shape 取代正常橢圓形），peroneus longus tear 較少見
• Why it matters：Split tear 若未處理易致慢性 lateral ankle instability 與 pain；合併 SPR injury 時需手術修復
• What it points toward：Lateral ankle sprain 的合併傷、chronic ankle instability、cavovarus foot alignment（內翻足容易反覆損傷 peroneal tendons）
• Common trap：Peroneus brevis 在 retromalleolar groove 內被 longus 壓迫而變扁（正常變異），axial 上可能看似 split，需合併 clinical history 與 fluid/edema 判斷是否真正 tear

Peroneal tendon subluxation / dislocation

• Definition：Peroneal tendons 脫出 retromalleolar groove，SPR 撕裂或剝離，axial MRI 見 tendon 位於 lateral malleolus 前方或上方
• Why it matters：這是需要手術修復的損傷（SPR repair ± groove deepening），漏診導致慢性反覆脫位與疼痛
• What it points toward：Acute dorsiflexion-eversion injury（如滑雪跌倒）、flat/convex fibular groove（解剖變異）
• Common trap：急性期 tendon 可能已自行復位（transient subluxation），MRI 僅見 SPR thickening/edema 而 tendon 位置正常——需主動報告 SPR 狀態，不能因 tendon 在位就忽略

03Top common diagnoses

• Achilles tendon rupture（最高頻的足踝肌腱急性損傷）：好發 30–50 歲男性、週末運動員，突然跑跳動作後「被踢了一下」的典型病史。Thompson test 陽性。MRI sagittal 見 complete discontinuity with gap。
• Achilles tendinopathy with partial tear：慢性反覆微創傷後急性加重，MRI 見 fusiform thickening 合併 intratendinous T2 high signal，常在 watershed zone。
• Plantar fascia rupture：常見於已知 plantar fasciitis 患者，尤其 steroid injection 後數週。急性足底撕裂痛、無法踩地。MRI 見 central band discontinuity。
• Peroneus brevis split tear：最常見的 peroneal tendon injury。慢性 lateral ankle instability 或反覆 inversion sprain 患者。Axial MRI 見 brevis 從橢圓形變 C-shape。
• Peroneal tendon subluxation：急性外翻背屈傷後 lateral malleolus 後方疼痛與 snapping。Axial MRI 見 tendon 脫位或 SPR disruption。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

Achilles complete tear vs intact plantaris mimicking Achilles

• Why they get confused：Plantaris tendon 在 Achilles 斷裂後成為 Achilles 區域殘存的低訊號結構，容易在 sagittal 切面被誤認為「Achilles 尚完整」
• Most useful discriminators：Plantaris 直徑僅 1–2 mm，位於 Achilles medial side；真正的 Achilles 前後徑至少 5–6 mm。Axial 切面是鑑別關鍵——若 axial 僅見一條細線而非正常橢圓形，是 plantaris 非 Achilles
• Common trap：只看 sagittal 不看 axial，因為 plantaris 在 sagittal 上也呈連續低訊號條狀，外觀可與 Achilles 相似

Achilles tendinopathy vs partial tear

• Why they get confused：兩者都表現為 fusiform thickening 合併 T2 signal change
• Most useful discriminators：Tendinopathy 為 diffuse intrasubstance intermediate signal（mucoid degeneration），contour smooth；partial tear 見 discrete fluid-signal cleft（T2 bright, well-defined）、contour irregularity 或 surface fraying
• Common trap：Magic angle artifact 在 PD 序列產生假性高訊號，未對照 T2FS 就報 tear

Peroneus brevis split tear vs normal flattening in groove

• Why they get confused：Brevis 在 retromalleolar groove 中本就可被 longus 壓迫成扁平或略呈 C-shape
• Most useful discriminators：True split tear 見 fluid signal within the split（T2 bright line separating two slips）、tendon edges irregular、常伴隨 SPR thickening 或 surrounding edema。Normal flattening 無周圍 edema 且 signal homogeneous
• Common trap：僅看一個 axial slice 就下結論——需連續多切面追蹤，確認 split 是否持續存在

Plantar fascia rupture vs severe plantar fasciitis

• Why they get confused：兩者都有 calcaneal attachment site edema 與 fascia thickening
• Most useful discriminators：Rupture 見 fascial fiber discontinuity（signal gap in the central band）伴 perifascial fluid collection；fasciitis 見 thickening without discontinuity，T2 signal 增加但纖維連續
• Common trap：Fascia 附著處的 bone marrow edema 很搶眼、容易讓人只報 fasciitis 而忽略前方有無 fascial tear

06Next step / protocol / appropriateness

急診初評：

• 臨床高度懷疑 Achilles rupture 時，ultrasound 可在床邊快速確認（dynamic exam 見 gap opening with dorsiflexion），不需等 MRI
• X-ray 先排除 calcaneal avulsion / os peroneum fracture MRI protocol（非急診但需確認 tear 程度與手術規劃）：
• Sagittal T1WI + T2WI fat-sat（Achilles 全長與 plantar fascia）
• Axial T2WI fat-sat（peroneal tendons、Achilles cross-section）
• Coronal T2WI fat-sat（peroneal tendons 全長追蹤）
• FOV 涵蓋 musculotendinous junction 至 calcaneal insertion 術前 vs 保守治療判斷：
• Achilles complete tear with gap > 2 cm → 一般傾向手術
• Partial tear < 50% cross-section → 保守（boot + physical therapy）
• Peroneal subluxation with SPR tear → 手術修復
• Plantar fascia rupture → Immobilization + offloading（非手術）

07Pitfalls / normal variants

• Plantaris tendon 被誤認為完整 Achilles：這是最典型的值班陷阱。Achilles 完全斷裂後 plantaris 可能是唯一殘存的低訊號結構，sagittal-only 閱片會誤判為 Achilles intact。養成 axial + sagittal 同步對照的良好習慣。
• Magic angle artifact：在 PD 或短 TE 序列，Achilles 走行經過 55° 彎曲段時產生假性高訊號。一律用 T2WI fat-sat 確認——true pathology 在 T2FS 仍為高訊號，magic angle 在 T2FS 消失。
• Accessory peroneus quartus muscle/tendon：約 10–20% 人有此變異，位於 peroneal tendons medial side，可能在 retromalleolar groove 內造成擁擠效應（crowding），增加 brevis tear 風險，但本身不是病理。
• Os peroneum：位於 peroneus longus tendon 內的 sesamoid，約 20% 人口存在。正常為完整圓形，若見 fracture 或 proximal migration，強烈提示 longus rupture。
• Peroneus brevis 的 low-lying muscle belly：部分人 brevis 的 muscle belly 延伸至 retromalleolar groove 層面，axial 看到 muscle signal 在 groove 內不代表撕裂，需與 split tear 鑑別。
• Haglund deformity：Calcaneus posterosuperior prominence 造成 Achilles insertional irritation 與 retrocalcaneal bursitis，不要誤判為急性 tear——但可能是導致 insertional tear 的背景因素，需一併提及。