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Accessory peroneal muscle and lateral ankle crowding bucket

外踝外側（lateral ankle）與後外側的解剖變異極為豐富，這裡是一個空間狹小但結構密集的「問題桶（crowding bucket）」。

#bread-and-butter#anatomical-variant#lateral-ankle-pain#impingement

核心任務

在 lateral ankle MRI 或 X 光判讀中，主動辨識造成 retromalleolar groove 空間擁擠與機械性摩擦的解剖變異，並連結其對應的肌腱損傷後果

判讀心法

X 光確認骨骼基底 → Axial T1WI 點出 retromalleolar groove 全部內容物 → 鎖定受害肌腱（peroneus brevis longitudinal split tear）→ T2 FS 評估 symptomatic vs. incidental

三大易踩雷

見 PB split tear 卻漏報造成擠壓的 PQ 或 low-lying belly，手術必然復發

Accessory soleus 訊號正常仍建議 biopsy，嚴重 miscall

兒童骨突硬化或碎塊過度詮釋為 osteonecrosis 或 Sever disease

Os peroneale 近端移位視為正常變異，漏掉 peroneus longus full-thickness retraction

00Overview

外踝外側（lateral ankle）與後外側的解剖變異極為豐富，這裡是一個空間狹小但結構密集的「問題桶（crowding bucket）」。當我們在 MRI 或 X 光上尋找外踝疼痛（lateral ankle pain）的原因時，核心任務不僅是辨認有無肌腱撕裂或積水，更是要主動抓出造成空間擁擠與機械性摩擦的解剖變異。

這個主題的學習架構是 Space-occupying variants 與 Mechanical impingement，而不是單純背誦各種副肌（accessory muscles）或小骨（ossicles）的拉丁文名稱。把「有限的 Retromalleolar groove 空間 + 多出來的肌肉/骨骼突出 + 摩擦導致的肌腱撕裂/滑脫」綁在一起，才是臨床上最有價值的判讀邏輯。

最容易出錯的地方有三個：第一，把 accessory muscle 誤認為 soft tissue mass，導致不必要的切片或恐慌；第二，在 MRI 上看到了 peroneus brevis longitudinal split tear，卻漏報了旁邊的 peroneus quartus (PQ) 或 low-lying muscle belly，導致骨科醫師手術只修補肌腱卻沒切除副肌，最終必然復發；第三，把兒童正常發育中呈現多骨化中心或硬化的骨突（如 calcaneal apophysis 或 navicular）誤判為 osteonecrosis。

01Critical concepts

Retromalleolar groove 是一個「零容忍」的空間：正常情況下，外踝後方的溝槽內只能容納 peroneus brevis 與 peroneus longus 的肌腱。任何額外的體積（low-lying muscle belly, peroneus quartus）都會導致 "overstuffing"，進展為 stenosing tenosynovitis 或 longitudinal split tear。
Peroneus quartus (PQ) 是最常見的副肌：發生率高達 10-22%，通常位於 peroneal tendons 的內後方。PQ 的存在是 peroneus brevis 發生縱向撕裂（longitudinal split tear）的強烈獨立危險因子。
永遠要在 T1WI 軸切面確認肌肉訊號：不管是 accessory soleus 還是 peroneus quartus，判斷的鐵則是它們在所有 sequence（尤其是 T1WI 沒壓脂）上都必須與正常肌肉訊號完全一致，且周邊有被高訊號脂肪包繞的筋膜界線。若訊號不均或伴隨異常 enhancement，必須懷疑 tumor。
副骨（Accessory ossicles）或多副骨化中心不是永遠無症狀：例如 Type 2 accessory navicular 或 os subfibulare，雖然是解剖變異，但當連接母骨的 synchondrosis（軟骨聯合）受到急性創傷或慢性拉扯時，MRI 上會出現 bone marrow edema，此時它就是真正的 pain generator。
骨骼變異會改變肌腱的受力支點：Enlarged peroneal tubercle 會像凸輪（cam）一樣把 peroneus longus tendon 往外頂，造成局部的狹窄性腱鞘炎；而 Absent/shallow retromalleolar groove 則是 peroneal tendon subluxation 的解剖學元凶。
不要把正常的小兒發育特徵當成壞死：兒童期的 calcaneal apophysis 或 navicular 本來就可以呈現 sclerotic、flat 或 multipartite，這是正常發育過程，不等於 Sever disease 或 Köhler disease。只有配合臨床典型壓痛，影像才具輔助意義。
發現肌腱病變時，反射性向上下掃描：只報 "peroneus brevis tear" 是不及格的報告。你必須回答：「溝槽夠不夠深？」、「有沒有副肌塞在裡面？」、「有沒有骨刺或結節壓迫？」，這直接決定了手術計畫（需不需要做 groove deepening 或副肌切除）。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

Retromalleolar groove：位於 distal fibula 後方的凹槽。正常情況下，peroneus brevis tendon 緊貼骨頭表面（較前方/內側），而 peroneus longus tendon 位於其後方/外側。
Superior / Inferior peroneal retinaculum (SPR/IPR)：SPR 覆蓋在 retromalleolar groove 上，防止肌腱滑脫；IPR 在跟骨外側，常附著於 peroneal tubercle，形成兩個獨立的骨纖維隧道（fibro-osseous tunnels）供 brevis 與 longus 通過。
Peroneal tubercle (Trochlear process)：位於 calcaneus 外側壁的小骨突，將上方的 peroneus brevis 與下方的 peroneus longus 隔開。約 40% 的人可見。
Kager triangle：阿基里斯腱前方、脛骨後方與跟骨上緣之間的脂肪三角，是 accessory soleus 或 accessory flexor muscles 最常佔據而形成「假性腫塊」的位置。
常見 Accessory ossicles 的標準位置：
- Os subfibulare：Distal fibula 前下緣。
- Os peroneale：位於 cuboid 外側的 peroneus longus tendon 內的 sesamoid bone。
- Os trigonum：Talus 後突（posterior process）的獨立骨化中心。
- Accessory navicular (Os tibiale externum)：Navicular 內側粗隆處，tibialis posterior tendon 的附著區。

Core modalities

MRI Ankle without contrast：是評估 crowding bucket 與 accessory muscles 的黃金標準。
- Axial T1WI：最重要的 sequence，用來辨認肌肉組織（與正常肌肉等訊號）以及尋找骨化中心內的脂肪骨髓。
- Axial Fluid-sensitive (T2 FS / PD FS)：用來抓出 tenosynovitis、肌腱的 longitudinal split、以及 synchondrosis 或 ossicle 的 bone marrow edema（代表 symptomatic variant）。
Radiographs (X-ray)：第一線用來辨識骨骼變異（osseous variants）。
- Mortise / AP view：看 os subfibulare, accessory medial malleolus (os subtibiale)。
- Lateral view：看 os trigonum, enlarged peroneal tubercle, accessory navicular, os peroneale, Haglund deformity。
- Axial (Harris) view：專門用來評估 calcaneus 外側的 peroneal tubercle 是否肥大。
Ultrasound (US)：優勢在於動態評估（dynamic evaluation），可以直接請病人做 dorsiflexion / eversion，觀察 peroneal tendons 是否會在 fibula 後緣發生 subluxation，也能直接看 accessory muscle 隨著收縮的滑動。

02常見 pattern 分類

The "Overstuffed Retromalleolar Groove" pattern (Muscle variant)

Definition: 在 axial MRI 上，retromalleolar groove 的水平（distal fibula 尖端附近），除了 peroneus longus 與 brevis 的「肌腱」外，還存在多餘的「肌肉」組織。這最常是 Peroneus quartus (PQ) 或 Low-lying peroneus brevis muscle belly。PQ 通常起源於 distal fibula，走在 peroneus 兩條肌腱的內側或後方，最後附著於跟骨的 retrotrochlear eminence。
Why it matters: 骨纖維隧道空間固定，多出來的肌肉體積會在踝關節活動時產生強烈的擠壓與摩擦（bowstringing effect）。它不僅會導致慢性的外踝疼痛，更是 peroneus brevis 發生 attrition 與破裂的元凶。
Points toward: 看到這個 pattern，你的眼睛必須立刻像雷達一樣鎖定 peroneus brevis tendon，尋找它有沒有變扁（flattening）、呈 C 型包覆其他肌腱，或是已經出現明確的 longitudinal split tear（在 axial 面上看到肌腱裂成兩半或多束）。
Trap ⚠: 最常見的雷區是只報告了 peroneus brevis tear，卻忽略了造成破裂的 PQ 或 low-lying belly。如果骨科醫師沒有得到這個情報，他們在手術中只會縫合肌腱，而沒有執行 accessory muscle excision，術後因為空間依然擁擠，病患的疼痛與撕裂必定會復發。

The "Lateral Osseous Impingement" pattern (Bone variant)

Definition: Calcaneus 外側壁出現異常突起的骨骼結構，最典型的是 Enlarged peroneal tubercle（分離 brevis 與 longus）或 Retrotrochlear eminence 肥大。在 axial MRI 或 Harris view X 光上，可見骨突明顯向外延伸。
Why it matters: 肥大的骨節點會改變肌腱的走向，作為一個異常的滑輪（fulcrum）支點，增加肌腱轉折處的張力。這會引發局部的 stenosing tenosynovitis，甚至直接把肌腱磨斷。
Points toward: 這強烈指向特定位置的肌腱病變。如果是 enlarged peroneal tubercle，通常受害最深的是繞過它下方的 peroneus longus tendon；如果是 retrotrochlear eminence，則常與 peroneus quartus 的附著點有關。
Trap ⚠: 忽視了骨骼變異而僅診斷為原發性腱鞘炎（primary tenosynovitis）。如果發炎積水（fluid in tendon sheath）明顯集中在 peroneal tubercle 附近，報告必須明確指出 "tenosynovitis secondary to hypertrophic peroneal tubercle"，提醒臨床考慮進行骨突切除（excision of the tubercle）而非單純的保守治療。

The "Absent/Shallow Retromalleolar Groove" pattern

Definition: 在 axial MRI 或 CT 上，distal fibula 後緣用來容納 peroneal tendons 的凹槽不見了，呈現平坦（flat）甚至向後凸起（convex）的形態。
Why it matters: Retromalleolar groove 的凹度是穩定 peroneal tendons 的最重要靜態骨骼結構。當凹槽過淺時，維持肌腱不滑脫的壓力全部轉移到 Superior peroneal retinaculum (SPR) 上。這會使得病患在腳踝發生急劇的 dorsiflexion + inversion 時，極易撕裂 SPR。
Points toward: 這個解剖變異強烈指向 Peroneal tendon subluxation / dislocation。在急性期，你可能會在 MRI 上看到 SPR 從 fibula 上被剝離（stripping），甚至帶下一塊皮質骨（fleck sign）。在慢性期，肌腱可能在外踝尖端外側游移。
Trap ⚠: 因為病人掃描時腳處於靜止狀態，肌腱可能剛好乖乖躺在平坦的溝槽裡，導致你報告 "Normal tendons"。看到 flat groove，即使肌腱在位，也必須在報告中加上 "Shallow retromalleolar groove is noted, predisposing to dynamic peroneal tendon subluxation."，建議臨床做超音波動態檢查。

The "Posterior Pseudomass" pattern (Accessory soleus / flexor variants)

Definition: 在 Kager triangle（Achilles tendon 前方）或內踝後方區域，出現一個邊界清楚的軟組織「腫塊」。最常見的是 Accessory soleus（起自 soleus 前緣，附著於跟骨）或各類 Accessory flexor muscles。
Why it matters: 病患常因為自己摸到後腳跟有一個腫塊（soft tissue mass）而來求診。在運動時，因為肌肉充血膨脹，可能產生類似局部腔室症候群（compartment syndrome）的脹痛。
Points toward: 在影像上，它強烈指向這是一個 benign anatomic variant，而非真正的腫瘤。關鍵在於它完美地呈現正常肌肉的特徵（T1WI / T2WI isointense to adjacent muscles，且無異常 enhancement）。
Trap ⚠: 把 Accessory soleus 誤診為 Soft tissue sarcoma 或 Lipoma。如果經驗不足的放射科醫師在報告裡寫了 "suspect soft tissue tumor"，病患可能會被轉診去做完全不必要的切片檢查（biopsy）。只要確認訊號與正常肌肉完全一致，就應該自信地 downplay 並給出確切診斷。

03Top common diagnoses

Peroneus quartus muscle causing impingement：最常見的 crowding 來源，常併發 peroneus brevis split tear。
Low-lying peroneus brevis muscle belly：Peroneus brevis 的肌肉腹延伸過長，超過了 lateral malleolus 尖端上方 1-2 cm 的正常界線，塞進 retromalleolar groove 引起疼痛。
Symptomatic Accessory Navicular (Type II)：Navicular 內側有副骨化中心，以 synchondrosis 與母骨相連。因 tibialis posterior tendon 反覆拉扯導致軟骨聯合處受傷、水腫（bone marrow edema）。
Symptomatic Os Trigonum (Posterior Ankle Impingement)：Talus 後方的 os trigonum 在芭蕾舞者、足球員反覆 plantar flexion 時受到夾擊，產生骨髓水腫與周邊滑膜炎。
Os Peroneale Syndrome：位於 cuboid 外緣的 peroneus longus tendon 內的副骨發生骨折、移位，或周圍肌腱炎/撕裂。Os peroneale 的近端移位（proximal displacement）是 peroneus longus tendon 斷裂的強烈暗示。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

Acute Peroneal Tendon Dislocation with SPR Avulsion

急性創傷後，外踝急劇腫脹。若 MRI 發現 Superior peroneal retinaculum 破裂或伴隨 fibular fleck sign（皮質骨撕脫），且肌腱已經滑出溝槽，這常需要早期手術介入以重建 retinaculum，避免演變為慢性不穩定。

High-grade Peroneus Brevis Split Tear

因為 crowding 導致的長期磨損，肌腱可能完全裂成兩半。若未及時診斷並減壓，肌腱功能將永久受損。

Symptomatic Os Peroneale Displacement

當你在 X 光上看到 os peroneale 不是在 cuboid 外側，而是往上縮到了 lateral malleolus 甚至更上方，這代表 peroneus longus tendon 已經發生了 full-thickness retraction tear，需要緊急骨科轉介。

Tumor masquerading as an accessory muscle

如果那個佔據 Kager triangle 或外踝後方的「肌肉」訊號不均勻、有 T2 hyperintensity 或打了 contrast 會亮，它就絕對不是 accessory muscle，而必須立刻作為 soft tissue sarcoma 處理。

05高頻 mimics 與 discriminators

Accessory Peroneal Muscle vs Soft Tissue Mass (e.g., Sarcoma / Schwannoma)

易混原因: 病患主訴都是「腳踝長了一個不會痛或微痛的腫塊」。在沒有仔細看 MRI 訊號的情況下，多出來的一坨軟組織很容易被當成腫瘤。

Discriminator: Axial T1WI without fat sat 是關鍵。Accessory muscle（如 PQ 或是 accessory soleus）的訊號會與周圍的肌肉完全一模一樣（isointense），內部會有正常的羽毛狀脂肪間隔（fascicular architecture），邊界有清晰的高訊號脂肪層（fascial planes）隔開。而 Sarcoma 或 Schwannoma 通常在 T1 上呈現 homogeneous low signal，且失去正常肌肉的紋理，在 T2 FS 上會呈現極亮的高訊號（hyperintensity）。

Trap ⚠: 不必要的 Biopsy。對於一個有著完美正常肌肉訊號與型態的 accessory soleus 建議做切片，是一個嚴重的 miscall。這不僅增加病人痛苦，還會破壞筋膜界線。

Low-lying Peroneus Brevis Belly vs Peroneus Quartus Muscle

易混原因: 兩者在 axial MRI 上都表現為 retromalleolar groove 裡「多出來的肌肉」，都會造成 space crowding 與 impingement。

Discriminator: 往上與往下追蹤（Trace proximally and distally）。Low-lying peroneus brevis 是原本 peroneus brevis 的肌肉腹「不肯提早變成肌腱」，肌肉實質一路向下延伸超過外踝尖端；它沒有獨立的起源與附著點。Peroneus quartus 是一條有自己獨立路線的肌肉，它通常源自於 distal fibula 或 peroneus brevis 的肌腹，然後在遠端有自己的附著點（最常附著在跟骨的 retrotrochlear eminence）。

Trap ⚠: 其實臨床處置上區別這兩者並非最致命的，因為兩者造成的後果（crowding）與手術解方（muscle debridement / excision）相似。最嚴重的錯誤是看到了 retromalleolar groove 塞滿了肌肉，卻什麼都沒寫，只報了肌腱發炎。

Accessory Ossicle (e.g., Os Subfibulare / Os Calcis Secundarius) vs Acute Avulsion Fracture

易混原因: 在外傷急診的 X 光上，腳踝周邊看到一塊小碎骨，直覺反應就是 avulsion fracture。Os subfibulare 位於外踝尖端，常被誤認為 ATFL 或 CFL 的撕脫骨折；Os calcis secundarius 位於跟骨前突（anterior process），常被誤認為 bifurcate ligament 的撕脫骨折。

Discriminator: 檢查骨塊的邊緣特徵（Margin characteristics）。Accessory ossicle 會有平滑、圓潤、且完全 corticated（有皮質硬化邊）的邊緣。Acute fracture 則會呈現銳利、不規則的鋸齒狀邊緣（jagged margins, acute angular contour），且骨塊可以像拼圖一樣完美拼回母骨的缺損處（pieces fit together like jigsaw puzzle）。若做 MRI，急性骨折會有大量 bone marrow edema，而無症狀的 ossicle 則無水腫。

Trap ⚠: 把平滑的 Os subfibulare 報成急性外踝骨折，導致不必要的石膏固定與門診追蹤。但也要小心一個反向陷阱：如果是 symptomatic ossicle（synchondrosis injury），病患確實需要保守治療，此時 MRI 的 edema 訊號是關鍵。

Pediatric Normal Marrow/Apophyseal Variant vs Osteonecrosis

易混原因: 兒童的腳踝在發育過程中，X 光與 MRI 常呈現出讓成人放射科醫師不安的影像。例如 Navicular 或 calcaneal apophysis 呈現多發碎塊（multipartite）、扁平（flat）、硬化（sclerotic）；或 MRI 骨髓內出現 low T1 / high T2 的島狀訊號。很容易被貼上 Sever disease、Köhler disease 或 osteomyelitis 的標籤。

Discriminator: 這些都是典型的正常兒童發育變異（Normal variations of ossification）。兒童骨髓內的 T1 暗、T2 亮島狀區域是殘餘的造血紅骨髓（Residual hematopoietic marrow），通常在 15 歲前會完全轉化。而跟骨與舟狀骨的硬化或碎裂外觀，若無明顯臨床壓痛，即為正常變異。

Trap ⚠: 過度診斷 Sever disease（跟骨骨突炎）。Sever disease 是一個臨床診斷，基於腳跟壓痛。X 光上看到的 sclerotic and multipartite apophysis 是多數正常兒童都會有的現象，它不能作為確立 Sever disease 的單一依據，X 光的作用僅是為了排除骨折或真正的腫瘤。

06Next step / protocol / appropriateness

所有懷疑 Lateral ankle crowding 或 Accessory muscle impingement 的流程應按以下思路進行：

第一步（X 光確認骨骼基底）：評估有無 enlarged peroneal tubercle、os peroneale 的位置、以及排除明顯的外傷性骨折。
第二步（MRI 確認空間與軟組織）：這是確立診斷的核心。必須在 Axial T1WI 上精確點出 retromalleolar groove 內的所有內容物。
第三步（尋找受害者）：一旦發現 crowding variant（如 PQ 或 low-lying PB），必須將重點轉向周邊的肌腱。尋找 Peroneus brevis 的 longitudinal split tear，因為這是此解剖變異的必然終點之一。
第四步（評估 Symptomatic vs. Incidental）：發現副骨或副肌後，切換到 Fluid-sensitive sequence（T2 FS / STIR）。只有在 synchondrosis 看到 bone marrow edema，或在副肌周圍/腱鞘內看到 fluid 時，才將其列為 symptomatic pain generator。

Reporting anchors 5 條

An accessory muscle, consistent with a peroneus quartus, is identified posteromedial to the peroneal tendons within the retromalleolar groove, inserting onto the retrotrochlear eminence of the calcaneus.
There is resultant severe crowding of the retromalleolar groove. The adjacent peroneus brevis tendon appears flattened and demonstrates a longitudinal split tear spanning approximately X cm.
The retromalleolar groove of the distal fibula is shallow/flat, predisposing to dynamic peroneal tendon subluxation, though the tendons are currently located within the groove on this static study.
A well-corticated accessory ossicle (os subfibulare) is noted inferior to the lateral malleolus. There is adjacent bone marrow and soft tissue edema centered at the synchondrosis, suggesting a symptomatic ossicle or acute sprain of the synchondrosis.
An accessory soleus muscle is present anterior to the Achilles tendon and inserting onto the calcaneus. It demonstrates normal muscle signal intensity on all sequences without focal mass or suspicious enhancement, representing a benign anatomical variant.

07Pitfalls / normal variants

只見撕裂不見擠壓：在報告裡詳盡描述了 peroneus brevis tear，卻漏掉了導致破裂的 Peroneus quartus 或 low-lying brevis muscle belly。這會導致手術計畫失敗。
錯認 Os Peroneale Displacement 為正常變異：Os peroneale 是一個正常副骨，但如果它相對於 cuboid 發生了明顯的 proximal displacement，這是一個不可錯過的警訊，代表 peroneus longus tendon 已經發生了高位全層斷裂並回縮。
把 Accessory soleus 當作軟組織腫瘤切片：只要 T1WI 上有完美脂肪間隔、等同周圍肌肉訊號，就絕對不要建議 biopsy，這會被骨科醫師視為重大失誤。
忽視 Enlarged Peroneal Tubercle：當看到嚴重的 peroneus longus tenosynovitis 時，沒有去檢查跟骨外側壁是否有肥大的結節（tubercle）作為摩擦的元凶。
過度詮釋小兒發育特徵：將 8 歲兒童正常的 multipartite, sclerotic calcaneal apophysis 影像學特徵，直接等同於 Sever disease，忽略了這是雙側對稱且普遍的正常發育現象。
混淆 Joint Capsule Communication：在做 Ankle MR arthrogram 時，發現造影劑從 ankle joint 流入 posterior subtalar joint。這是 10-15% 正常人的自然連通（communication），不代表韌帶或關節囊的創傷性破裂。
把 Pseudo-fracture 報成 Fracture：Os calcis secundarius 位於跟骨前突（anterior process），外觀可能呈現角形（angular）。如果邊緣有皮質骨包覆（corticated），不可當作 bifurcate ligament avulsion fracture 處理。

One-page recall prompts

闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。

當在 MRI 上發現 Peroneus quartus muscle 時，你必須強制自己去檢查哪一條肌腱的什麼病變？為什麼？
Retromalleolar groove 過淺（shallow / flat）時，即使肌腱現在在位，你也必須在報告中提示什麼動態風險？
如何在 MRI 的 Axial T1WI 與 T2 FS 上，確實區分 Accessory soleus muscle 與 Soft tissue sarcoma？
當你在 X 光上看到 Os peroneale 不在正常位置，而是異常向近端（proximal）移位時，這代表什麼緊急的肌腱病變？
在區分平滑的 Accessory ossicle 與 Acute avulsion fracture 時，除了邊緣形狀（corticated vs. jagged），MRI 上最具決定性的訊號差異是什麼？

References 6 篇

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ACR Appropriateness Criteria: Chronic Ankle Pain. American College of Radiology. (MRI and Radiograph protocol for lateral ankle impingement workup).