Urinary leak / urinoma / collecting-system injury problem

00Overview

這個主題本質上不是在背單一疾病，而是在處理「尿液跑到不該去的地方」時，影像上要如何快速確認 source、compartment、嚴重度與下一步。值班時真正要回答的問題包括：漏的是腎盞、renal pelvis、ureter，還是 bladder？看到的是單純 urinoma，還是仍在持續漏、合併感染、合併 active bleeding、或其實根本不是尿而是 hematoma / abscess / lymphocele？

臨床與影像任務因此分成兩條主線。第一條是 upper tract：renal collecting system、renal pelvis、ureter 的 injury 或 rupture，關鍵工具是 contrast-enhanced CT 加上 delayed excretory phase。第二條是 lower tract：特別是 bladder rupture，關鍵不是等腎臟把 contrast 排進膀胱，而是做 retrograde CT cystography。只要把 upper tract leak 與 bladder leak 混成同一件事，檢查 protocol 就會錯，後續處置也會錯。

最容易翻車的地方有四個。第一，只看 portal venous phase 就把 perirenal fluid 寫成 hematoma，漏掉 collecting-system injury。第二，以為沒有 gross hematuria 就能排除 ureteral injury 或 UPJ avulsion。第三，用被動膀胱充盈的 delayed CT 取代真正的 CT cystography，結果把 bladder rupture 判成陰性。第四，只辨認出有 fluid collection，卻沒有判斷它是新鮮 leak、已被包裹的 urinoma、感染性 collection，還是 mimics。這類題目真正的價值在於 pattern recognition 加 workflow judgment，而不是名詞記憶。

01Critical concepts

• Urinoma 只是結果，不是病因。它代表 urine 已經從 collecting system、ureter 或 bladder 外漏並在周圍空間聚積；真正要找的是 leak 的來源、是否仍在持續、以及是否需要 diversion 或 drainage。
• 對 upper tract injury 而言，portal venous phase 只負責看 parenchyma、hematoma、active bleeding 線索；要證明 urinary leak，最關鍵的是 delayed excretory phase 看到 opacified urine 跑到 collecting system 之外。
• delayed phase 陰性不一定真的沒漏。低血壓、休克、腎功能差、輸尿管阻塞、太早掃描，這些都會讓 ureter 尚未充分 opacify。影像與機轉不對時，應考慮更晚的 delayed images、repeat CT、retrograde pyelography，或依臨床先行 urinary diversion。
• Bladder injury 的影像學邏輯和 upper tract 不同。懷疑 bladder rupture 時，標準是 retrograde cystography 或 CT cystography；單靠 antegrade excretion 充盈膀胱不夠，不能拿來排除 rupture。
• 尿液 collection 的 differential 很務實：最常需要跟 hematoma、abscess、lymphocele、seroma、ascites 區分。只會寫「perinephric fluid collection」而不往下分流，報告價值很低。
• 小而穩定的 extravasation 可以保守觀察，但 enlarging urinoma、發燒、疼痛增加、ileus、感染、fistula、腎功能惡化 都代表這已不是「只是漏一點尿」，而是需要 stent、nephrostomy、percutaneous drainage 或手術評估的問題。

01正常 anatomy / 常用 modality

影像判讀要先把路徑想清楚：minor calyx 與 major calyx 匯入 renal pelvis，經 ureteropelvic junction（UPJ） 進入 ureter，往下經 ureterovesical junction（UVJ） 進入 bladder。upper tract leak 常落在 peripelvic、perirenal、periureteral 或 retroperitoneal compartment；bladder leak 則要先分 extraperitoneal 與 intraperitoneal。腎周圍還要有 fascia 概念：perirenal space 位於 Gerota fascia 內，subcapsular collection 會貼著 kidney 壓扁實質；尿液若突破 fascial planes，可以一路往 psoas、pelvis、甚至腹腔追蹤。

常用影像工具各自回答不同問題：

• Contrast-enhanced CT abdomen/pelvis：穩定 trauma 病人第一線。portal venous phase 最適合看 renal laceration、perirenal hematoma、associated abdominal injury，以及是否有 unexplained fluid。
• Delayed excretory phase CT / CT urography：upper tract leak 的核心工具。文獻與 ACS/EAU 指引都支持在懷疑 collecting-system 或 ureter injury 時補 delayed images；實務上常用 5-10 分鐘，renal collecting-system injury 的偵測以約 9-10 分鐘最理想。
• Retrograde pyelography（RPG）：當 CT 對 ureteral injury 不確定，或需要精確定義 injury level / extent 時最有用；尤其 iatrogenic ureteral injury 常靠 RPG 才真正定案。
• CT cystography：懷疑 bladder rupture 時的關鍵檢查。需經 Foley retrograde 灌注至少約 300 mL 稀釋 iodinated contrast，才能可靠分 intraperitoneal 與 extraperitoneal rupture。
• Ultrasound / MRI：不是急性第一線，但可在 follow-up 或特殊情境協助判斷 collection 是否複雜、是否有 hydronephrosis、以及 drain placement 後殘餘量。 在 board-style 題目裡，modality 選擇本身就是鑑別點：upper tract 問題想到 delayed excretory imaging；bladder 問題想到 retrograde cystography。這個分流比死背 AAST grade 更先決。

02常見 pattern 分類

Delayed contrast extravasation from calyx / renal pelvis / lacerated collecting system

• Definition：在 delayed excretory phase 看到高密度 contrast-opacified urine 離開 calyx、renal pelvis 或穿過 renal laceration，流入 peripelvic、perirenal 或 retroperitoneal space；常伴 renal laceration、deformed calyx、或 adjacent low-attenuation collection。
• Why it matters：這是 upper tract leak 最直接的影像證據。它把問題從「有沒有 kidney trauma」升級成「collecting system 已經 violated」，因此會影響 injury staging、urology 介入需求與 follow-up。
• What it points toward：最常見是 grade IV renal trauma with collecting-system involvement；也可見於 renal pelvis tear、forniceal rupture、post-procedural leak，或 obstructive high-pressure rupture。
• Common trap：只看 portal venous phase 時，它可能只像不明 perinephric fluid。只要 renal injury 周圍有解釋不了的 fluid，就不該在沒有 delayed phase 的情況下安心寫成單純 hematoma。

Medial peripelvic urinoma with poor distal ureter opacification

• Definition：腎門或 renal sinus 周圍出現較大的 fluid collection，常向內側沿 psoas 或 retroperitoneum 延伸；delayed phase 看不到 distal ureter 正常充填，或只見 proximal collecting system 斷掉般的 abrupt cutoff。
• Why it matters：這個 pattern 特別要想到 renal pelvis rupture 或 UPJ disruption/avulsion，不是一般表淺 calyceal leak。若 source 在 proximal ureter / UPJ，單純觀察常無法解決，處置延誤會造成持續 extravasation、urinoma 擴大與腎功能受損。
• What it points toward：blunt deceleration injury 的 UPJ avulsion、penetrating injury、嚴重 iatrogenic manipulation，或高壓 obstructive rupture。
• Common trap：把 medially tracking urine 誤認為單純 retroperitoneal edema，或因 hematuria 不明顯就把 ureteral injury 排除。ureter/UPJ injury 的 hematuria 可以輕微甚至缺如。

Periureteral fluid with delayed nephrogram / hydronephrosis but no obvious free contrast

• Definition：沿 ureter 走向有 stranding 或 low-attenuation fluid，腎臟出現 delayed nephrogram、mild hydronephrosis、ureter 不連續或只部分顯影，但 delayed images 上未必立刻看到大量 extravasated contrast。
• Why it matters：很多 ureteral injury 不會一開始就有漂亮的 contrast lake。若只接受「一定要看到明顯漏」才算數，最容易漏掉的就是這一型。
• What it points toward：partial ureteral laceration、thermal injury、ligation、clip injury、ischemic postoperative injury，或 penetrating trauma。婦科、結直腸、urologic surgery 後尤其要提高警覺。
• Common trap：把這些變化解讀成術後 expected edema 或 retroperitoneal inflammation，而沒有往更進一步的 RPG / stent evaluation 走。CT 可以先懷疑，但真正定義傷勢常常要靠 retrograde study。

Encapsulated urinoma / complicated urine collection

• Definition：先前外漏的 urine 被周圍 fascia 或 inflammatory reaction 包裹，形成邊界逐漸清楚的 collection；早期接近 simple fluid，之後可能出現 thin wall、mass effect、debris、rim enhancement、甚至 gas。
• Why it matters：這個 pattern 代表 leak 不是瞬時事件，而是持續或曾持續到足以形成 collection。臨床上它會導致 pain、ileus、infection、hydronephrosis、甚至 Page kidney。
• What it points toward：未充分引流的 collecting-system leak、postoperative anastomotic leak、transplant ureteral leak、obstructive forniceal rupture 後的被包裹尿液。
• Common trap：把所有低密度 collection 都叫 urinoma。沒有 delayed contrast communication、沒有 drain fluid creatinine、也沒有合理來源時，hematoma、lymphocele、seroma、abscess 仍然更常見。

Perivesical contrast extravasation pattern

• Definition：在 CT cystography 上看到 contrast 自 bladder 外漏。若 contrast 環繞 bowel loops、進入 paracolic gutters、mesenteric folds，屬 intraperitoneal rupture；若侷限於 perivesical / retropubic space，或沿 fascial planes 向會陰、腹壁、陰囊延伸，屬 extraperitoneal rupture。
• Why it matters：這是 bladder injury management 的分水嶺。intraperitoneal rupture 通常需要手術修補；extraperitoneal rupture 多數可 catheter drainage，但複雜型或合併骨片/膀胱頸受傷時不一樣。
• What it points toward：distended bladder 遭 blunt blow 常導致 dome intraperitoneal rupture；pelvic fracture 常導致 extraperitoneal rupture；術後或 instrumentation 也可造成 iatrogenic leak。
• Common trap：用 antegrade filling 的 delayed CT 取代真正 CT cystography，因為膀胱充盈不足時很容易偽陰性。被動等腎臟把 contrast 排到 bladder，不是合格的 bladder trauma 檢查。

03Top common diagnoses

• Grade IV renal trauma with collecting-system laceration：這是 upper tract leak 最常見的急性考點。portal venous phase 先看到 renal laceration 或 shattered appearance，delayed phase 才證明 urine extravasation。若合併 large medial urinoma、non-opacified distal ureter，要往更高階的 pelvis/UPJ injury 想。
• Renal pelvis tear / UPJ disruption：在 blunt deceleration injury 裡雖不如 parenchymal injury 常見，但一旦出現就是不能漏的診斷。典型線索是 large medial urinoma、pelvicalyceal contrast 停住、distal ureter 不顯影，腎實質傷勢反而未必很重。
• Ureteral injury, especially iatrogenic：trauma 中本來就少見，卻常延遲診斷。婦科、colorectal、urologic surgery 後的 flank pain、ileus、creatinine 上升、持續 drain output，都要想到。CT 可能只出現 periureteral fluid、delayed nephrogram 或 hydronephrosis，RPG 常是下一步。
• Bladder rupture：pelvic fracture + gross hematuria 是經典情境，但 iatrogenic perforation 與 distended bladder blunt blow 也很常見。影像關鍵不是「膀胱周圍有沒有 fluid」，而是 CT cystography 上外漏的分布型態。
• Obstructive forniceal rupture with urinoma：不是所有尿漏都來自外傷。stone、UVJ obstruction、malignant obstruction 都可能造成高壓 rupture，形成 perirenal fluid 或 small urinoma。這類題目容易和 infection 或 simple hydronephrosis 混淆。
• Postoperative urinary leak / anastomotic leak：partial nephrectomy、pyeloplasty、urinary diversion、renal transplant、ureteral reimplantation 後都可能發生。若術後 collection 位置合理、drain output 高、fluid creatinine 升高，urinoma 應排在前面。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

Urinoma vs hematoma

• Why they get confused：兩者都可表現為 perirenal 或 retroperitoneal collection，且 acute trauma 後常同時存在。portal venous phase 的 low-attenuation fluid 若不典型，很容易被一概寫成 mixed blood products。
• Most useful discriminators：urinoma 最有力的證據是 delayed phase 與 collecting system / ureter / bladder 的 communication，或 collection 內 attenuation 因 contrast mixing 而升高；hematoma 則較常高 attenuation、隨時間演變，但不會在 excretory phase 被「點亮」。subcapsular crescentic blood 與 active bleeding 線索也要分開看。
• Common trap：只因為 collection 很大就認為一定是 hematoma。大 urinoma 完全可能出現，尤其 UPJ / pelvis injury 或持續性 postoperative leak。

Urinoma vs abscess

• Why they get confused：兩者都可造成 flank pain、fever、leukocytosis，也都可能在 CT 上是周邊有壁的 fluid collection。病人若已經拖到數天後才掃描，sterile urinoma 和 infected collection 的界線更模糊。
• Most useful discriminators：abscess 較常有 thick rim enhancement、internal debris、gas、adjacent inflammatory change；urinoma 早期多偏 simple fluid，且若做 delayed excretory imaging 或 aspirate creatinine，通常可證明尿液來源。臨床上 recent urinary tract surgery、obstruction、stent problem 會把先驗機率推向 urinoma。
• Common trap：把 rim enhancement 視為 abscess 的專屬徵象。持續 leak 的 urinoma 也可能因 inflammation 出現薄壁 enhancement；真正有沒有 infection，要和 gas、臨床敗血症、抽液結果一起判讀。

Ureteral leak vs bladder leak

• Why they get confused：兩者都可能讓 pelvis 或 retroperitoneum 出現液體，而且 pelvic surgery 後常同時有 catheter、drain 與 postoperative edema，使 source 判讀變難。
• Most useful discriminators：ureteral leak 常沿 ureter path 或 retroperitoneum tracking，delayed upper tract images / RPG 較有幫助；bladder leak 則靠 CT cystography，並以 extravasation 是否進入 bowel loops、mesentery、Retzius space 來分類。檢查 protocol 本身就是 discriminator。
• Common trap：看到 pelvis collection 就先做一般 delayed CT，卻沒有真正 retrograde fill bladder。對 bladder rupture 來說，這樣的陰性結果不足以排除病灶。

Urinoma vs lymphocele / seroma

• Why they get confused：在 postoperative patient，這幾種 collection 都常發生在 pelvis 或 transplant kidney 周圍，也都可能看起來是低密度、相對單純的 fluid collection。
• Most useful discriminators：urinoma 多在術後較早期出現，位置貼近 urinary anastomosis、ureter 或 resection bed，可能逐步增大並伴 drain creatinine 升高；lymphocele 常較晚出現，與 lymphatic dissection 範圍吻合，通常沒有 delayed contrast communication；seroma 更常是手術床表淺或局部滲液殘留。
• Common trap：因為 collection attenuation 很低就武斷叫 lymphocele。只要病人是新近 urinary reconstruction、partial nephrectomy 或 transplant，就應先把 urinoma 放進前排。

06Next step / protocol / appropriateness

面對這個 clinical scenario，最重要的不是「再做哪一個 modality」而已，而是先把 path 分清楚。

• 若是 stable trauma patient 且懷疑 renal / ureteral injury，起點是 contrast-enhanced CT abdomen/pelvis。ACR Major Blunt Trauma 與 ACS GU trauma guidance 都支持以含 IV contrast 的 CT 做初始評估；一旦已有 renal injury、可疑機轉、或 kidney / ureter 周圍出現 unexpected fluid，就應加做 delayed excretory imaging。
• delayed images 的時間要有彈性。實務上 5-10 分鐘常用，但高級別 renal trauma 的研究指出 collecting-system extravasation 在約 9-10 分鐘最容易看見。若病人低灌流、腎功能差、ureter 仍未顯影，不要太快接受偽陰性，可延後再掃或局部重掃。
• 若懷疑 ureteral injury 而 CT 仍不確定，下一步不是 MRI，而是 retrograde pyelography；這不只用來診斷，也常直接接上 ureteral stent placement。
• 若懷疑 bladder injury，尤其 gross hematuria 合併 pelvic fracture、pelvic penetrating trajectory、或術後懷疑 bladder perforation，適當檢查是 retrograde cystography 或 CT cystography。AUA 與 ACS 都強調：bladder 必須被充分 retrograde distend，單靠 antegrade contrast excretion 不足以評估 rupture。
• 對已形成的 urinoma，影像的下一步要回答「需要 diversion 還是 drainage」。小而穩定、病人無症狀者可觀察；但 enlarging urinoma、persistent leak、發燒、疼痛增加、感染、ileus、fistula、Page kidney 或 renal dysfunction，通常需要 ureteral stent、percutaneous nephrostomy、percutaneous drain，必要時手術修補。
• 在 postoperative 或非創傷情境，若 source 不明，除了 delayed CT / CT urography，也可用 drain fluid creatinine 幫忙確認 collection 是否為尿液；這在 lymphocele / seroma / urinoma 之間很實用。

07Pitfalls / normal variants

• 只做 portal venous phase 就結案：這是最經典錯誤。只要有 renal injury、UPJ suspicious mechanism、或 kidney / ureter 周圍不明 fluid，就應想到 delayed excretory phase。
• 把 hematuria 當成必要條件：ureteral injury、UPJ avulsion、甚至某些 bladder injury 都可能沒有顯著 hematuria。沒有 hematuria 不能讓影像警訊失效。
• 膀胱沒有充分充盈卻說沒有 rupture：被動 clamping Foley 或等待腎臟排 contrast，不等於 CT cystography。這種陰性結果的可信度很差。
• 太早做 delayed scan：若 5 分鐘時 collecting system 幾乎沒排 contrast，陰性其實沒有說服力。休克、低 GFR、obstruction 都會讓你掃得太早。
• 把 pyelosinus / pyelolymphatic backflow 或 calyceal diverticulum 誤當 leak：這些通常呈較規則、局限或線狀回流，沒有自由擴散的 collection，也不會有持續變大的 urinoma 行為。
• 忽略 infected urinoma 的轉變：原本 simple fluid 之後若變成壁增厚、rim enhancement、gas、臨床發燒，報告不能還停在「stable postoperative collection」。
• 沒想到 postoperative mimics：transplant、pelvic surgery、partial nephrectomy 後的低密度 collection 不只有 lymphocele。時間點、位置、drain creatinine 與 delayed communication 都要一起看。
• 漏掉 subcapsular collection 的壓迫效應：subcapsular urinoma 或 hematoma 都可能壓迫 kidney 造成 Page kidney。這不是單純描述「small subcapsular fluid」就夠了。