Urinary leak / ureteral injury / urinary fistula bucket

00Overview

在 IR 與 GU 影像裡，面對 urinary leak、ureteral injury 與 urinary fistula 的真正任務，不只是看到一包液體或一句「可能有 extravasation」。核心問題是：漏點在 collecting system、ureter 還是 bladder？目前是持續性的自由外漏、被包住的 urinoma，還是已經形成穩定的異常交通？這個判斷會直接改變下一步，是單純 Foley 減壓、放 ureteral stent、做 percutaneous nephrostomy (PCN)、加上經皮引流，還是需要外科修補。

這一桶題目的高頻場景很固定：骨盆腔手術後的 distal ureter injury、trauma 後的 collecting system 或 bladder leak、移植腎或 ureteroenteric anastomosis 的吻合口外漏、以及 obstruction 後的 forniceal rupture。影像判讀不是背疾病百科，而是建立 source localization + leak pattern + decompression strategy 的框架。把「延遲相有沒有真正看到對比劑外漏、遠端 ureter 有沒有 opacify、液體沿哪個 compartment 走、與 vagina / bowel / drain 有沒有連通」一起看，才有臨床價值。

最容易翻車的地方有四個。第一，誤以為沒有 hematuria 就能排除 ureter injury；第二，只看 portal venous phase CT 就結案，沒有補 excretory phase；第三，把術後骨盆腔簡單液體一律叫 seroma 或 lymphocele，漏掉 urinoma；第四，懷疑 bladder injury 卻只看 routine CT，沒有做足夠膀胱擴張的 CT cystography。這些錯誤都會讓可逆的問題拖到變成 urinoma、abscess、stricture、renal function loss，甚至 sepsis。

01Critical concepts

• CT urography (CTU) 是疑似 ureteral leak / injury 的首要 cross-sectional 檢查；delayed excretory phase 的 contrast extravasation 是最直接的影像診斷線索，而不是 portal venous phase 上那一小片不明液體。
• Absence of hematuria 不可靠。AUA、EAU 與 StatPearls 都強調，ureteral injury 可以在沒有顯著 hematuria 的情況下出現，因此要靠機轉、術式風險與影像懷疑度決定是否補 delayed images。
• 疑似 ureteral injury 時，除了直接外漏，還要主動找間接徵象：ipsilateral delayed pyelogram、hydroureteronephrosis、distal ureter 不顯影、periureteral low-density fluid、urinoma、urinary ascites。
• Retrograde pyelography (RPG) 仍是定義 ureter injury 精確位置與範圍的最準確檢查；CT 是定位與分流工具，RPG / antegrade nephrostogram 則是介入與治療前的精細地圖。
• CT cystography 不是被動等尿液把膀胱填起來。如果要排除 bladder rupture，必須 retrograde distend bladder；被動充盈或單靠 routine IV-contrast CT 會明顯低估 injury。
• 術後骨盆腔或移植床的簡單液體如果鄰近 ureter、bladder 或 anastomosis，不能先入為主當成 lymphocele。要問：延遲相有沒有 contrast 進去？drain fluid creatinine 是否高於 serum creatinine？
• IR 觀點的核心不是只「證明有漏」，而是決定 能否內引流、需不需要外引流、是否已有感染或 fistula。不處理壓力來源，單抽液體幾乎一定復發。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

• Collecting system 到 ureter 的連續性：calyx、renal pelvis、UPJ、abdominal ureter、跨 iliac vessels 的中段 ureter、pelvic ureter、UVJ 與 bladder。只要任一段中斷，尿液都可能沿 retroperitoneum、perirenal space、pelvic sidewall 或 peritoneal cavity 外漏。
• Pelvic ureter 是醫源性 injury 的高風險段：在女性，ureter 經過 iliac vessels 後進入骨盆腔，靠近 uterine artery 與 vaginal cuff；因此 hysterectomy、婦癌手術、複雜 colorectal surgery、endometriosis surgery 都特別容易傷到 distal ureter。
• Bladder dome vs bladder base / extraperitoneal portion：bladder dome 與 peritoneal cavity 關係最密切，rupture 時容易形成 intraperitoneal leak；前外側壁與 bladder base 則較常導致 extraperitoneal leak，對應的治療策略不同。
• Retroperitoneal vs intraperitoneal spread：retroperitoneal urine leak 常沿 psoas、periureteral fat、pararenal space、prevesical space（space of Retzius）延伸；intraperitoneal leak 則會沿 bowel loops、mesenteric folds、paracolic gutters 分布。
• Potential fistula targets：vagina、bowel、skin、surgical drain、neovagina、ileal conduit 或 transplant ureteral anastomosis。看到 contrast 出現在這些不該有尿液的地方，就要反向追 source。

Core modalities

• CT urography (CTU)：目前疑似 ureteral injury 的主要檢查。至少要有 nephrographic phase 與 delayed excretory phase；多數情況 5-10 分鐘延遲即可，但若病人 hypovolemia、obstruction 明顯或腎功能差，常需要更晚的延遲相才會真正把 ureter opacify。
• Retrograde pyelography (RPG)：最準確界定 ureter injury 的位置、完整性與長度。當 CTU 不確定、或治療前要嘗試 stent crossing lesion 時，RPG 幾乎是下一步。
• Antegrade nephrostogram：已有 PCN 時非常實用。可從近端確認是否為 partial tear、complete transection、anastomotic leak，並評估 antegrade stent 是否可行。
• CT cystography：疑 bladder rupture 時的標準作法。重點不是單純有 contrast 在 bladder，而是要 retrograde 注入稀釋 contrast，讓 bladder 充分膨脹，再判讀外漏方向與範圍。
• Ultrasound：不適合單獨排除 ureter leak，但對 hydronephrosis、perinephric collection、移植腎周邊 fluid collection 與床邊追蹤很有價值。若 collection 後續要穿刺，US 也是進場工具。
• MRI / MR urography：不是急診第一線，但對 complex pelvic fistula、radiation change 背景、反覆手術後解剖被破壞、或 excretory CT 看不清 tract 時非常有用。MR urography 可直接顯示 fistulous tract，甚至在部分 cystography / excretory urography 陰性的病例仍能診斷。

02常見 pattern 分類

03Top common diagnoses

• Iatrogenic distal ureteral injury：最常見於 hysterectomy、婦癌手術、複雜骨盆腔剝離或 colorectal surgery，通常發生在 pelvic ureter，常以 delayed flank pain、drain output、hydronephrosis 或 vaginal leakage 表現。
• Partial ureteral laceration / thermal injury after endourology：ureteroscopy、stone surgery、laser manipulation 後可造成 perforation、delayed necrosis 或 stricture，早期影像可能只看到局部 extravasation 或 periureteral fluid。
• Urinoma：可來自 ureter leak、renal pelvis injury、forniceal rupture、移植 ureteral anastomotic leak 或 bladder rupture；本身不是最終診斷，而是「尿液外漏已經被包住」的影像結果。
• Ureterovaginal fistula：婦科手術後的經典 delayed complication。病人常有持續陰道漏尿，影像上重點是找 distal ureter cutoff、ipsilateral hydronephrosis 與對比劑進入 vagina。
• Vesicovaginal fistula：多見於 hysterectomy、pelvic malignancy、radiation 或 recurrent pelvic surgery；常需 CT cystography、excretory CT 或 MRI 來定義 tract。
• Bladder rupture / postoperative bladder leak：trauma 時以 pelvic fracture 相關最常見；術後則見於 difficult dissection、cystotomy 或低位骨盆腔手術。
• Transplant ureteroneocystostomy leak 或 ureteroileal anastomotic leak：在 IR 題目中特別重要，因為多半由 PCN、antegrade nephrostogram、internal-external diversion 與 drainage 主導處理。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

06Next step / protocol / appropriateness

這一桶題目的 next step 必須很有流程感，不能只寫「可考慮 CTU 或 MRI」。實際工作上可分成四步：

• 第一步：先判斷懷疑對象是 ureter 還是 bladder。如果是 pelvic surgery 後 flank pain、hydronephrosis、drain output 增加、vaginal leakage，優先想 ureter。若是 pelvic fracture、gross hematuria、suprapubic pain、術中膀胱修補後不順，優先想 bladder。
• 第二步：選對檢查協議。疑 ureter injury 時做 CTU with delayed excretory phase；疑 bladder rupture 時做 retrograde CT cystography。這兩個不能互相替代，也不能用 routine portal venous phase 湊數。
• 第三步：CT 不夠就進 pyelography。AUA、EAU 與 StatPearls 都指出，CTU 若不確定或需要確認 extent，RPG 最準；若 retrograde 過不去或已放 PCN，則做 antegrade nephrostogram。
• 第四步：影像結果要直接導向 diversion plan。不只是描述 leak，而是寫清楚 stent 能不能試、是否已有 urinoma、是否需要 PCN、是否需要 collection drainage、以及是否有 fistula 形成。 實戰 protocol 可整理成以下決策：
• 疑 ureteral leak / injury：CTU 先做 nephrographic phase，再加 5-10 分鐘 delayed images；若 ureter 沒充分顯影但懷疑仍高，延長到更晚。AUA guideline 指出 stable trauma patient 應做 delayed imaging urogram；EAU guideline 也把 CTU 視為 examination of choice。
• 疑 bladder injury：CT cystography 要先 drain bladder，再 retrograde 注入稀釋 contrast，通常做到 350-400 mL 或病人不能耐受。Radiology Assistant 與 Radiographics review 都強調，充盈不足會直接降低診斷力。
• 疑 complex pelvic fistula：當 excretory CT 只能看到 contrast 進 vagina / bowel，卻無法看清 tract、術後解剖扭曲、或病人有 radiation change 時，MR urography / pelvic MRI 是合理升級，可幫忙定義 tract 與周邊組織。
• 疑 delayed postoperative ureteral injury：若是 incomplete injury，先嘗試 retrograde stent placement；若 stent 無法跨越或病人已有 sepsis / obstruction，則做 PCN，必要時加 antegrade stent。這與 AUA delayed-diagnosis 建議一致。
• 已有 urinoma：不是每一包都要抽，但 enlarging、symptomatic、infected 或複雜 collection 應做 percutaneous drainage，且通常要與尿路分流並行。只引流 collection 不減壓 urinary tract，效果通常不好。
• ACR appropriateness 觀點：對 recent abdominal surgery 後、CT urogram 已證實 pelvic ureter leak 且有 urinary ascites 的病人，retrograde stenting、PCN、antegrade stenting、PCN 後 delayed surgery 都屬 Usually Appropriate；單純 medical therapy without decompression 則 Usually Not Appropriate。
• Bladder leak treatment split：intraperitoneal rupture 通常進外科修補；uncomplicated extraperitoneal rupture 多以 catheter drainage 為主，但複雜 extraperitoneal injury 仍可能要手術。

07Pitfalls / normal variants

• 沒有 hematuria 就放心：這在 ureter injury 是錯的。高風險手術或 trauma 機轉下，absence of hematuria 不能用來 rule out。
• 只做單一門脈相 CT：periureteral fluid、perinephric fluid、mild urinary ascites 都可能是唯一 clue；沒有 delayed phase，就無法把 urinoma 和 nonspecific postoperative fluid 分開。
• 五分鐘 delayed phase 太早卻當成陰性：在 hypovolemia、obstruction、腎功能差或移植腎灌流不佳時，ureter 可能根本還沒 opacify，假陰性很常見。
• 被動 bladder filling 當成 CT cystography：這是技術性錯誤。要排除 rupture，必須 retrograde distend bladder；clamped Foley 或單靠腎臟排出的 contrast 不夠。
• 看到 postoperative pelvic collection 就寫 seroma：如果位置靠近 UVJ、ureteral anastomosis、transplant ureter 或 vaginal cuff，應先證明不是 urine 再貼標籤。
• 只看到 fistula destination，沒找 source：vagina 裡有 contrast 不等於知道是 VVF 還是 UVF；IR 與 urology 真正需要的是 source localization。
• 只放 drain 不分流尿液：對持續 leak 幾乎一定失敗。壓力沒解除，collection 很快復發。
• 抽掉 PCN / stent / Foley 前沒有做 follow-up study：healing 需要被證明。RPG、cystography 或 nephrostogram 未確認前撤管，容易立即復漏。