Urinary diversion after ureteral injury：RUS vs PCN vs PCNU

00Overview

輸尿管受傷後的影像任務，核心從來都不是只回答「有沒有 leak」，而是要更快做出一個真正會改變病人結局的決策：現在最需要的是 Retrograde ureteral stenting (RUS)、Percutaneous nephrostomy (PCN)，還是 Percutaneous nephroureterostomy / internal-external nephroureteral stent (PCNU)？這三者都能「引流」，但它們的任務其實不同。RUS 偏向最少侵襲的內引流與 splintage；PCN 偏向最快、最可靠的腎端減壓；PCNU 則是介於兩者之間，用來同時達成 diversion、跨越病灶、保留後續 access。

真正決定路徑的，不是單一影像名詞，而是幾個要一起看的訊號：病人是否 septic 或 unstable、injury 是 partial 還是 complete、distal ureter 是否仍可 opacify、wire 能不能跨越到 bladder、bladder 本身能不能接受 internal drainage、是否合併 urinoma / fistula / bilateral injury / solitary kidney。同樣都是 postoperative leak，stable 的 distal partial injury 可以優先考慮 RUS；但如果是 hypotensive、infected collecting system、或 complete transection，PCN 往往才是第一步。

最容易出錯的地方有三個。第一，對一個其實不可跨越的 injury 過度執著於 retrograde 嘗試，延誤 source control。第二，放了 PCN 之後就把任務視為完成，沒有再評估是否應升級為 PCNU 或 antegrade stent 來保住 ureteral continuity。第三，把 PCNU 當成「任何情況都更進階」的選項，卻忽略它其實需要一個可接受的 bladder 端環境，且過早 capping 會讓 leak 或 sepsis 再度爆發。

01Critical concepts

• CT urography with delayed excretory phase 是懷疑 postoperative / iatrogenic ureteral injury 的最佳起點；真正要確認 level、continuity 與 crossability，則要靠 Retrograde pyelography 或 Antegrade nephrostogram / pyelography。沒有 hematuria 不能排除 ureteral injury。
• RUS 最適合 stable、incomplete、可跨越、且 ureteric orifice 可進入的病人。它的優點是沒有外接管、病人體感最好，但前提是 retrograde route 真的可行。
• PCN 是最快、最穩、最不依賴 distal anatomy 的減壓方式。遇到 sepsis、hypotension、failed retrograde access、complete transection、hostile bladder、或需要立刻保腎時，PCN 常是正確的第一步。
• PCNU 是從 renal pelvis 到 bladder 的 internal/external catheter。它適用於 antegrade 已經成功跨越病灶、想同時做 diversion 與 splintage、又想保留外部 access 以便 follow-up pyelography、exchange 或日後內化成 double-J stent 的情境。
• 綜合 AUA、EAU、ACR 與 2024 IR 系列，可把原則簡化成一句話：crossable、stable、bladder 可用，優先想 stent；uncrossable、septic、bladder 不可用，優先想 PCN。PCNU 則是「已跨越但暫時不想完全內化」的橋樑。
• 2024 Diagnostic and Interventional Radiology 系列顯示 PCN technical success 可達 100%，antegrade stent 約 78%；但 ureteral avulsion、ureterovaginal fistula、malignancy/radiotherapy、以及延遲介入 都會讓 complete resolution 明顯下降。重點不是只把管子放進去，而是要盡早選對目標。
• 大或感染的 urinoma 不能只靠 diversion 指望自行消失。若 collection 持續增大、發燒、疼痛或有 sepsis，常需要 collection drainage + urinary diversion 一起做。
• 技術成功不等於生物學成功。即使 stent / PCNU 放進去了，thermal ischemia、devascularization、persistent fistula 與後續 stricture 還是可能讓病人走向 delayed reconstruction。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

• Ureter segment 要先分 proximal、mid、distal。實際決策上，distal ureter injuries 最常見，尤其在 pelvic surgery 後；proximal / mid injuries 則更常涉及 transection、avulsion 或需要後續 ureteroureterostomy。
• Distal ureter 在 pelvic brim、uterine artery 與 vaginal cuff 附近最容易出事。婦科手術的典型危險區就是所謂的 “water under the bridge”，也就是 ureter 自 uterine artery 下方走向 bladder 的這一段。
• Ureteral blood supply 是 segmental 的，這也是為什麼 thermal injury 或過度剝離看起來一開始只是小 leak，後面卻可能演變成 delayed necrosis 或 stricture。影像上小 defect，不代表 biologically 小。
• Bladder 端條件 會直接改變路徑選擇。若 ureteric orifice 可見、bladder 容量與 compliance 尚可、沒有 bladder outlet obstruction 或 bladder fistula，internal drainage 才比較站得住腳；否則即使能勉強進 bladder，也不代表 PCNU 是好選擇。

Core modalities

• CT urography (CTU) with delayed excretory phase：最佳初始檢查。重點不是只找一條白白的 leak，而是看 extravasation 的位置、distal ureter 是否 still opacifies、是否有 urinoma、是否合併 hydronephrosis，還有 leak 是 isolated distal injury 還是根本已經完全中斷。EAU 與 AUA 都把 delayed excretory imaging 視為重要基礎。
• Retrograde pyelography (RGP)：最實戰的診斷工具之一，因為它可以在同一個 session 回答兩個問題：有沒有 injury，以及 RUS 能不能做。若 guidewire 可順利通過 defect 進入 proximal collecting system，通常就代表 internal stenting 還有空間。
• Antegrade pyelography / nephrostogram：當 PCN 已先建立，或 retrograde 無法跨越時，這是下一個關鍵檢查。它不只顯示 leak，也能回答 PCNU 或 antegrade stent 是否可行。很多 postoperative distal injuries 是 retrograde 失敗、antegrade 成功。
• Collection aspiration / drainage with creatinine analysis：影像看到 postoperative pelvic fluid 時，不要太快當作 seroma 或 lymphocele。若 drain fluid creatinine 高於 serum，且 delayed CTU 有 communication，就要把 urinoma 當真。
• Ultrasound 可以看到 hydronephrosis，但對 injury level、continuity 與 route planning 幫助有限。真正要決定 RUS vs PCN vs PCNU，還是要回到 CTU + pyelography。

02常見 pattern 分類

Stable incomplete distal/pelvic injury pattern

• Definition：病人 hemodynamically stable，影像見 distal 或 pelvic ureter contrast extravasation，但仍保有部分 continuity；retrograde 或 antegrade wire 有機會跨越到 renal pelvis 或 bladder。
• Why it matters：這是最適合優先思考 RUS 的情境。若 retrograde 可進、bladder 端環境可接受，內部 splintage 既能 diversion 又能降低病人外接管負擔。
• What it points toward：partial laceration、ligation with residual lumen、kink、post-ureteroscopy perforation、或較早期的 ureterovaginal fistula。
• Common trap：把「small leak」誤當成「小事」。thermal injury 在早期常看起來只是小範圍外漏，幾天後卻可能變成完全壞死或固定 stricture，所以即使 RUS 成功也不能缺 follow-up。

Septic decompression-first pattern

• Definition：病人有 fever、leukocytosis、hypotension、pyonephrosis、infected hydronephrosis，或術後 leak 合併全身感染表現；此時最迫切的目標是 decompression，而不是立刻證明哪一段最好修。
• Why it matters：source control 排第一。這種情境下 PCN 通常最可靠，因為它最少受 distal edema、distorted trigone、或 retrograde failure 影響。
• What it points toward：infected obstructed system、delayed postoperative diagnosis、retroperitoneal leak with sepsis、或 unstable trauma patient。
• Common trap：為了追求「一次做到位」而先做冗長的 cystoscopic / retrograde 嘗試，結果延誤減壓。ACR 在 septic obstruction 變體中把 PCN/PCNU列為 Usually Appropriate，而不是先追求 antegrade stent。

Crossable but retrograde-unfriendly pattern

• Definition：retrograde route 因 trigonal distortion、edema、difficult ureteric orifice 或 postoperative anatomy 而失敗，但 antegrade 由腎端進去可以把 wire 帶到 bladder，證明 injury 並非 complete obliteration。
• Why it matters：這是 PCNU 或 antegrade ureteral stent 最有價值的地帶。你已經證明它「可跨越」，那就不該只滿足於單純腎造廔。
• What it points toward：post-hysterectomy distal injury、ureterovaginal fistula、pelvic postoperative edema、或 retrograde 難以辨識的 distal stricture/leak。
• Common trap：放了 PCN 後 leak 暫時少了，就沒有再試著建立 continuity。這樣雖然短期安全，但長期可能讓 fistula 成熟、stricture 固化，白白失去 minimally invasive salvage 的窗口。

Uncrossable complete transection / avulsion pattern

• Definition：影像顯示 abrupt cutoff、no distal opacification、guidewire 無法通過、甚至看到 clear ureteral discontinuity 或 avulsion；常伴大 leak、urinoma、或 drain 持續大量尿液流出。
• Why it matters：這不是執著於 RUS 或 PCNU 的時候。PCN 是 bridge，不是失敗；它的任務是保腎、止漏、控制感染，然後把病人安全送到 delayed repair。
• What it points toward：complete transection、endoscopic avulsion、severe devascularization、advanced thermal necrosis，或很晚才被發現的 complex injury。
• Common trap：反覆、強硬、創傷性的 wire manipulation 只會讓 defect 更大、出血更多，甚至把本來可能 partial 的 injury 變得更糟。PCNU 不是 magic fix；沒有 continuity 就很難靠它解決。

Hostile bladder / no-safe-internal-drainage pattern

• Definition：雖然腎端 access 可建立，但 bladder 端存在明顯不利因素，如 bladder outlet obstruction、noncompliant / spastic bladder、bladder fistula、active gross hematuria、或嚴重失禁與下尿路問題。
• Why it matters：PCNU 的前提不是「看得到 bladder」，而是 bladder 能安全承接 drainage。如果 bladder 本身是問題，internal/external catheter 可能讓症狀、reflux 或 leak 更難控制。
• What it points toward：pelvic malignancy、radiation-related lower tract damage、複雜 bladder injury、或下尿路功能嚴重異常。
• Common trap：把 PCNU 想成比 PCN「更高級」。事實上，遇到 hostile bladder，單純 PCN 反而是更乾淨的選擇，等下游問題先處理完再談內化。

03Top common diagnoses

• Distal ureteral ligation / kink after hysterectomy or pelvic surgery：最典型的 delayed postoperative injury。若 orifice 可進且 defect 不大，RUS 常值得先試；若 retrograde 失敗，PCN 後再做 antegrade crossing 很常見。
• Post-ureteroscopy perforation or mucosal injury：多數可由 stenting 解決，但若 leakage 持續、導絲無法通過、或已造成 sepsis，PCN 仍要及時介入。
• Ureterovaginal fistula (UVF)：常以持續 vaginal leakage 表現。AUA 與婦科相關文獻都支持先嘗試 stenting；但若 late presentation、distal anatomy 扭曲或 failure，則需 PCN / PCNU 或後續 reimplantation。
• Complete transection / avulsion：這類 injury 對單純 RUS 的成功率最低，常需要 PCN bridge to reconstruction。
• Thermal ischemic injury：最會騙人的類型。早期 leak 可能很小，後續卻演變成不易跨越的 stricture 或 necrosis；對這種病人要比純機械性 kink 更謹慎。
• Malignancy / radiotherapy-associated ureteral injury or invasion：雖然不是最常見，但一旦出現，retrograde success 通常較差，且 endourologic resolution rate 較低；更常需要 PCN 作為長期 bridge 或 palliative route。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

Partial injury amenable to RUS vs complete transection needing PCN-first

• Why they get confused：兩者都可能在 hysterectomy、colorectal surgery 或 ureteroscopy 後出現 flank pain、pelvic drain urine、hydronephrosis 與 delayed leak。
• Most useful discriminators：真正關鍵不是 leak 大小，而是 continuity 與 crossability。Retrograde/antegrade pyelography 若能看到 distal ureter 仍連通、wire 能跨過 defect 到 renal pelvis / bladder，RUS 或 PCNU 還有機會；若是 abrupt cutoff、no distal opacification、wire 反覆失敗，就更像 complete transection。
• Common trap：第一次成功把導絲通過，不等於整段 ureter 都 viable。thermal injury 或 devascularization 之後仍可能在數天到數週內演變成 stricture。

Urinoma vs sterile postoperative seroma / lymphocele

• Why they get confused：術後 pelvis 的低密度 collection 很常見，單看一次 portal venous phase CT，urinoma、seroma、lymphocele 都可能很像。
• Most useful discriminators：Delayed CTU 的 contrast extravasation、collection fluid creatinine、以及與 ureter injury 的 direct communication 最有用。urinoma 常伴上游 hydronephrosis 或持續 drain output；單純 seroma / lymphocele 通常不會和 collecting system 相通。
• Common trap：只把 collection 抽掉而沒有處理尿路 diversion。這樣即使短暫變小，也常很快再積起來，甚至感染。

Ureterovaginal fistula vs vesicovaginal fistula

• Why they get confused：兩者都會在 pelvic surgery 後造成持續 vaginal leakage，臨床第一眼都像「膀胱漏」。
• Most useful discriminators：UVF 常伴 ipsilateral hydroureteronephrosis，CTU / RGP 會看到 distal ureter leak；VVF 則比較依賴 cystography / cystoscopy 顯示 bladder defect。若是 ureter source，處理核心是恢復上游 drainage，而不只是關注 vaginal cuff。
• Common trap：把所有 post-hysterectomy vaginal urine leak 都當成 bladder fistula，結果延誤了 ureteral decompression，最後讓腎功能先受損。

PCN enough vs PCNU better next step

• Why they get confused：兩者都從 kidney 進去、都能把 urine 往外導，因此很容易被簡化成「只是不同管型」。
• Most useful discriminators：PCN 的主要任務是可靠 decompression，適合 sepsis、uncrossable injury、或 hostile bladder；PCNU 則要求病灶可 antegrade 跨越到 bladder，且你希望同時達成 diversion、splintage、capping trial 與後續內化。換句話說，PCNU 不是比 PCN「更厲害」，而是適應症不同。
• Common trap：對一個其實可以被跨越並 healing 的 defect，長期停留在 PCN；或者反過來，在 bladder 不適合 internal drainage 的病人硬做 PCNU，讓症狀與 failure 風險都上升。

06Next step / protocol / appropriateness

綜合 AUA、EAU、ACR 與 IR 文獻，實戰流程可整理為以下順序：

• 第一步：先證明 injury 的型態，不要只證明有 leak。
  • 首選 CTU with delayed excretory phase。
  • 若病人穩定且可進行 cystoscopy，接著做 RGP。
  • 若已經先做 PCN 或 retrograde 失敗，接著做 antegrade pyelography / nephrostogram。
  • 這一步真正要回答的是：哪一段受傷、partial or complete、wire 能不能跨越、bladder 可不可以承接 internal drainage。
• 第二步：Stable、crossable、bladder 可用時，優先考慮 RUS。
  • 這最符合 AUA 對 delayed incomplete injury 的思路，也符合 ureterovaginal fistula 先嘗試 stent 的做法。
  • 對病人而言，RUS 的生活品質通常最好，因為沒有外接袋。
  • 但若 retrograde 已因 edema、distorted trigone、orifice 看不見而失敗，就不要無限重試。
• 第三步：Sepsis、instability、failed RUS、uncrossable defect、或 hostile bladder 時，優先做 PCN。
  • 這是最可靠的 decompression route。
  • 若有 large / infected urinoma，應一併做 percutaneous drainage。
  • 對 complete transection、avulsion、或 patient not fit for long endourologic attempt，PCN 是正確的 bridge，不是退而求其次。
• 第四步：PCN 建立後，若 antegrade 可跨越到 bladder，考慮 PCNU 或 antegrade stent。
  • PCNU 特別適合目前還需要外部 access、想先觀察 leak 是否止住、日後再做 capping trial 或轉 internal double-J 的病人。
  • 如果病人已通過 capping trial、下游條件也好，之後可再 內化成 double-J stent。
  • 這一步的邏輯是：PCN 解決的是 pressure，PCNU / stent 解決的是 pressure 加 continuity。
• 第五步：以下情境要早點接受「可能需要 surgery」這件事。
  • ureteral avulsion 或明顯 complete discontinuity。
  • persistent leak despite functioning stent / PCNU。
  • long-segment ischemic injury。
  • malignancy / radiation background。
  • delayed presentation 太久，已形成 mature fistula 或 stricture。
• ACR appropriateness pearls
  • 對 recent abdominal surgery + CTU 證實 pelvic ureteral leak 的場景，PCN (含 PCNU)、percutaneous antegrade stent、與 RUS 都屬 Usually Appropriate；medical management without decompression 則是 Usually Not Appropriate。
  • 對 septic / hypotensive obstruction 的場景，PCN (含 PCNU) Usually Appropriate，RUS 只到 May Be Appropriate，而 antegrade stent 在一開始並不是首要目標。

07Pitfalls / normal variants

• 沒有做 delayed excretory imaging 就急著下結論：只做單期 contrast CT 很容易漏掉 subtle ureteral injury，特別是 distal pelvic injury。
• 把 absence of hematuria 當成 reassurance：AUA 與 EAU 都強調 hematuria 對 ureteral injury 很不可靠，尤其在外傷與 postoperative setting。
• 把 PCN technical success 當作治療完成：PCN 100% 成功放進腎盂，不代表 ureter 最後能恢復；若病灶其實可跨越，應再評估是否要升級為 PCNU / stent。
• 過早 capping PCNU：只有在 leak 已受控、發燒與疼痛消退、follow-up study 支持通暢時才該做。太早封管，病人很快又會 flank pain、fever 或 drain recurrence。
• 忽略 bladder contraindications：PCNU 不是在 bladder outlet obstruction、noncompliant bladder、bladder fistula、active gross hematuria 下的理想選項。
• 低估 thermal injury：看似通過的 distal ureter，幾天後可能因缺血而關閉。對 energy-device injury 要保守看待「初次成功」。
• 把 duplicated ureter 或 postoperative edema 誤認為 complete obstruction：如果 anatomy 不清楚，應在 coronal / delayed images 或雙向 pyelography 上確認，不要因一段未顯影就過度宣告 complete transection。