Tubo-ovarian abscess / PID complication

00Overview

Tubo-ovarian abscess (TOA) 是 pelvic inflammatory disease (PID) 進展到膿瘍化的影像情境，核心不是只看到 complex adnexal mass，而是三個判斷：這是不是 ascending genital tract infection 的併發症、這個病人有沒有已經進入 rupture 或 pelvic sepsis 的危險軌道、以及這個看起來像膿瘍的病灶其實是不是 appendicitis、endometrioma、ectopic pregnancy 或 ovarian malignancy。

影像任務也不是只把 diagnosis 寫成 TOA。值班時真正有用的報告，必須交代病變是在 salpingitis、pyosalpinx、tubo-ovarian complex（TOC）還是成熟 TOA 的哪一段光譜；輸卵管與卵巢是否還能分開辨認；有沒有 rupture、peritonitis、bowel involvement、ureteral compression、ileus、hydroureteronephrosis，或 perihepatic extension。這些資訊直接決定下一步是繼續 antibiotics、補做 CT/MRI、安排 image-guided drainage，還是緊急手術。

這個主題最容易出錯的地方有四個。第一，把所有發炎性 adnexal mass 都寫成 TOA，卻沒有去找 normal appendix、pregnancy status、或真正的 tubal origin。第二，以為沒有 fever 或 leukocytosis 就能降低 TOA 的機率，忽略 subacute 或 partially treated infection。第三，看到 thick septa、solid-appearing component 或 elevated CA-125 就直接往 malignancy 走，沒有整合 tubal dilatation、surrounding inflammatory change 與 diffusion-weighted imaging (DWI)。第四，只量病灶大小，卻漏寫 rupture 與 adjacent organ spread，讓臨床失去最重要的分流資訊。

01Critical concepts

• Transvaginal ultrasound (TVUS) 加上 TAUS 與 Color Doppler 是第一線。ACR 的 acute pelvic pain appropriateness criteria 也把 gynecologic etiology suspected 的 US pelvis transvaginal、US pelvis transabdominal、US duplex Doppler 列為 Usually Appropriate，CT 或 MRI 則依情境升級。
• 先確定 fallopian tube 是否參與。PID 的早期影像線索常是 thickened tube、pyosalpinx、thickened uterosacral ligaments、pelvic fat infiltration，而不是一開始就出現巨大膿瘍。文獻中 tubal thickening 大於 5 mm 對 PID 具有很高特異性。
• TOC 與 TOA 不一樣。TOC 是 inflamed tube 與 ovary 黏在一起但仍可部分分辨；TOA 則是兩者之間正常組織面已崩解，形成 confluent abscess。這個差異會影響你對 progression、follow-up 與 intervention urgency 的描述。
• 沒有 fever、沒有很高的 WBC、甚至疼痛不典型，都不能排除 TOA。臨床 presentation 常常不乾淨，尤其是被先行抗生素治療、合併 endometriosis、或病程較久的病人。
• Tubal involvement 比 CA-125 更有用。 TOA 與 ovarian malignancy 都可能表現為 multiloculated complex mass，也都可能合併 elevated CA-125；但 dilated tube、hyperemic wall、surrounding inflammatory fat stranding、reactive bowel change 比 tumor marker 更支持 infection。
• 右側病灶時，如果沒有主動確認 appendix，不能草率把 RLQ abscess 全部歸到 TOA。appendicitis、periappendiceal abscess、Crohn disease、甚至 diverticulitis 都能次發侵犯 adnexa。
• Rupture 與 spread 是報告優先序的一部分。 free/loculated infected fluid、peritoneal enhancement、ileus、hydronephrosis、gas、perihepatic inflammation、以及 drainable window 是否存在，都是值班報告要主動交代的內容。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

• Fallopian tube 在正常情況下常不清楚可見；一旦變成 thick-walled、tortuous、dilated tubular structure，尤其伴隨 internal debris 或 hyperemia，就要先想到 salpingitis 或 pyosalpinx，而不是先叫 ovarian cyst。
• Ovary 正常應可見 follicles 與相對清楚的 ovarian margin。發炎時卵巢會變大、follicles 變得模糊，若仍能辨認部分 ovarian parenchyma，較像 TOC；若卵巢與輸卵管完全融合、界面消失，才更像 TOA。
• Mesosalpinx、broad ligament、uterosacral ligaments 是早期 CT 很重要的發炎區。這些 supporting tissues 的 thickening、enhancement 或 fat stranding，常比 abscess 本身更早出現。
• Posterior cul-de-sac、pelvic peritoneum、bowel loops、ureter、bladder dome 是常見的 extension 路徑。TOA 不是只看 adnexa；它經常以 pelvic fluid、reactive ileus、bowel wall thickening、hydroureter、甚至 perihepatitis 的形式把病灶往外推。

Core modalities

• TVUS 是第一線首選，因為它最能分辨 tubular vs ovarian origin、壁厚、internal debris、septa 與 inflammatory hyperemia，也最適合 bedside correlation 與後續經陰道引流規劃。
• Transabdominal ultrasound (TAUS) 是 TVUS 的補充。病灶大、位置高、或需要看整個 pelvis 與 hydronephrosis 時，TAUS 能補上 TVUS 視野不足的部分。
• CT abdomen/pelvis with IV contrast 在急診很重要，尤其是症狀不特異、需要同時排除 appendicitis 或 diverticulitis、懷疑 rupture、腸道受累、尿路阻塞、或需要評估 drainable collection 時。CT 不適合作為單純 adnexal characterization 的第一線，但在 complicated acute abdomen 很實用。
• MRI pelvis 是 problem-solving modality。T1/T2 可幫你區分 blood、pus、simple fluid；DWI 對 abscess detection 特別有價值；若要區分 TOA 與 endometrioma、hematosalpinx、necrotic neoplasm，MRI 的軟組織對比與 multiplanar anatomy 最強。
• MRI 在 PID 的複雜情境下表現很好。經典研究中，MRI 對 PID 的 sensitivity 約 95%、specificity 約 89%；加入 DWI 後，對複雜感染的整體 diagnostic accuracy 進一步提升。

02常見 pattern 分類

Early salpingitis / pyosalpinx pattern

• Definition：影像上是 thick-walled、tortuous、dilated tubular adnexal structure，常可見 incomplete septa、cogwheel-like folds、internal echogenic debris，Color Doppler 顯示壁部 hyperemia；MRI 上膿液可在 DWI 呈現 restricted diffusion。
• Why it matters：這通常是最早能自信喊出「這不是單純 ovarian cyst」的 pattern。若在這個階段就抓到，臨床處理可能還停留在 aggressive antibiotics 與 close follow-up，而不是已經走到 rupture 或 drainage。
• What it points toward：acute salpingitis、pyosalpinx、早期 PID complication，並可視為 TOC/TOA 的前驅型態。
• Common trap：最常見的錯是沒有把結構往 uterine cornu 方向追，導致把 dilated tube 誤叫成複雜性卵巢囊腫或 hydrosalpinx，從而低估活動性感染。

Tubo-ovarian complex (TOC) pattern

• Definition：adnexa 內可見 enlarged inflamed ovary 緊貼 dilated tube，形成 complex inflammatory mass，但仍能部分辨識卵巢組織與管狀結構；周邊常伴 pelvic fat stranding、free fluid、reactive hyperemia。
• Why it matters：TOC 代表 infection 已從 isolated tubal disease 走向 adnexal conglomeration，但還不一定形成成熟膿瘍。這是臨床追蹤與 re-imaging 很重要的節點，因為病灶可逆，也可迅速進展成真正 TOA。
• What it points toward：progressive PID、oophoritis、pyosalpinx 合併 ovarian inflammation，偶爾也可能是 infected endometrioma 正在形成 inflammatory phlegmon。
• Common trap：把所有 complex inflammatory adnexal mass 一律寫成 TOA。若 tube 與 ovary 仍可分辨，應直接講明較像 TOC。

Confluent tubo-ovarian abscess pattern

• Definition：multiloculated、thick-walled、often shaggy 的 complex adnexal mass，內含 pus-like debris、fluid-fluid level、septa，常伴明顯 hyperemic wall、surrounding fat stranding、normal tissue plane loss，偶可見 gas 或鄰近 pelvic collections。
• Why it matters：這是成熟 TOA，意味著病灶不只是 inflamed adnexa，而是真正的 pus collection。此時報告需要往 complication 與 management 走，而不是只停在形態描述，因為 drainage、surgery、或 ICU-level sepsis care 都可能被觸發。
• What it points toward：最常見是 ascending PID 造成的 TOA，但若 internal gas、明顯 bowel abutment、單側右下腹為主且 appendix 異常，則也要想到 secondary TOA from appendicitis 或 diverticulitis。
• Common trap：把 thick wall、coarse septa、solid-appearing enhancing tissue 直接當成 neoplasm。TOA 的 granulation tissue、inflammatory pseudotumor 與濃稠膿液很會偽裝腫瘤，單看 morphology 容易過度診斷 malignancy。

Ruptured TOA / pelvic peritonitis pattern

• Definition：在 TOA 基礎上，再看到 diffuse or loculated pelvic fluid、peritoneal enhancement、marked pelvic/abdominal fat stranding、reactive bowel thickening、ileus、hydroureteronephrosis、甚至 perihepatic inflammation；若見 free gas 或 extraluminal gas，更要警覺 rupture 或 enteric fistulization。
• Why it matters：這是最需要升級通報的值班 pattern，因為病人可能已經從局部膿瘍進入 generalized peritonitis 或 septic physiology，後續路徑從單純 antibiotics 變成 source control。
• What it points toward：ruptured TOA、severe pelvic inflammatory peritonitis、Fitz-Hugh-Curtis syndrome、secondary bowel involvement，或 underlying enteric source。
• Common trap：只專注量 adnexal mass，而沒寫 peritonitis、bowel involvement、urinary obstruction 或 RUQ spread。這種漏寫會讓臨床低估嚴重度。

03Top common diagnoses

• Primary PID-related TOA：最典型的診斷路徑，影像常呈 salpingitis → pyosalpinx → TOC → TOA 的連續光譜，而不是憑空長出一顆膿瘍。
• Pyosalpinx without mature abscess：雖然還不是 TOA，但在急診分流上非常重要，因為 treatment failure 後很容易進展，而且容易被誤當成 hydrosalpinx 或 ovarian cyst。
• Infected endometrioma：有 endometriosis、ART、或既往複雜性囊腫病史的病人特別要想到。它可表現成低層回音 cyst 加上 infection signs，與 TOA 高度重疊。
• Secondary tubo-ovarian infection from bowel disease：包括 appendicitis、periappendiceal abscess、diverticulitis、Crohn disease perforation。當 adnexal mass 與 bowel disease 緊密相鄰時，不要只用婦科框架思考。
• IUD-related or actinomycotic pelvic infection：較少見但很考 board question，因為病灶常更 infiltrative，甚至延伸至 psoas、ureter、abdominal wall，外觀可像 invasive malignancy。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

TOA vs complicated appendicitis / periappendiceal abscess

• Why they get confused：兩者都可表現為 RLQ pain、fever、elevated inflammatory markers、fat stranding 與 complex inflammatory mass，尤其右側 TOA 常在急診首先被當作 appendicitis。
• Most useful discriminators：appendicitis 的關鍵是找到 abnormal appendix 及其與 cecal base 的連續性，並注意 cecal wall thickening、arrowhead sign、periappendiceal nodes；TOA 則較常看到 dilated tube、thickened enhancing adnexal wall、pyosalpinx、abnormal ovary，且若能看見正常 appendix，診斷會大幅傾向 TOA。文獻指出，cecal thickening 與 abnormal appendix 在 appendicitis 組較常見，而 pyosalpinx 更支持 TOA。
• Common trap：找不到 appendix 不等於 appendix 正常。沒有主動描述 appendix 是否可見，就不算完成右側 TOA 的鑑別工作。

TOA vs endometrioma / infected endometrioma

• Why they get confused：兩者都可能是 complex cystic adnexal mass，超音波都可見 low-level echoes，MRI 也都可能有 T1 hyperintensity，甚至 CA-125 都可上升。
• Most useful discriminators：TOA 更支持的線索是 tubal involvement、wall hyperemia、surrounding fat stranding、acute inflammatory symptoms、reactive fluid、以及膿液在 DWI 上的明顯 restricted diffusion；典型 endometrioma 則偏向 homogeneous ground-glass echoes、T2 shading、慢性骨盆痛與較少的周邊發炎。若病灶旁還有 pyosalpinx 或 thickened tube，幾乎一定要把 infection 拉到前面。
• Common trap：infected endometrioma 會把兩套影像特徵混在一起。遇到這種病例，不要強行二分法；你要寫的是「infected endometrioma vs TOA overlap，需結合臨床與治療反應」。

TOA vs ovarian malignancy / primary fallopian tube carcinoma

• Why they get confused：兩者都可能是 multiloculated thick-walled mass，伴 pseudo-solid component、ascites、甚至 elevated CA-125；有些 TOA 的 enhancing wall 會看起來很像腫瘤結節。
• Most useful discriminators：TOA 較常見於急性或亞急性疼痛伴 systemic inflammatory signs，且有 dilated tube、indistinct inflammatory margins、adjacent fat stranding、reactive bowel change；malignancy 較偏向 true papillary nodules、vascular solid tissue、omental/peritoneal implants、lymphadenopathy。MRI 上 cystic content 的 ADC 較低常支持 pus 而非 tumor fluid，但這只能當 supportive clue，不能單獨下結論。
• Common trap：把 CA-125 當裁判。TOA 與 ovarian cancer 都可能讓 CA-125 升高，所以單靠 tumor marker 做影像分流很危險。

Pyosalpinx vs hydrosalpinx / hematosalpinx

• Why they get confused：三者都可能呈現 tubular adnexal lesion，尤其在單純 B-mode 或非理想視窗下，形態可以非常接近。
• Most useful discriminators：pyosalpinx 應該有比較厚的壁、internal debris、wall hyperemia、疼痛與感染背景，MRI/DWI 常支持 pus；hydrosalpinx 多為 thin-walled、simple fluid、較慢性；hematosalpinx 則更常出現在 ectopic pregnancy 或 endometriosis 背景，T1 signal 對判斷很有幫助。
• Common trap：把所有 dilated tube 都當成 chronic hydrosalpinx，忽略 active infection 的壁部血流與周邊 fat stranding，結果延誤抗生素或 drainage。

06Next step / protocol / appropriateness

• 第一步先定 clinical lane：確認 pregnancy status、sepsis severity、是否有 generalized peritonitis，以及婦科 vs 非婦科病因哪一條路更像。這一步會決定你是先走 TVUS、CT，還是需要並行處理。
• Gynecologic etiology suspected 時，TVUS + TAUS + Doppler 是 ACR 第一線：不論 β-hCG positive 或 negative，超音波相關檢查都屬 Usually Appropriate。你要用第一線影像回答 tube、ovary、free fluid、hyperemia、TOC vs TOA、以及是否有 alternative adnexal diagnosis。
• β-hCG negative 且超音波不夠解題時，CT 或 MRI 可以上場：ACR 對 gynecologic etiology suspected、β-hCG negative 的 acute pelvic pain，把 MRI pelvis 與 CT abdomen/pelvis with IV contrast 列為 May Be Appropriate。若你在乎 bowel mimic、rupture、urinary obstruction、drainage route，CT 更直接；若你在乎 endometrioma、hematosalpinx、malignancy distinction，MRI 更強。
• Nongynecologic etiology suspected 時，CT 權重更高：特別是 β-hCG negative 的 RLQ pain，ACR 把 CT abdomen/pelvis 列為 Usually Appropriate，因為這一群病人 appendicitis、diverticulitis、urinary source 的 prior probability 更高。
• MRI with DWI 是 problem-solving，不是 routine delay：當病灶看起來像 TOA 但又不能排除 endometrioma 或 malignancy、病人年輕想避免 radiation、或需要更清楚的 pelvic anatomy mapping 時再升級。不要為了「看得更漂亮」而延誤急性 source control。
• 介入門檻不是只看大小：若出現 rupture concern、sepsis、persistent fever/pain despite antibiotics、multiloculated drainable collection、gas、bowel/urinary complication，應直接建議 urgent gynecology consultation，並視情況加入 IR 評估 drainage 或外科處理。
• Follow-up 影像要有目的：不是為了重拍而重拍，而是要回答 collection 有沒有縮小、wall enhancement 是否下降、peritonitis 是否改善、以及原本不確定的 mimic 是否在抗生素後露出真面目。

07Pitfalls / normal variants

• 沒有 fever 不代表不是 TOA：subacute、partially treated、或免疫狀態不佳的病人可以沒有典型感染三聯徵。影像不該被單一 lab 值綁架。
• 把 dilated tube 誤認為 ovarian cyst：這是最典型的初學者錯誤。只要是 tubular、folded、與 uterine cornu 有連續性的病灶，就要先從 fallopian tube 去想。
• 忽略 appendix 或 bowel source：右側病灶尤其危險。若 appendix 沒描述、cecum 沒看、sigmoid colon 沒掃，這份報告就還沒完成。
• 把 inflammatory pseudo-solid tissue 過度診斷成 malignancy：TOA 的 wall、septa、granulation tissue 很會增強，也可能 restricted diffusion。單一序列或單一徵象都不夠，必須綜合 tubal sign、clinical context 與整體 spread pattern。
• 反過來把 malignancy 當成單純 TOA：若 antibiotics 治療後影像不退、solid nodules 真正有血流、合併 implants 或 lymphadenopathy，就要明確提示不能排除 neoplasm。
• 看到 gas 沒有多想一步：primary TOA 內有 gas 並不常見；若看到明顯 air configuration，要想到 enteric fistula、secondary bowel source，或特定菌種如 actinomycosis。
• 把少量 cul-de-sac fluid 當成 TOA 證據：reproductive-age 女性少量 pelvic free fluid 可能是生理性。真正支持 TOA 的是 inflamed tube、complex adnexal mass、hyperemia、周邊發炎與臨床背景，而不是只有 fluid。
• 過度依賴 DWI：膿液會 restrict diffusion，但 high-cellularity tumor 也會。DWI 很有用，卻不是免思考按鈕。