Emergency + Abdominal· priority · high· v1

Renal-colic mimic problem on unenhanced CT

急診懷疑 renal colic（腎絞痛）而安排 unenhanced CT（非顯影電腦斷層，通常稱為 CT KUB 或 stone protocol CT）是臨床上極為常見的高頻率情境。

#bread-and-butter#cannot-miss#high-frequency-mimic#priority-high

核心任務

在 unenhanced CT（CT KUB）上有系統地掃查 extra-urinary organs，從 fat stranding、異常高密度積液與器官形態改變中辨別模擬 renal colic 的 alternative diagnoses，避免 satisfaction of search 導致致命漏診

判讀心法

先排除血管急症（Aorta size ＋ hyperdense crescent sign）→ 以 fat stranding epicenter 反推 source organ → 強制 Mimic Search Protocol（RLQ → LLQ → Pelvis/Adnexa → Lung bases）→ 必要時追加 CECT 或 Transvaginal US

三大易踩雷

找到小結石即停止搜尋（Satisfaction of search）

Hyperdense crescent sign 誤認為 calcified plaque，漏診 impending AAA rupture

Perinephric stranding 無結石一律歸咎 passed stone，漏診 pyelonephritis 或 renal infarction

Phlebolith 未辨認 comet-tail sign 與 central lucency，草率確診 distal ureteral stone

00Overview

急診懷疑 renal colic（腎絞痛）而安排 unenhanced CT（非顯影電腦斷層，通常稱為 CT KUB 或 stone protocol CT）是臨床上極為常見的高頻率情境。然而，文獻統計高達 10% 至 30% 的病患最終診斷並非尿路結石，而是其他產生急性 flank pain 或 lower quadrant pain 的「mimics」。這個主題的核心任務與最大挑戰在於：在完全沒有 IV contrast 輔助的劣勢下，放射科醫師必須有系統地審視 extra-urinary organs，從微細的 fat stranding、organ enlargement、abnormal hyperdensity (blood) 或 extraluminal air 中，揪出可能致命或需要立即改變處置方向的 alternative diagnoses。

這不是單純尋找高密度結石的任務，而是一場在 low-contrast resolution 下進行的全腹部尋寶遊戲與 etiologic triage。最容易出錯的地方在於「search satisfying」（滿足於初步發現）：找到了（或沒找到）一顆 3 mm 的小結石後就立刻停止尋找，忽略了藏在背景中的 ruptured AAA、acute appendicitis、renal infarction 或 ovarian torsion。本筆記的學習架構建立在 pattern-based localization，把「發炎脂肪分布 + 器官腫大形態 + 異常高密度積液」綁在一起，因為這些微弱的複合訊號，才是決定病患下一步是否需要緊急開刀、注射抗凝血劑、或是補做 CECT (contrast-enhanced CT) 的生死關鍵。

01Critical concepts

Unenhanced CT 的先天限制與視角轉換：沒有 contrast enhancement，solid organ 的 perfusion abnormalities（如 renal infarction, bowel ischemia）與 inflammatory hyperemia 極難直接辨識。我們必須極度依賴 secondary signs，特別是 pericolic/perirenal fat stranding、bowel wall thickening 與 organ contour 的細微改變。
Fat stranding 是最關鍵的雷達與明燈：在 normal CT KUB 中，retroperitoneal 與 intraperitoneal fat 應呈現乾淨的均勻低密度 (-80 to -120 HU)。任何 reticular, hazy, 或 linear hyperdensity 都是炎症、缺血或微量出血的警訊，必須以該處 fat stranding 的 epicenter 來反推 source organ，絕對不能視而不見。
Vascular emergencies 永遠是第一排除目標：年長者（特別是 > 60歲男性）的左側或右側 flank pain，在診斷 ureteral stone 前，必須先看整個 abdominal aorta。Ruptured AAA 或 impending rupture (hyperdense crescent sign) 可以完全模擬 renal colic 的劇痛，在此處漏診是無可挽回的災難。
Bowel pathologies 是最常見的 mimics：Acute appendicitis（特別是 retrocecal appendix）與 acute colonic diverticulitis 是急性 flank / lower quadrant pain 的最常見非泌尿道原因。在無顯影 CT 上，主動尋找 enlarged appendix (> 6 mm)、appendicolith、diverticula 以及伴隨的局灶性發炎，是判讀的例行公事。
"Passed stone" vs "Alternative diagnosis" 的模糊地帶：若發現 unilateral perinephric stranding 或 mild hydronephrosis 但「找不到結石」，不可一律想當然耳地認定為 recently passed stone。這是一個 diagnosis of exclusion，因為同樣的影像表現可能完全掩蓋了 acute pyelonephritis、renal infarction 甚至 early urothelial carcinoma 的阻塞。
不要因為有一顆無關緊要的結石而分心 (Satisfaction of search)：高達 10% 的無症狀成人具有 non-obstructing renal calculi。若在影像上發現一顆位於下半極的 3 mm 結石，但缺乏 hydronephrosis 或 perinephric edema，且病患有右下腹 fat stranding 時，真正的禍首極可能是 appendicitis。這顆結石只是 incidental finding，不能成為停止查閱其他器官的藉口。
女性骨盆腔病灶的盲區突破：CT 對 female pelvis (ovary/uterus) 的軟組織解析度極低，但「血液」的高密度 (30-60 HU) 卻非常明顯。任何育齡女性的 lower quadrant pain，都必須確認 adnexa 有無異常腫大 (> 4-5 cm) 或 cul-de-sac 有無 high-density fluid，以排除 ectopic pregnancy 或 ovarian torsion。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

Extra-urinary retroperitoneum：Abdominal aorta 與 IVC 位於前方，是 vascular emergencies 的發源地；Psoas muscles 位於後方，其邊緣 (margin) 的清晰度是重要的指標，若邊緣模糊常暗示 retroperitoneal inflammation 或 hematoma；Kidneys 位於 perirenal space（由前方的 Gerota's fascia 與後方的 Zuckerkandl's fascia 包覆）。
Right lower quadrant (RLQ) anatomy：包含 cecum、appendix（常見位置變化包含 retrocecal, pelvic, pre-ileal）與 terminal ileum。Retrocecal appendicitis 發炎時，炎症反應可直接向上蔓延至 right anterior pararenal space 甚至 perirenal space，解剖上完美模擬右側的 renal colic。
Left lower quadrant (LLQ) anatomy：包含 descending colon 與 sigmoid colon，這是 acute diverticulitis 的絕對好發熱區，其發炎極易刺激鄰近神經產生左側 flank pain。
Pelvic adnexal anatomy：正常卵巢在 CT 上不易清晰辨識，但若發現明顯 enlarged ovary (常大於 4-5 cm，提示 torsion)、cystic lesions 或是 cul-de-sac 出現 high-density fluid (hemoperitoneum)，都是婦產科急症的強烈解剖學線索。

Core modalities

Unenhanced CT (CT KUB / Stone Protocol)：通常採用 low-dose, non-contrast helical CT，掃描範圍由 diaphragm 上方至 pubic symphysis 下方。標準 Window settings 必須同時包含 abdomen window (W:400, L:40) 來觀察軟組織發炎與結石，以及 bone window (W:1500, L:500) 來區分 phleboliths 與 distal ureteral stones。
Contrast-Enhanced CT (CECT)：當 unenhanced CT 發現無法解釋的 perinephric stranding、疑似 renal infarction、懷疑 AAA rupture / dissection、或 bowel ischemia 時，必須立刻追加施打 IV contrast，包含 arterial phase 與 portal venous phase。
Ultrasound (US)：作為重要的問題解決工具 (problem-solving tool)。若懷疑 biliary colic (gallstones)，或女性懷疑 ovarian torsion, ectopic pregnancy, tubo-ovarian abscess (TOA)，Transvaginal or Transabdominal US 是首選的接續檢查。

02常見 pattern 分類

Retroperitoneal Hemorrhage Pattern

Definition: 在 aorta 周圍、psoas muscle 內或 perirenal space 出現不規則的 high-attenuation fluid，其 CT 值通常介於 40-70 HU 之間，顯著高於單純的尿液或發炎水腫 (0-20 HU)。這種 pattern 在 unenhanced CT 上常呈現為臟器周邊的不均勻高密度包覆，並可能導致正常的 fat plane 完全消失或模糊不清。
Why it matters: 這是急性 flank pain 情境中最具致死性的 pattern，絕對不能被輕忽。血液積聚會強烈刺激 retroperitoneal nerves 與被膜，產生極度類似 renal colic 的劇烈輻射痛，且常伴隨病患血壓不穩。不論血量多寡，看到這個 pattern 必須立刻啟動 vascular emergency 流程，因為它暗示著隨時可能發生致命性的大出血。
Points toward: 首要必須排除 Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm (AAA)，此時常可見 aorta 擴張超過 3 cm、intramural hematoma 或是壁內的 hyperdense crescent sign。若 aorta 大小正常且無破裂徵象，則必須考慮 spontaneous retroperitoneal hemorrhage (Wunderlich syndrome，常源自 ruptured angiomyolipoma 或 renal cell carcinoma)、psoas hematoma 或是病患有嚴重的 retroperitoneal bleeding diathesis。
Trap ⚠: 最致命的錯誤是在 unenhanced CT 上把 impending AAA rupture 的 hyperdense crescent sign (代表急性的 intramural hematoma) 誤認為一般的 calcified plaque 或是沒有破裂的 stable AAA。若 AAA 伴隨 retroperitoneal stranding 或 flank pain，即使沒有明顯大片 hematoma 延伸至 perirenal space，也必須高度懷疑 symptomatic / leaking AAA，應立即聯絡血管外科介入。

Focal Right Lower Quadrant (RLQ) Fat Stranding Pattern

Definition: 在右側 cecum、appendix 或 terminal ileum 周圍的 mesenteric / retroperitoneal fat 出現 hazy increase in attenuation (-20 to -60 HU，相較於正常脂肪的 -80 to -120 HU)，且沿著整個 ureter tracing 均沒有結石阻塞的證據。這種 stranding 常圍繞著一個異常的管狀或囊狀構造。
Why it matters: 在主訴右側 flank 或 RLQ pain 且懷疑 renal colic 的病患中，高達 5-10% 實際上是急性闌尾炎或其他腸道急症。在無顯影下，腸壁增厚往往難以察覺，因此 fat stranding 往往是引導視線找到真正病灶的唯一明燈，直接決定了病患是去泌尿科還是去一般外科。
Points toward: 最主要且最危險的診斷是 Acute Appendicitis（需仔細尋找直徑 > 6 mm 的 tubular structure 以及高密度的 appendicolith）。其他 differential diagnoses 則包含 cecal diverticulitis、infectious enterocolitis、Crohn's disease 或是右側的 epiploic appendagitis。
Trap ⚠: 當 retrocecal appendix 發生嚴重發炎時，stranding 會向後蔓延至 perirenal space 或 psoas muscle 的表面。這極度容易被誤認為是 acute pyelonephritis 或是 perinephric inflammation related to passed stone。仔細追蹤 stranding 的 epicenter，觀察其往下是否緊密連到 cecum 是破除陷阱的關鍵。

Focal Left Lower Quadrant (LLQ) Fat Stranding Pattern

Definition: 左側 descending colon 或 sigmoid colon 周圍出現局灶性的 pericolic fat stranding，常伴隨該處腸壁的局部增厚，或可見多發性的 outpouches (diverticula)。在嚴重發炎時，stranding 可能延伸至左側 pararenal space。
Why it matters: 這是左側 renal colic 的頭號腸道 mimic。Diverticulitis 發作時造成的左下腹或左後腰痛，在臨床症狀上常與 distal ureteral stone 引發的輻射痛難以區分。準確辨認此 pattern 可以避免病患接受錯誤的泌尿道處置。
Points toward: 在絕大多數情況下，這個 pattern 強烈指向 Acute colonic diverticulitis。其他較少見但需考慮的包含 epiploic appendagitis (典型特徵為一個有 hyperdense rim 與 central dot 的 oval fat-density lesion)、omental infarction，或者是潛在的 descending colon ischemia。
Trap ⚠: 放射科醫師可能只看到左側 mild hydronephrosis，並將左下腹痛歸因於「可能剛排出的結石」，卻忽略了 sigmoid colon 周圍的 stranding 與微小的 extraluminal air bubbles (代表微小穿孔)。在 unenhanced CT 上尋找 extraluminal air 必須強制使用 lung window (W:1500, L:-500) 來檢視，否則極易將游離空氣與正常腸道氣體混淆而漏診。

Perinephric Stranding WITHOUT Stone Pattern

Definition: 腎臟周圍的脂肪出現 linear 或 reticular stranding (所謂的 perinephric cobwebs)，或者有明顯的 unilateral renal enlargement / mild hydronephrosis，但沿著 ureter 仔細 tracing 到 UVJ 均未見任何高密度的 calcification 或阻塞點。
Why it matters: 這是一個極具挑戰性的 diagnostic dilemma。臨床與影像常直覺預設這是 "recently passed stone" 造成的殘留發炎與水腫，但這本質上是一個 diagnosis of exclusion，因為同樣的表徵可能掩蓋了需要強效抗生素甚至介入治療的潛在急性疾病。
Points toward: 1. Acute pyelonephritis (雖然無顯影下特異性低，但可見 renal enlargement 與周邊 stranding)。 2. Acute renal infarction (unenhanced CT 上常看不出 wedge-shaped hypodensity，只能看到腫脹與 stranding)。 3. Recently passed stone。 4. Non-calculous ureteral obstruction (例如 blood clot, sloughed papilla, stricture, 或是早期 transitional cell carcinoma)。
Trap ⚠: 把發燒、腰痛病患的 perinephric stranding 當作單純的 passed stone，而漏診了 Acute Pyelonephritis 甚至併發的 emphysematous pyelonephritis (若未仔細看系統內的小氣泡)。若是患有 atrial fibrillation 的病患出現此 pattern，更要強烈懷疑 Acute Renal Infarction，必須建議追加 CECT。

Pelvic Hyperdense Cystic/Fluid Pattern

Definition: 在女性骨盆腔（特別是 adnexa 或 cul-de-sac 區域）發現高密度液體 (通常為 30-60 HU) 或明顯腫大的 cystic lesion。這與單純的尿液 (0-10 HU) 或生理性濾泡水囊腫有著顯著的密度對比。
Why it matters: 女性 flank pain 或 lower pelvic pain 有極高比例源自婦產科急症。在 CT KUB 上，雖然對軟組織辨識差，但「血液」的高密度是不可忽視的紅色警報，它直接預示著出血性或缺血性的器官危機。
Points toward: 強烈指向 Hemorrhagic ovarian cyst rupture、Ectopic pregnancy (若 β-hCG 陽性)、或 Ovarian torsion (若卵巢體積異常增大，超過 4-5 cm，且被不對稱地推擠至子宮中線上方，常伴隨 peripheral follicles 移位與周邊 fat stranding)。
Trap ⚠: 專注於 distal ureter 尋找小結石時，視線直接略過了 adnexa 的 5 cm high-density mass。在 unenhanced CT 上把 ectopic pregnancy 破裂造成的 hemoperitoneum 誤認為是生理性的 pelvic free fluid (ascites)，這是因為沒有去測量液體的 HU 值，導致錯失可能造成休克的腹內出血。

03Top common diagnoses

除了真正的 ureterolithiasis 外，unenhanced CT 上最常見的 mimics 包含：

Acute appendicitis (特別是 retrocecal type，最常完美模擬右側 renal colic)。
Acute colonic diverticulitis (Sigmoid 或 descending colon，最常模擬左側 distal ureteric stone)。
Epiploic appendagitis (常呈現 characteristic self-limiting fatty lesion with hyperdense rim，臨床表現與影像易與 diverticulitis 混淆)。
Ovarian cyst hemorrhage / rupture (年輕女性病患 lower quadrant / flank pain 的高頻主因)。
Acute pyelonephritis (在無顯影 CT 僅呈現 focal renal enlargement 與 stranding，常被誤認為 passed stone)。
Recently passed stone (有殘留的 hydronephrosis 與 stranding 但無現存結石，為回溯性推斷的常見結論)。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm (AAA)

任何 retroperitoneal high-density fluid 伴隨 aorta 擴張 > 3 cm，死亡率極高，是第一絕對優先排除目標。

Acute Renal Infarction

特別是有 AFib 或 endocarditis 病史者，unenhanced CT 極易漏診，若未及時給予抗凝或血管介入，會導致不可逆的整顆腎臟功能喪失。

Acute Aortic Dissection

若 dissection flap 延伸並遮蔽 renal artery，會引發極度類似 renal colic 的單側劇痛。Unenhanced CT 可能僅見 displaced intimal calcification 或是 high-density 的 false lumen。

Ectopic Pregnancy with rupture

育齡女性，發現 pelvic high-density fluid，需立即確認懷孕指數並準備緊急手術。

Ovarian or Testicular Torsion

持續缺血性壞死風險，需緊急安排超音波確認 blood flow。

Emphysematous pyelonephritis / pyelitis

糖尿病患者，腎實質或集尿系統內出現氣體 (gas bubbles)，這是高死亡率的 urologic emergency，需強效抗生素或引流。

05高頻 mimics 與 discriminators

Recently Passed Stone vs Acute Pyelonephritis

易混原因: 兩者在 unenhanced CT 上的表現幾乎一模一樣：均可表現為單側輕度腎臟腫大 (renal enlargement)、perinephric fat stranding、甚至輕微的 pelvicalyceal dilatation，且同樣都「找不到明顯的尿路結石」。臨床上病患也都表現為突發的 flank pain，導致初步鑑別極度困難。

Discriminator: 在完全無顯影的 CT 上，影像學鑑別極具挑戰，必須極度依賴臨床資訊的統合。Pyelonephritis 常伴隨發燒 (fever)、畏寒 (chills) 與 WBC 顯著升高，且 urinalysis 會顯示明顯的 pyuria 與 bacteriuria。若是 passed stone，患者常描述疼痛呈「陣發性痙攣 (colicky)」，並可能有巨觀或微觀血尿，但通常無發燒。若有舊片可對照，pyelonephritis 的 renal enlargement 可能更呈現 focal swelling (lobar nephronia 的無顯影階段)。

Trap ⚠: 在未確認病患是否有發燒病史的情況下，就貿然在報告打上 "Findings compatible with acute pyelonephritis"。反之亦然，若病人有發燒及感染指數升高，放射科醫師卻只打 "suggestive of passed stone"，會嚴重誤導臨床醫師延遲抗生素治療。最安全的做法是並列兩者，並強烈建議 correlation with urinalysis & inflammatory markers。

Distal Ureteral Stone vs Pelvic Phlebolith

易混原因: 兩者都是位於骨盆腔內的小型 calcific densities (通常介於 2-5 mm 之間)。由於 distal ureter 的解剖走向與 pelvic veins 的路徑幾乎平行，在 lower pelvis (特別是 ischial spine 水平以下、靠近 UVJ 處) 非常容易將靜脈石誤認為輸尿管結石。

Discriminator: 1. Comet-tail sign (Phlebolith)：靜脈石常有一條向外延伸的非鈣化軟組織尾巴 (uncalcified vein)，這是其典型特徵。 2. Soft-tissue rim sign (Ureteral stone)：結石周圍通常會有一圈 1-2 mm 的 soft-tissue density (代表 edematous ureteral wall)。 3. Location / Tracing：嚴格從 UPJ 往下 trace ureter，結石必定包裹在 ureter 內。Phlebolith 則常位於骨盆更外側、更低位。 4. Bone window 觀察：Phleboliths 常具有 central lucency (放射性透亮核心)，而結石通常是實心且均勻的高密度。

Trap ⚠: 單憑 "Tissue Rim Sign" 就草率確診輸尿管結石。如果一顆 phlebolith 剛好緊貼著一條小的血管或未鈣化的組織邊緣，也可能產生極其類似 rim sign 的影像假象。必須結合 proximal ureter 是否有對應的 dilatation 來進行綜合判斷。

Right Renal Colic vs Retrocecal Appendicitis

易混原因: Retrocecal appendix 解剖上向上延伸至肝下緣或右腎下極的後方。當它發生急性發炎時，嚴重的炎症反應會直接波及並穿透至 right anterior pararenal space 甚至 perirenal space，造成右側 flank pain 與右腎下極周圍明顯的 fat stranding。這在臨床與影像上都極像 right ureteral stone 伴隨 perinephric stranding。

Discriminator: 關鍵在於仔細尋找 fat stranding 的 epicenter (震央)。在 appendicitis 中，stranding 的中心位於 cecum 的後方，且可以找到一條直徑 > 6 mm 的盲端管狀構造，管壁增厚，並可能內含高密度的 appendicolith。而真正 renal colic 的 stranding 應該是以 renal pelvis 或 ureter 本身為中心。此外，單純的 appendicitis 通常絕對缺乏 proximal ureter 的 hydronephrosis。

Trap ⚠: 在掃描時注意力只過度集中在 kidney 與 ureter 上，一看到右側 perinephric stranding 就感到滿足並停止搜尋 (Satisfaction of search)，完全忽略了往下一兩個切片的 retrocecal appendix 其實已經嚴重腫脹甚至破裂。

06Next step / protocol / appropriateness

所有 unenhanced CT KUB 的判讀，不應只停留在結石的有無，而應強制按以下思路與 Protocol 進行：

第一步：Urinary System 評估
- 尋找 Urinary stones (Kidney → Ureter → Bladder)，並量測 size 與 HU 值。
- 評估 Secondary signs of obstruction (Hydronephrosis, hydroureter, perinephric stranding, tissue rim sign)。
第二步：強制啟動 Mimic Search Protocol
- Aorta：Size 是否 > 3 cm？有無 high-density crescent 或 periaortic stranding？
- RLQ：Appendix (size, stranding, stone)、cecum、terminal ileum。
- LLQ：Sigmoid / descending colon、diverticula。
- Pelvis/Adnexa：Enlarged ovaries、high-density fluid (測量 HU 值)。
- Solid organs：Gallbladder stones (isodense stones)、pancreatic stranding、liver / spleen contours。
- Bases & Bones：Lower lobe pneumonia (lung window)、rib / vertebral fractures、lytic bone lesions。
需要加做 Contrast-enhanced CT (CECT) 的情境：
- 高度懷疑 vascular emergencies (AAA rupture, aortic dissection, renal infarction)，需立即追加 CTA。
- 懷疑 solid organ ischemic / inflammatory processes (Acute pyelonephritis, renal mass hemorrhage, bowel ischemia)，但 unenhanced CT 資訊量不足以確診時。
- 臨床懷疑 appendicitis / diverticulitis，但病患極度削瘦 (lack of intra-abdominal fat)，導致 unenhanced CT 上難以辨識發炎的 soft tissue 界線。
需要轉向 Ultrasound (US) 的情境：
- 懷疑婦產科急症 (Ovarian torsion, ectopic pregnancy, TOA)，Transvaginal US 是最具診斷力的首選。
- 懷疑 Acute cholecystitis 或 biliary colic (若 unenhanced CT 發現 gallbladder 內有疑似 isodense stones 或 pericholecystic fluid，但無法確認壁厚時)。

Reporting anchors 3 條

(若完全正常且無 mimic) No radiopaque renal or ureteral calculi. No hydronephrosis or perinephric inflammatory changes. The visualized appendix and large bowel are unremarkable. No evidence of abdominal aortic aneurysm or other acute extra-urinary pathology on this unenhanced study.
(發現危險 mimic) There is no evidence of obstructing ureteral calculus. However, there is a prominent tubular structure measuring up to 9 mm in the right retrocecal region with surrounding dense fat stranding and a 3 mm calcified appendicolith. Findings are highly suspicious for acute retrocecal appendicitis. Clinical correlation and urgent surgical consultation are advised.
(不明原因之 stranding) Mild right perinephric fat stranding is noted without a visible stone or significant hydronephrosis. Differential diagnosis includes a recently passed stone or early acute pyelonephritis. Clinical correlation with urinalysis and inflammatory markers is recommended; contrast-enhanced CT could be considered if clinical suspicion for complicated infection remains high.

07Pitfalls / normal variants

忽略 Aorta 的評估：在 > 60 歲的年長病患，即使你已經找到了一顆 4 mm 的小結石，也絕對不能略過 aorta 的檢視。AAA rupture 可以作為 independent fatal event 同時存在，且才是病患劇痛與休克的真正原因。
未能區分 Phlebolith 與 Distal Ureteral Stone：把 3 mm 的靜脈石誤認為輸尿管結石，會導致病患接受不必要的 ESWL (體外震波碎石) 或輸尿管鏡手術。務必尋找 tissue rim sign 與 comet-tail sign 來精確區分。
過度依賴 "Normal Appendix" 的缺席：在缺乏 intra-abdominal fat 的病患（如年輕瘦小患者），正常的 appendix 可能在 unenhanced CT 上極難辨識，此時不能貿然在報告上排除 appendicitis，應建議臨床依賴 US 或 CECT。
Unenhanced CT 對 Renal Infarction 的極低敏感度：Renal infarction 在無顯影 CT 上可能僅表現為 normal 或極輕微的 focal swelling，非常容易被判定為 completely normal study。若病人有 AFib 且突發持續性劇痛，強烈建議加上 contrast。
Epiploic Appendagitis 被誤認為 Acute Diverticulitis：兩者都在 LLQ 產生明顯的 stranding，但 Epiploic appendagitis 通常有 hyperdense ring (1-2 mm) 與 central dot sign，且大腸壁本身沒有明顯增厚。區分兩者極度重要，因為 epiploic appendagitis 是 self-limiting 疾病，不需要給予長期抗生素或手術。
忽略 Lung Bases 的病灶：Lower lobe pneumonia 或 pleuritis 可以反射性地引起下胸部或 flank pain。若只專注於腹腔器官，非常容易錯失肺底部的 consolidation (務必檢視 lung window)。
過度診斷 Hydronephrosis 在懷孕或產後婦女：右側輕至中度 hydronephrosis 在懷孕後期及產後早期是極為常見的 normal variant (主要因 gravid uterus 壓迫與 progesterone 賀爾蒙影響平滑肌所致)，若無異常 stranding 或急性症狀，不應過度解讀為病理性阻塞。

One-page recall prompts

闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。

Unenhanced CT 發現單側 perinephric stranding 且無可見結石時，必須列入考慮的四大 differential diagnoses 是什麼？
在鑑別 lower pelvis 的 distal ureteral stone 與 pelvic phlebolith 時，最有用的四個影像學 signs 與特徵各是什麼？
為何 Retrocecal appendicitis 最常被誤認為是泌尿道疾病 (如 right renal colic 或 pyelonephritis)？其解剖學機轉為何？
年長病患突發左側 flank pain，CT KUB 上未見結石，你必須第一時間排除的致命血管急症是什麼？影像上的警訊為何？
Epiploic appendagitis 與 colonic diverticulitis 同樣表現為左下腹的 focal fat stranding，在 unenhanced CT 上有什麼關鍵的影像特徵可以明確區分兩者？

References 5 篇

Moore A, et al. (2018). "Non-urinary tract causes of flank pain on unenhanced CT." Radiographics. (Comprehensive review of mimics and alternative diagnoses).
Katz DS, et al. (2004). "Alternative diagnoses in patients with suspected renal colic: experience with 4000 consecutive unenhanced helical CT examinations." Abdominal Imaging. (Epidemiology and clinical prevalence of mimics).
Hopper KD, et al. (1996). "The comet-tail sign: a pitfall of unenhanced CT in the diagnosis of ureteral stones." AJR. (Validation and definition of the comet-tail sign).
Heneghan JP, et al. (1997). "The tissue rim sign: a helpful sign in the unenhanced CT diagnosis of ureteral stones." Abdominal Imaging. (Diagnostic utility of the tissue rim sign).
ACR Appropriateness Criteria®. (2019). "Acute Onset Flank Pain—Suspicion of Stone Disease (Urolithiasis)." American College of Radiology. (Protocol recommendations and imaging pathway justification).