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Pregnancy-related acute pelvic pain
在急診面對育齡期女性（reproductive-age women）的急性骨盆腔疼痛，影像判讀的核心任務絕對是雙軌分流：第一步永遠是確認 $\beta$-hCG 狀態。
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核心任務
對育齡期女性急性骨盆腔疼痛進行雙軌分流：確認 β-hCG 狀態後，優先排除致命 ectopic pregnancy，再以 pattern-based adnexal evaluation 鑑別 adnexal accidents 與發炎性急症
判讀心法
確認 β-hCG → 有陽性搜索 IUP 或 extra-ovarian ectopic mass（sliding sign 定位） → B-mode pattern 分類（ring of fire / lacy / enlarged / tubular） → Doppler 輔助但不可排除 torsion
三大易踩雷
Ring of fire 直接診斷 ectopic，忽略 intra-ovarian corpus luteum
Doppler 有血流即排除 ovarian torsion，B-mode 才是真正警訊
Pseudosac 誤認為真性 IUP 導致致命診斷延誤
IVF 病人看到 IUP 就停止掃描 adnexa，漏掉 heterotopic pregnancy
00Overview
在急診面對育齡期女性（reproductive-age women）的急性骨盆腔疼痛，影像判讀的核心任務絕對是雙軌分流：第一步永遠是確認 $\beta$-hCG 狀態。如果懷孕測試為陽性，首要排除致命的 ectopic pregnancy；如果為陰性或已確認為正常 intra-uterine pregnancy (IUP)，則重點轉向 adnexal accidents（如 ovarian torsion、hemorrhagic cyst rupture）以及發炎性疾病（如 PID、appendicitis）。
這個主題的學習架構是 pattern-based adnexal evaluation。急診超音波（TAUS + TVUS）是第一線也是最重要的武器。最容易出錯的地方有三個：第一，把正常懷孕早期的 corpus luteum (CL) 誤認為 ectopic pregnancy，或反過來將 ectopic mass 誤認為 CL；第二，在懷疑 ovarian torsion 時，因為看到 Doppler flow 存在就輕易排除扭轉，導致卵巢壞死；第三，忽略了懷孕期間子宮肌瘤可能發生 red degeneration，而將其誤認為其他實體腫瘤或發炎。
01Critical concepts
- $\beta$-hCG 是影像判讀的絕對前提：在不知道懷孕狀態的情況下，絕不應該輕易下 ectopic pregnancy 或單純 hemorrhagic cyst 的結論。
- Ectopic pregnancy 預設值：在 $\beta$-hCG 陽性且子宮腔內空無一物（empty uterus）的情況下，任何 adnexal mass 都必須被視為 ectopic pregnancy，直到證明不是為止。
- Doppler flow 不能用來排除 Ovarian Torsion：卵巢有雙重血液供應（ovarian artery 與 uterine artery 分支），且靜脈阻塞早於動脈。即使 Doppler 顯示有 arterial 或 venous flow，也絕對不能排除 torsion。B-mode 上的卵巢體積不對稱腫大（> 5 cm）與濾泡周邊化（peripheralization of follicles）才是最可靠的徵象。
- Corpus luteum 的 Ring of fire 是正常生理現象：不要因為看到強烈的周邊血流就直接打 ectopic pregnancy。區分兩者的關鍵在於病灶是 intra-ovarian 還是 extra-ovarian。
- Hemorrhagic cyst 的內部絕對無血流：出血性囊腫內部的網狀結構（lacy/reticular pattern）或血塊（retracting clot）在 Doppler 上必須是完全 avascular。若內部有血流，必須懷疑 solid neoplasm。
- 懷孕期間的 Uterine leiomyoma 容易缺血：由於懷孕期肌瘤快速生長超過血液供應，常發生 hemorrhagic infarction（red degeneration），表現為突發性局部劇痛，MRI 上具有特徵性的 T1 高訊號。
- Heterotopic pregnancy 的陷阱：在接受人工生殖（IVF, ovulation induction）的病人中，看到正常的 intra-uterine pregnancy 並不能排除同時存在的 ectopic pregnancy。
01正常 anatomy / 常用 modality
Key anatomy to anchor
- Uterus & Endometrium：評估是否有 gestational sac、yolk sac 或 fetal pole。注意是否有假性妊娠囊（pseudosac），其通常位於子宮腔正中央且缺乏 double decidual sac sign。
- Ovaries：正常育齡期卵巢含有多個小濾泡。排卵後會形成 corpus luteum（通常 < 3 cm，厚壁，周邊血流豐富）。
- Fallopian tubes：正常情況下超音波不可見。若因積水、積血或積膿而擴張，會呈現管狀結構（tubular structure）。
- Cul-de-sac (Pouch of Douglas)：骨盆腔最低點，少量清澈游離水（free fluid）在排卵期或正常懷孕早期屬正常；若出現 echogenic fluid 則強烈暗示 hemoperitoneum 或 pus。
Core modalities
- Ultrasound (TAUS + TVUS)：絕對的第一線工具。Transabdominal US (TAUS) 提供全貌，適合尋找高位的卵巢或大型病灶；Transvaginal US (TVUS) 使用高頻探頭，對 adnexal mass 內部特徵、早期妊娠囊與 ectopic pregnancy 的敏感度極高。兩者必須搭配使用。
- MRI without contrast：當超音波無法確定診斷，且病人為孕婦（需避免 CT 輻射）或年輕女性時的 problem-solving tool。T2WI 評估解剖結構與水腫（如 torsion），T1WI 評估出血（如 endometrioma, red degeneration），T1 FS 區分脂肪（teratoma）與出血。
- CT Abdomen/Pelvis with contrast：在孕婦中極力避免，除非懷疑危及生命的非婦產科急症（如 complicated appendicitis）且 MRI 無法取得。在非孕婦中，常用於評估 PID 併發症（TOA）或腸胃道來源的骨盆腔疼痛（如 diverticulitis）。
02常見 pattern 分類
Thick-walled cystic adnexal mass with peripheral flow (Ring of Fire pattern)
- Definition
- 在超音波上表現為一個厚壁的囊性結構，Color Doppler 顯示其周邊有非常豐富、連續的低阻力血流（low-resistance flow），形成所謂的 "ring of fire"。
- Why it matters
- 這是急診骨盆腔超音波最常遇到的分岔路口。這個 pattern 同時是正常生理性 corpus luteum 與致命性 tubal ectopic pregnancy 的典型表現。
- Points toward
- 若病灶位於卵巢實質內（intra-ovarian），指向 Corpus luteum；若病灶獨立於卵巢之外（extra-ovarian），強烈指向 Ectopic pregnancy。
- Trap ⚠
- 最致命的錯誤是看到 ring of fire 就直接診斷為 ectopic pregnancy，或者反過來將真正的 ectopic 誤認為 CL。必須使用探頭壓迫（sliding sign）來確認病灶與卵巢的相對解剖關係。
Unilocular cyst with internal reticular echoes (Lacy / Fishnet pattern)
- Definition
- 囊腫內部充滿細緻、交錯的微弱回音線條，形成網狀（reticular）、蕾絲狀（lacy）或海綿狀（spongy）外觀。這些線條通常不會完全橫跨整個囊腫。
- Why it matters
- 這是 acute hemorrhagic cyst 的高度特異性徵象。認出這個 pattern 可以讓臨床醫師安心採取保守治療，避免不必要的手術介入。
- Points toward
- 指向良性的卵巢出血性囊腫（Hemorrhagic ovarian cyst）。隨著時間推移，血液會凝固收縮，形成邊緣凹陷的 retracting clot。
- Trap ⚠
- 將內部細緻的纖維蛋白網（fibrin strands）誤認為腫瘤的 true septations。真正的 septations 通常較厚（> 3 mm）且完全橫跨囊腫；而 lacy pattern 則是不規則、不完全的。
Asymmetrically enlarged edematous ovary (Solid-appearing enlarged ovary pattern)
- Definition
- 單側卵巢顯著腫大（最大徑通常 > 5 cm），中央基質回音增加（stromal edema），且原本散佈的濾泡被推擠到卵巢最外緣，形成 "string of pearls sign"。
- Why it matters
- 這是 Ovarian torsion 在 B-mode 上最核心、最可靠的 pattern。當卵巢扭轉導致靜脈回流受阻時，卵巢會發生嚴重水腫並快速增大。
- Points toward
- 強烈指向 Ovarian torsion。通常可以找到一個 lead point（如 dermoid cyst、大型 functional cyst，或是因為懷孕/排卵藥物導致的卵巢腫大）。
- Trap ⚠
- 過度依賴 Color Doppler 來排除 torsion。由於卵巢有雙重血供，且動脈血壓較高，即使已經發生扭轉，超音波上仍可能探測到動脈甚至靜脈血流。B-mode 的形態學改變比 Doppler 血流更有診斷價值。
Folded tubular cystic structure (Cog-wheel / Waist sign pattern)
- Definition
- 在 adnexa 發現一個充滿液體的管狀結構，具有不完全的分隔（incomplete septations），在橫切面可能呈現齒輪狀（cog-wheel sign，因增厚的內膜皺褶），或在縱切面呈現對側凹陷（waist sign）。
- Why it matters
- 這個 pattern 能夠明確區分病灶來源是「輸卵管」還是「卵巢」。卵巢囊腫通常呈圓形，而擴張的輸卵管則會因為解剖限制而呈現折疊的管狀。
- Points toward
- 指向 Hydrosalpinx。若病人有急性發燒與骨盆腔疼痛，且管內液體帶有回音（echogenic debris），則強烈指向 Pyosalpinx 或 PID 併發的 Tubo-ovarian abscess (TOA)。
- Trap ⚠
- 將折疊的輸卵管誤認為 multilocular ovarian cyst。仔細追蹤其管狀結構並尋找不完全分隔（incomplete septations）是鑑別關鍵。
03Top common diagnoses
- Ectopic pregnancy：懷孕早期急性腹痛的首要考量。95% 發生在輸卵管，超音波特徵為 extra-ovarian adnexal mass (tubal ring)，若破裂會合併 echogenic free fluid (hemoperitoneum)。
- Hemorrhagic ovarian cyst：排卵期或黃體期常見，特徵為 lacy/reticular pattern 或 retracting clot，內部無血流。通常自限性，但破裂時可引起劇痛與骨盆腔積血。
- Ovarian torsion：好發於有 > 5 cm 卵巢囊腫或良性腫瘤（如 teratoma）的女性，懷孕期因韌帶鬆弛風險增加。表現為卵巢不對稱腫大、周邊濾泡。
- Corpus luteum with hemorrhage/rupture：懷孕早期正常的生理結構，但若發生內部出血或破裂，會引發急性疼痛，常與 ectopic pregnancy 混淆。
- Degenerating uterine leiomyoma (Red degeneration)：懷孕中期常見，因肌瘤生長過快導致缺血壞死。超音波上為局部壓痛的實質性子宮腫塊，MRI 顯示周邊或瀰漫性 T1 高訊號。
- Pelvic inflammatory disease (PID) / TOA：在非孕婦中常見，但在懷孕早期仍可能發生。表現為 pyosalpinx、cog-wheel sign 及骨盆腔發炎脂肪絞索（fat stranding）。
04Cannot-miss diagnosis / emergency
Ruptured Ectopic Pregnancy
致死性內出血的主要原因。影像上除了 adnexal mass，必須積極尋找 Morrison's pouch (RUQ) 的 free fluid，這代表出血量大，需緊急開刀。
Ovarian Torsion with ischemia
延誤診斷會導致卵巢壞死，失去生育能力。只要 B-mode 高度懷疑，即使有 Doppler flow 也應立即通知婦產科。
Ovarian Vein Thrombosis (OVT)
主要發生在產後（postpartum）或嚴重 PID/sepsis 病人。70-90% 發生在右側，表現為右下腹痛與發燒，CT/MRI 可見擴張的卵巢靜脈內有 filling defect。若漏診可能導致 PE 或敗血症。
Non-gynecologic emergencies (e.g., Acute Appendicitis)
懷孕期間盲腸會被變大的子宮往上、往外推移（甚至到右上腹）。若骨盆腔 US 正常，必須沿著右側腹向上掃描尋找發炎的盲腸。
05高頻 mimics 與 discriminators
Corpus Luteum vs Tubal Ectopic Pregnancy
- 易混原因
- 兩者在超音波上都可以表現為一個厚壁的囊性結構，且 Color Doppler 都會呈現極度活躍的周邊血流（ring of fire）。病人都可能呈現 $\beta$-hCG 陽性且伴隨腹痛。
- Discriminator
- Sliding sign 與解剖位置是關鍵。使用 TVUS 探頭輕壓，如果病灶與卵巢實質一起移動（intra-ovarian），幾乎肯定是 corpus luteum；如果病灶與卵巢可分開滑動（extra-ovarian），則是 ectopic pregnancy。此外，若在 mass 內看到 yolk sac 或 fetal heartbeat，則 100% 確診為 ectopic。
- Trap ⚠
- 過度信任「Ring of fire」作為 ectopic pregnancy 的確診指標。這個徵象只是代表高代謝血流，對於鑑別兩者毫無幫助。
Retracting Clot in Hemorrhagic Cyst vs Solid Ovarian Neoplasm
- 易混原因
- 出血性囊腫內的血塊在收縮過程中，會形成一個附著在囊壁上的高回音團塊（echogenic mass-like structure），在 B-mode 上非常像實體卵巢腫瘤或乳突狀突起（papillary excrescence）。
- Discriminator
- 邊緣形態與內部血流。Retracting clot 具有特徵性的凹陷或平直邊緣（concave or straight margins），且在 Color/Power Doppler 上絕對沒有任何內部血流（avascular）。實體腫瘤通常具有凸出的邊緣（convex margins），且常可測得內部血流。
- Trap ⚠
- 在設定不佳的 Doppler 下（如 PRF 設太高），漏看實體腫瘤的微弱血流而誤認為血塊。若有疑慮，應安排 6 週後追蹤超音波，血塊會縮小或消失，而腫瘤不會。
Red Degeneration of Leiomyoma vs Solid Ovarian / Adnexal Mass
- 易混原因
- 一個帶蒂的子宮肌瘤（pedunculated fibroid）若發生缺血壞死，會表現為一個極度疼痛的實體骨盆腔腫塊，在超音波上可能被誤認為是卵巢來源的實體腫瘤或發炎性包塊。
- Discriminator
- 尋找Bridging vessel sign 或連接子宮的蒂（pedicle）來確認其子宮來源。若進行 MRI，Red degeneration 具有特徵性的T1WI 高訊號（high signal intensity on T1），這是因為出血產生 methemoglobin 所致，而絕大多數實體卵巢腫瘤在 T1 上為低或等訊號。
- Trap ⚠
- 將肌瘤內部缺乏 Doppler 血流誤以為是「機器沒掃好」或「良性無血流」，而沒有意識到這正是 hemorrhagic infarction (red degeneration) 的病理特徵。
06Next step / protocol / appropriateness
處理懷孕相關/育齡期急性骨盆腔疼痛的影像路徑：
- 第一步：$\beta$-hCG testing + Pelvic US (TAUS + TVUS)
- 這是所有病人的起點。TAUS 看整體與 free fluid，TVUS 看 adnexa 細節。
- 若 $\beta$-hCG (+)，首要任務是尋找 IUP。若 empty uterus，全面搜索 ectopic mass 與 free fluid。
- 若 $\beta$-hCG (-)，重點放在尋找 cyst rupture, torsion, PID 或 appendicitis。
- 第二步：US Indeterminate 時的升級檢查
- Pregnant patient：首選 MRI Pelvis without contrast。MRI 視野大，不受子宮遮擋，能精確區分 torsion (stromal edema on T2)、red degeneration (high T1)、appendicitis。
- Non-pregnant patient：若懷疑 GI 來源（如 appendicitis, diverticulitis）或複雜性 PID/TOA，首選 CT Abdomen/Pelvis with IV contrast。
- 追蹤原則（Follow-up）：對於典型且無併發症的 hemorrhagic cyst 或 corpus luteum，若臨床症狀緩解，通常安排 4-6 週後 US 追蹤，確認病灶縮小或消失，以排除潛在的 cystic neoplasm。
Reporting anchors
4 條
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Transvaginal ultrasound demonstrates an empty uterus with a [size] cm thick-walled extra-ovarian mass in the right adnexa, separate from the right ovary. Positive sliding sign. Findings are highly suspicious for a tubal ectopic pregnancy.The right ovary is asymmetrically enlarged measuring [size] cm, with peripherally displaced follicles and increased echogenicity of the central stroma. Although arterial and venous Doppler flow are present, ovarian torsion cannot be excluded and is the primary consideration given the B-mode appearance.A [size] cm unilocular cyst in the left ovary demonstrates fine reticular internal echoes and a retracting clot with concave margins. No internal vascularity. Findings are classic for a hemorrhagic cyst.Echogenic free fluid is noted in the pouch of Douglas and extending into the right paracolic gutter, consistent with hemoperitoneum.
07Pitfalls / normal variants
- 因為有 Doppler flow 就排除 Torsion：這是急診超音波最常犯的災難性錯誤。卵巢雙重血供使得 Doppler 呈現假陰性的機率極高。Size > 5cm + peripheral follicles 就是 torsion 的強烈警訊。
- 忽略 Heterotopic pregnancy：在接受 IVF 的病人中，看到子宮內有一個正常的 gestational sac，就停止掃描 adnexa。發生率在人工生殖族群中可高達 1/100。
- 將 Echogenic free fluid 誤認為正常腸道：破裂的 ectopic pregnancy 或 hemorrhagic cyst 會產生帶有回音的血液（clotted blood）。這些血塊在骨盆腔內可能看起來像是一坨腸子，必須仔細觀察其缺乏蠕動（peristalsis）的特徵。
- 懷孕期 Appendicitis 的位置改變：懷孕中晚期，盲腸會被子宮推擠到右側腰部甚至右上腹。如果只在右下腹掃描，會完全漏掉發炎的闌尾。
- 錯把 Hydrosalpinx 當成 Ovarian cyst：沒有利用多個切面去證明病灶其實是「管狀折疊」的。這會導致錯誤的鑑別診斷方向。
- 誤認 Pseudosac 為真性妊娠囊：Ectopic pregnancy 時，子宮內膜可能會有少量積液（pseudosac），它通常位於子宮腔正中央，且缺乏 double decidual sac sign。若誤認為 IUP，將導致致命的延誤。
One-page recall prompts
闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。
- 在懷疑 Ovarian torsion 的超音波評估中，哪兩個 B-mode 徵象比 Color Doppler 血流更有診斷價值？
- 如何利用 TVUS 的探頭操作與解剖特徵，區分 Corpus luteum 與 Ectopic pregnancy？
- Hemorrhagic cyst 內的 retracting clot 與實體卵巢腫瘤，在形態（邊緣）與血流上有何絕對差異？
- 懷孕期間 Uterine leiomyoma 發生急性劇痛的最常見併發症是什麼？在 MRI 上有什麼特徵？
- 什麼是 Cog-wheel sign 或 Waist sign？看到這個徵象時，病灶的解剖來源是什麼？
- 在 $\beta$-hCG 陽性的病人中，如果超音波看到子宮內有疑似妊娠囊的積液，要如何區分是真正的 IUP 還是 Pseudosac？
References
3 篇
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- StatDx: Pregnancy-related acute pelvic pain. (Differential diagnosis of ovarian, adnexal, and uterine abnormalities; clues for hemorrhagic cysts, torsion, and ectopic pregnancy).
- Radiology Assistant: Acute Abdomen in Gynaecology - Ultrasound. (US findings of ectopic pregnancy, ischemic myoma in pregnancy, torsion of enlarged adnex, and typical patterns of hemorrhagic cysts).
- ACR Appropriateness Criteria: Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group. (Guidance on the use of US as first-line, and MRI vs CT for problem-solving in pregnant vs non-pregnant patients).
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