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Painful adnexal mass in reproductive-age patient

在急診面對育齡期女性（reproductive-age patient）主訴急性下腹痛並伴隨 adnexal mass 時，影像判讀的核心任務並非完美判定腫瘤的組織學分類，而是進行嚴格的「急症分流」。

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核心任務

在急診對育齡期女性的 painful adnexal mass 進行緊急分流，快速篩出需立即手術的致命診斷（ectopic pregnancy、ovarian torsion、TOA）並與可保守治療的自限性疾病區分

判讀心法

先確認 β-hCG → 以 TVUS 為核心辨識五大影像 pattern → 嚴格區分 intra-ovarian vs extra-ovarian 位置並執行 sliding sign → Normal Doppler 不可排除 torsion → 決定緊急手術、保守治療或門診追蹤

三大易踩雷

Normal Doppler arterial flow 誤以為可排除 ovarian torsion

corpus luteum 誤認為 ectopic pregnancy，未執行 sliding sign 確認位置

hemorrhagic cyst 的 retracting clot 過度診斷為惡性 mural nodule

00Overview

在急診面對育齡期女性（reproductive-age patient）主訴急性下腹痛並伴隨 adnexal mass 時，影像判讀的核心任務並非完美判定腫瘤的組織學分類，而是進行嚴格的「急症分流」。這個主題本質上在處理一個高風險的 triage 決策：必須在最短時間內篩檢出需要緊急手術介入的致命或致殘性疾病（如 ectopic pregnancy、ovarian torsion、ruptured hemorrhagic cyst 伴隨大量內出血、tubo-ovarian abscess），並將其與可以保守治療或門診追蹤的自限性疾病（如 unruptured hemorrhagic cyst、單純 endometrioma）區分開來。

臨床與影像的共同任務是建立以 transvaginal ultrasound (TVUS) 為核心的判讀邏輯，並結合患者的懷孕狀態（β-hCG）與發炎指標。這個主題最容易出錯的地方有三個：第一，對 ovarian torsion 的 Doppler 表現存在致命誤解，以為「測得到動脈血流就可以排除扭轉」；第二，將子宮外孕誤認為黃體囊腫，忽略了明確區分 intra-ovarian 與 extra-ovarian 位置的重要性；第三，把生理性或良性的出血性囊腫（hemorrhagic cyst）過度判讀為惡性腫瘤，導致不必要的手術介入。

01Critical concepts

Pregnancy test (β-hCG) 絕對是影像判讀前的前提：任何育齡期女性的 painful adnexal mass，只要 β-hCG 為陽性，在超音波找到明確的 intrauterine 活胎之前，都必須視為 ectopic pregnancy until proven otherwise。
正常的多普勒血流（Normal Doppler flow）絕對不能排除 Ovarian Torsion：卵巢具有來自 ovarian artery 與 uterine artery 的雙重血液供應。在扭轉早期，靜脈與淋巴回流會先受阻導致卵巢極度腫脹，但厚壁的動脈血流仍可維持正常。臨床高度懷疑且卵巢顯著腫大時，即使血流正常也應強烈建議腹腔鏡探查。
Hemorrhagic ovarian cyst (HOC) 是最常見的良性痛源：典型的 HOC 具有網狀（reticular/fishnet）內部回音且無內部血流。對於絕大多數 < 5 cm 的 HOC，只需要保守治療與 6-12 週後的超音波追蹤，它們會自行吸收；但若伴隨大量 echogenic free fluid 與生命徵象不穩，則代表囊腫破裂合併活動性出血，需緊急處置。
Endometrioma 通常不會引起「急性」劇痛：除非發生破裂、繼發感染或合併卵巢扭轉。若患者因急性劇痛就診，但超音波僅見典型 ground-glass 外觀的 endometrioma，必須積極尋找其他急性病因（如微小的闌尾炎或輸尿管結石），不能輕易將疼痛完全歸咎於未併發症的巧克力囊腫。
區分 Intra-ovarian 與 Extra-ovarian 是鑑別診斷的基準點：Corpus luteum 必定位於卵巢實質內，而絕大多數的 ectopic pregnancy（tubal ring）與 hydrosalpinx 位於卵巢之外。利用探頭施壓尋找 sliding sign（病灶與卵巢是否能分開滑動）是急診超音波最具決定性的操作技巧。
Pelvic Inflammatory Disease (PID) 的影像特徵具有階段性：早期的 PID 在超音波上可能完全正常或僅有輕微的輸卵管壁增厚；直到進展為 Tubo-ovarian abscess (TOA) 時，才會出現具備厚壁、血流豐富且內部含碎屑的複雜性囊腫。超音波探頭壓迫時引發的極度疼痛（sonographic Murphy sign）對 TOA 具有高度指示性。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

Ovary：正常育齡期女性卵巢體積約為 5-15 mL，內部可見多個無回音的生理性濾泡（follicles）。排卵後會形成 corpus luteum，呈現厚壁且周邊具有豐富血流。
Fallopian Tube：正常情況下，輸卵管在超音波上通常是看不見的（除非周圍有游離液體襯托）。當輸卵管因積水（hydrosalpinx）、積膿（pyosalpinx）或子宮外孕而擴張時，才會成為可見的管狀結構。
Broad Ligament & Adnexa：Adnexa 是一個解剖區域，包含卵巢、輸卵管及周圍的闊韌帶結構。Paraovarian cysts 常發生於此區域，特徵是與卵巢分離且不隨卵巢週期變化。
Pouch of Douglas (Cul-de-sac)：直腸子宮陷凹是骨盆腔的最低點，也是游離液體（生理性濾泡液、出血、化膿）最先積聚的地方。少量清澈液體在排卵期屬正常，但若液體具有內部回音（echogenic fluid），則強烈暗示 hemoperitoneum 或感染。

Core modalities

Transvaginal Ultrasound (TVUS)：評估 adnexal mass 的絕對第一線與黃金標準。高頻探頭能提供極佳的空間解析度，準確分辨囊腫內部的細微結構（如 reticular pattern、ground-glass echoes、mural nodules），並能執行動態壓迫（dynamic compression）以評估 sliding sign 與局部壓痛。
Transabdominal Ultrasound (TAUS)：作為 TVUS 的補充。當骨盆腔腫塊極大（超出 TVUS 視野）或位置極高時，TAUS 能提供全貌。此外，TAUS 有助於評估腎臟是否有 hydronephrosis（排除輸尿管結石 mimics）。
CT Abdomen and Pelvis with IV contrast：在急診常因「不明原因急性下腹痛」而首選 CT。雖然 CT 對卵巢內部結構的解析度不如 TVUS，但它在排除 appendicitis、diverticulitis 以及評估 TOA 的擴散範圍時極具價值。若在 CT 上意外發現 adnexal mass，通常需要 follow-up TVUS 來定性。
MRI Pelvis (without and with contrast)：通常不作為急診第一線工具，但在兩種情況下具備不可替代的價值：一是對於孕婦的急性腹痛，當超音波無法排除 appendicitis 或 torsion 時（無顯影劑 MRI）；二是對於超音波表現 indeterminate 的複雜性囊腫，利用 T1、T2、T2 shading 與 enhancement pattern 進行組織學定性（如確認 endometrioma 或區分良惡性腫瘤）。

02常見 pattern 分類

Enlarged edematous ovary with peripheral follicles pattern

Definition: 影像上呈現患側卵巢體積顯著增大（通常大於 4 cm，體積常為對側正常卵巢的數倍），中央的卵巢間質（stroma）呈現均勻或不均勻的高回音水腫。原本散佈的濾泡被水腫的間質推擠至卵巢最外緣，形成特徵性的「珍珠串徵象」（string of pearls sign）。此 pattern 常伴隨骨盆腔游離液體。
Why it matters: 這是急診最需要立刻排除的 critical pattern，因為它直接暗示著卵巢的血管蒂（vascular pedicle）發生扭轉，導致靜脈與淋巴回流完全受阻。若不即時進行外科介入復位，卵巢將在短時間內經歷缺血、梗塞甚至壞死，導致年輕女性不可逆的生育功能喪失。
Points toward: 強烈指向 ovarian torsion。這類患者通常表現為突發性、陣發性的劇烈下腹痛，並伴隨嚴重的噁心與嘔吐。此影像特徵反映了機械性扭轉導致的靜脈鬱血與間質水腫，而非原發性的卵巢實體腫瘤。若在扭轉的血管蒂處觀察到 whirlpool sign（漩渦徵），則診斷確定性極高。
Trap ⚠: 最致命的臨床與影像陷阱是「因為 Doppler 測得到動脈血流，就排除 torsion」。由於卵巢具有雙重血液供應，且動脈壁較厚不易被壓扁，在扭轉早期或不完全扭轉時，動脈血流仍可完全正常。只要卵巢顯著腫大且臨床吻合，即使血流存在也必須視為 torsion 高風險。

Complex cyst with reticular / lacy network pattern

Definition: 囊腫內部充滿細小的、交錯的纖維狀高回音線條，形成類似魚網（fishnet）、蕾絲（lacy）、蜘蛛網狀或海綿狀的結構。此 pattern 內部絕對沒有任何 Doppler 血流訊號，且囊壁可能伴隨周邊的 ring of fire 血流。
Why it matters: 這是急診極度常見且容易引起恐慌的影像表現，但它通常代表著良性的急性出血過程，而非需要立即手術的惡性腫瘤。正確辨識此 pattern 可以避免不必要的手術介入，將患者導向保守治療與門診追蹤，從而保護卵巢儲備功能。
Points toward: 高度指向 hemorrhagic ovarian cyst (HOC)，特別是處於急性或亞急性出血期的黃體囊腫。隨著時間推移（數天至數週），這些纖維網狀結構會逐漸收縮，形成具有 retracting clot 的典型外觀，邊緣呈凹陷狀（concave margins），最終完全吸收。
Trap ⚠: 極易將收縮中的血塊（retracting clot）誤判為惡性腫瘤的壁結節（mural nodule）。關鍵鑑別點在於：血塊的邊緣通常呈凹陷或平坦狀、內部無任何血流訊號，且超音波穿透性極佳（後方無陰影甚至有 enhancement）；而真正的腫瘤結節通常向囊腔內凸出（convex）、具有內部血流，且質地較為堅實。

Unilocular cyst with homogeneous ground-glass echoes pattern

Definition: 囊腫呈現單房或偶見多房結構，內部充滿均勻分佈、細緻的低回音點（low-level echoes），呈現極為典型的毛玻璃（ground-glass）外觀。囊壁通常較厚且內部無血流訊號，有時可在囊壁周邊看到微小的強回音斑點（echogenic foci，推測為膽固醇沉積）。
Why it matters: 此 pattern 反映了陳舊性血液產物（hemosiderin）的反覆堆積，是 reproductive-age 女性慢性骨盆腔疼痛、嚴重經痛與不孕的極常見原因。雖然本身非急症，但囊腫的存在會顯著增加該側卵巢發生 torsion 的風險（因重量增加），且若發生破裂，陳舊血液流入腹腔會引發劇烈的化學性腹膜炎。
Points toward: 典型表現強烈指向 endometrioma（巧克力囊腫）。這類患者通常有明確的 dysmenorrhea 或 dyspareunia 病史。若在急診發現此 pattern，必須評估是否有破裂跡象（囊腫塌陷、腹水增加）或合併扭轉。
Trap ⚠: 當 endometrioma 內部回音極度均勻且密集時，在超音波上有時看起來會像是一個 solid mass，導致過度懷疑惡性腫瘤。此時若安排 MRI 評估，T1WI 呈現均勻高訊號且 T2WI 出現特徵性的 T2 shading（因鐵質沉積導致 T2 訊號顯著降低），即可自信地確診為 endometrioma 並排除實體腫瘤。

Thick-walled tubular or multicystic mass pattern

Definition: 位於 adnexa 區域的複雜性囊腫結構，呈現管狀（tubular）、摺疊狀（folded）或多房性外觀，囊壁與內部中隔顯著增厚（> 3 mm）且在 Doppler 上顯示血流極度豐富（hyperemia）。囊腫內部常含有混濁的碎屑（debris）、分層液體，甚至偶爾可見氣體回音。
Why it matters: 此 pattern 代表著骨盆腔內嚴重的發炎與化膿性感染過程，是需要立即投予廣效靜脈抗生素，甚至安排經陰道引流或手術的急症。若未及時處理，可能進展為敗血症、囊腫破裂引發瀰漫性腹膜炎，或導致永久性輸卵管沾黏與不孕。
Points toward: 強烈指向 tubo-ovarian abscess (TOA) 或複雜性 pyosalpinx。這通常是 pelvic inflammatory disease (PID) 的晚期併發症。患者常伴隨發燒、白血球與 CRP 顯著升高、以及超音波探頭壓迫該腫塊時引發的極度疼痛（sonographic Murphy sign）。
Trap ⚠: 容易將管狀的 pyosalpinx 誤認為複雜的卵巢囊腫，或者將右側的 TOA 與嚴重的 appendiceal abscess 混淆。仔細辨識結構的形狀是關鍵：輸卵管病變常呈現「香腸狀」或「C字型」摺疊，且內部可見不完全的中隔（cogwheel sign）；而確認病灶與正常卵巢的解剖關係，有助於區分感染來源。

Extra-ovarian echogenic ring (Tubal ring) pattern

Definition: 在卵巢外部、子宮腔以外的 adnexa 區域，觀察到一個具有厚實且強回音邊緣的環狀結構（tubal ring sign）。其周邊常伴隨豐富的 Doppler 血流訊號，環內可能含有 yolk sac、fetal pole，有時甚至可直接觀察到胎兒心跳（fetal heart rate）。
Why it matters: 這是婦產科與急診中最致命的 cannot-miss pattern，代表著極高的破裂與大出血風險。一旦發現此 pattern，必須立即中斷常規流程，啟動婦產科緊急會診，並建立大口徑靜脈輸液通道以應對潛在的血行動力學崩潰。
Points toward: 絕對指向 ectopic pregnancy（超過 95% 發生在 fallopian tube）。結合陽性的 β-hCG 與空蕩的子宮腔（empty uterine cavity），此影像特徵的陽性預測值極高。若在超音波上同時看到 echogenic free fluid（代表 hemoperitoneum），則強烈暗示已經發生破裂或正在活動性出血。
Trap ⚠: 最常見的誤判是將卵巢內正常的 corpus luteum 誤認為 ectopic pregnancy，因為兩者都具有厚壁與周邊 ring of fire 血流。鑑別的絕對關鍵在於利用探頭施加壓力測試 sliding sign：子宮外孕通常位於卵巢外，會與卵巢分開滑動；而黃體囊腫則固定在卵巢實質內部，隨卵巢一起移動。

03Top common diagnoses

Hemorrhagic ovarian cyst (HOC)：最常見的急性良性痛源，典型具備 reticular 內部回音，多為自限性，除非破裂導致大量出血。
Corpus luteum cyst：正常的生理過程，排卵後形成，可伴隨輕微液體與短暫疼痛（mittelschmerz），常具備 ring of fire 血流。
Endometrioma：慢性骨盆腔疼痛與經痛的主因，超音波呈 ground-glass 表現，常為雙側性。
Mature cystic teratoma (Dermoid cyst)：最常見的良性卵巢生殖細胞腫瘤，特徵為強回音結節伴隨後方聲波陰影（tip of the iceberg sign）。
Pelvic inflammatory disease (PID) / Hydrosalpinx：由上行性感染引起，表現為輸卵管擴張、管壁增厚與骨盆腔發炎，常伴隨雙側下腹痛與分泌物。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

Ectopic pregnancy (ruptured or impending rupture)

β-hCG 陽性且子宮內無懷孕囊，伴隨 adnexal mass 與 echogenic free fluid，是急診最致命的出血性急症。

Ovarian torsion

卵巢顯著腫大、濾泡周邊化、伴隨突發劇痛。延誤診斷超過數小時將導致卵巢壞死，需緊急腹腔鏡復位。

Tubo-ovarian abscess (TOA)

嚴重的骨盆腔感染，表現為複雜性囊實性腫塊伴隨全身敗血症狀，破裂死亡率極高，需強力抗生素與引流。

Ruptured hemorrhagic cyst with hemodynamic instability

雖然多數 HOC 破裂屬自限性，但少數情況下（特別是正在服用抗凝血劑的患者）可導致嚴重 hemoperitoneum 與休克，需緊急止血。

Appendicitis / Appendiceal abscess

非婦科但極度常見的 mimic。右側下腹痛必須主動尋找並排除闌尾炎，以免誤導為單純婦科問題。

05高頻 mimics 與 discriminators

Corpus luteum vs Ectopic pregnancy

易混原因: 兩者在臨床上都發生在育齡期女性且 β-hCG 呈陽性（早期懷孕）。在超音波上，兩者都表現為具有厚壁的囊性結構，且在 Doppler 上周邊都呈現極度豐富的血流訊號（ring of fire）。

Discriminator: 最重要的鑑別點是解剖位置與滑動徵象（Sliding sign）。Corpus luteum 必定是 intra-ovarian，被卵巢組織包圍，當探頭施壓時，它會與卵巢同步移動。Ectopic pregnancy 絕大多數是 extra-ovarian（位於輸卵管），探頭施壓時，tubal ring 會與周圍的卵巢組織分開滑動。此外，tubal ring 的高回音壁通常比卵巢實質更亮（echogenic），而 corpus luteum 的壁回音通常與卵巢實質相近。

Trap ⚠: 過度依賴 "ring of fire" 徵象來診斷子宮外孕。這個徵象在生物學上僅代表活躍的血管新生（angiogenesis），是所有正常黃體都具備的特徵，因此它在區分正常懷孕的黃體與子宮外孕時毫無特異性。

Hemorrhagic ovarian cyst (HOC) vs Endometrioma

易混原因: 兩者本質上都是充滿血液產物的囊腫，在超音波上都缺乏內部血流，且都可能引起下腹疼痛。在某些亞急性階段，HOC 內部密集的細小回音可能看起來與 endometrioma 相似。

Discriminator: 內部回音的質地與時間演變。HOC 的典型特徵是 reticular / lacy pattern（交錯的纖維網）或具有凹陷邊緣的 retracting clot；而 endometrioma 則是極度均勻的 ground-glass echoes。更重要的是時間維度：HOC 在 6-12 週的追蹤超音波中會顯著縮小或完全消失，而 endometrioma 則會長期存在且大小穩定。

Trap ⚠: 在急診超音波中將一個充滿密集回音的急性 HOC 誤判為 endometrioma 甚至實體腫瘤，並直接安排不必要的手術。若超音波表現不典型但無急症跡象，最安全的策略是建議患者在下一個月經週期後（約 6 星期）進行 follow-up US。

Tubo-ovarian abscess (TOA) vs Complicated appendicitis

易混原因: 當患者表現為右下腹急性疼痛、發燒、白血球升高，且 CT 或超音波在右側 adnexa 區域顯示一個周圍伴隨發炎反應與脂肪渾濁（fat stranding）的複雜性囊實性腫塊時，兩者在臨床與影像上極難區分。

Discriminator: 管狀結構的解剖起源（anatomical origin）。Appendicitis 的管狀結構必定源自盲腸基部（cecum base），且即使發炎，仍可能保留部分腸道特有的層狀結構（gut signature）。TOA 則與卵巢緊密相連（常導致卵巢邊界不清），並可向內側追蹤至子宮角的輸卵管。若在影像上能找到一條完全正常、未發炎的闌尾，即可自信排除 appendicitis。

Trap ⚠: 看到右側 adnexa 有發炎腫塊就自動預設為婦科感染（PID/TOA），從而漏診了已經破裂並波及右側卵巢的嚴重闌尾炎。在右下腹發炎的判讀中，「找不到正常闌尾」就不能輕易將診斷完全歸因於 TOA，必須建議臨床醫師在手術或抗生素治療時將闌尾炎列入考量。

06Next step / protocol / appropriateness

處理 painful adnexal mass 的標準路徑必須極度依賴臨床分流與超音波發現：

第一步（所有育齡期女性）：絕對必須先檢查 urine 或 serum β-hCG。若為陽性，影像判讀的主軸立刻切換為「尋找懷孕位置並排除子宮外孕」。
第一線影像（TVUS + TAUS with Doppler）：
- 若發現明確的 ectopic pregnancy 或 torsion 跡象：立即會診婦產科準備手術。
- 若發現典型 HOC（< 5 cm）且無大量游離液體：給予止痛藥，建議保守治療，不需常規追蹤。
- 若發現較大 HOC（> 5 cm）或不典型囊腫：建議在 6-12 週後安排門診超音波追蹤，以確認病灶消退（區分良性出血與潛在腫瘤）。
何時安排 CT Abdomen/Pelvis：當超音波無法排除腸胃道病灶（如 appendicitis、diverticulitis），或患者因肥胖、腸氣遮蔽導致超音波視野極差時。CT 亦可用於評估 TOA 的骨盆腔外擴散。
何時安排 MRI Pelvis：
- 孕婦急性腹痛：當超音波無法明確診斷闌尾炎或卵巢扭轉時，無顯影劑 MRI 是首選的 problem-solving 工具。
- Indeterminate adnexal mass：若超音波發現複雜囊腫無法確定是否為 endometrioma、出血或腫瘤，在急性期過後安排 MRI with and without contrast，利用 T1/T2 特性與顯影劑強化型態來定性。

Reporting anchors 3 條

Positive β-hCG with an empty uterine cavity and a 3 cm thick-walled right extra-ovarian cystic lesion with peripheral vascularity. Findings are highly suspicious for a right tubal ectopic pregnancy. Immediate gynecologic consultation is recommended.
Significantly enlarged left ovary (volume 65 mL) with peripheralized follicles, central stromal edema, and absent venous flow on Doppler. Arterial flow is present but does not exclude torsion. Clinical correlation and urgent surgical evaluation for ovarian torsion are required.
Right adnexal unilocular cyst measuring 4 cm with fine reticular internal echoes and no internal vascularity, consistent with a benign hemorrhagic ovarian cyst. No significant free fluid. Follow-up ultrasound in 6-12 weeks is recommended to ensure resolution.

07Pitfalls / normal variants

正常 Doppler 血流排除 Torsion 的迷思：這是在急診最容易導致醫療糾紛的陷阱。卵巢扭轉早期，動脈血流通常是保留的（arterial flow present）。只要卵巢顯著腫大且失去對稱性，就必須將 torsion 列入報告的 differential。
將偽妊娠囊（Pseudogestational sac）誤認為正常子宮內懷孕：子宮外孕時，子宮內膜可能因荷爾蒙刺激而積聚少量液體，形成類似懷孕囊的假象。真正的 gestational sac 應位於內膜層內側（偏心性）且具有 double decidual sac sign，而偽妊娠囊通常位於子宮腔正中央且形狀不規則。
忽略 Dermoid cyst 的 "Tip of the iceberg" sign：成熟囊性畸胎瘤內部的脂肪、毛髮與鈣化會產生強烈的後方聲波陰影。初學者常將這個位於 adnexa 的強回音與陰影誤認為是「正常的腸道氣體（bowel gas）」，從而完全漏診該腫瘤。
過度診斷微小的生理性囊腫：在育齡期女性，卵巢內出現 < 3 cm 的單純無回音囊腫（simple cysts）是完全正常的生理性濾泡。不應在報告中將其稱為 "ovarian mass" 或建議追蹤，以免造成患者不必要的焦慮。
未仔細區分生理性液體與 Hemoperitoneum：排卵期在 Pouch of Douglas 發現少量（< 10-15 mL）清澈的游離液體是正常的。但若液體量大，或液體內部帶有回音（echogenic fluid，暗示血液或膿液），則必須積極尋找破裂的囊腫或子宮外孕。
將帶蒂的子宮肌瘤（Pedunculated subserosal fibroid）誤認為卵巢實體腫瘤：帶蒂肌瘤可延伸至 adnexa 區域並引起疼痛（若發生退化或扭轉）。尋找肌瘤與子宮相連的血管蒂（bridging vessel sign），並確認同側卵巢是否能獨立被辨識，是避免誤診的關鍵。

One-page recall prompts

闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。

在評估育齡期女性的 painful adnexal mass 時，哪一項實驗室檢查是進行任何影像判讀前絕對必須確認的？
為什麼在高度懷疑 Ovarian torsion 的患者中，超音波測量到正常的動脈血流（arterial flow）不能用來排除扭轉？
Hemorrhagic ovarian cyst (HOC) 與 Endometrioma 在超音波內部回音的典型表現（pattern）各有何不同？時間維度上的變化有何差異？
當超音波發現 adnexal mass 伴隨 "ring of fire" 血流時，如何利用超音波動態技巧（dynamic techniques）區分 Corpus luteum 與 Ectopic pregnancy？
在右下腹發現複雜性發炎腫塊時，鑑別 Tubo-ovarian abscess (TOA) 與 Complicated appendicitis 的關鍵解剖標誌是什麼？

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