Gynecology + Radiology·
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Complex adnexal mass：dermoid vs endometrioma vs TOA vs malignant cystic neoplasm
在急診或婦產科門診，Complex adnexal mass（複雜性骨盆腔附屬器腫塊） 是極度高頻的臨床主訴與影像發現。
#bread-and-butter#cannot-miss#high-frequency-mimic#priority-high
核心任務
在超音波發現 complex adnexal mass 時，依據組成物質（Fat / Blood / Pus / Solid tissue）快速分流至良性觀察、感染急症（TOA）或惡性腫瘤三條截然不同的臨床路徑
判讀心法
TVUS + Color Doppler 評估 internal vascularity → 依 Fat/Blood/Pus/Solid 辨識 pattern → indeterminate 時升級 MRI（T1 fat-sat / T2 shading / DWI / DCE）→ 高度懷疑惡性則 CT 全身 staging
三大易踩雷
停經後 complex cyst 誤按 hemorrhagic cyst 追蹤，漏診惡性
Doppler PRF 設太高偵測不到 solid nodule 低流速血流，誤判 blood clot
Tip of the iceberg shadowing 遮蔽深部 torsion 或惡性病灶
TOA 合併 secondary infection 的惡性腫瘤，抗生素無效才驚覺 underlying malignancy
00Overview
在急診或婦產科門診，Complex adnexal mass（複雜性骨盆腔附屬器腫塊） 是極度高頻的臨床主訴與影像發現。這個主題的核心挑戰在於：當你在超音波上看到一個「不單純是水泡」的囊腫（含有實質部分、厚壁、分隔或特殊內部回音）時，你必須快速而準確地將其分流至三條截然不同的臨床路徑：「良性且可保守觀察或擇期手術（如 Dermoid、Endometrioma）」、「需要立即抗生素或引流的感染急症（TOA）」、或是「需要腫瘤科介入的惡性腫瘤（Malignant cystic neoplasm）」。
學習這個主題的重點，不是單純背誦各種疾病的長相，而是建立一套基於「組成物質（Fat, Blood, Pus, Solid tissue）」的 pattern-based localization 邏輯。Dermoid 的特徵是 macroscopic fat 與鈣化；Endometrioma 的特徵是反覆出血累積的 blood products；TOA 的特徵是發炎性 thick wall 與 pus；而 Malignancy 的致命特徵則是具備 neovascularity 的 solid enhancing components。掌握這些核心 discriminator，才能在遇到模稜兩可的影像時，精準建議下一步是追蹤、MRI 還是 CT 癌症分期，避免過度診斷造成病人恐慌，也避免漏診早期的卵巢癌。
01Critical concepts
- 超音波（US）永遠是第一線評估工具：Transvaginal ultrasound (TVUS) 加上 Color Doppler 是 characterization 的基石。所有 complex mass 都必須評估其內部回音型態、壁的厚度、分隔（septations）、以及最關鍵的：是否有血流（internal vascularity）。
- O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System) 是目前的共同語言：熟悉 O-RADS lexicon 有助於標準化報告。例如，單純的 ground-glass cyst（典型 endometrioma）或具備典型 shadow 的 hyperechoic mass（典型 dermoid）通常屬於低風險（O-RADS 2 或 3），而具備 >3 mm 厚分隔或帶血流的 papillary projection 則會直接將風險拉高（O-RADS 4 或 5）。
- 區分「血塊 (Clot)」與「實質腫瘤結節 (Solid nodule)」是生死交關的判斷：兩者在 B-mode 超音波上都像 mural nodule，但 Color Doppler 上血塊絕對沒有血流，而 true solid nodule 可能有血流。若超音波無法確定，必須升級 MRI。
- MRI 是最強大的 problem-solving tool：對於 US 無法確診的 indeterminate adnexal mass，Pelvic MRI with and without contrast 具有極高的 specificity。透過 T1 fat-saturation 找脂肪（確診 dermoid）、透過 T2 shading 找慢性出血（確診 endometrioma）、透過 Post-contrast enhancement 找實質腫瘤。
- 永遠要主動尋找併發症：看到 Dermoid，要留意是否有 Ovarian torsion 的跡象（因為重量不均容易扭轉）；看到 Endometrioma，要留意是否有破裂（rupture）或深部浸潤性子宮內膜異位（deep infiltrating endometriosis）；看到 TOA，要尋找是否有 bowel involvement 或腹膜炎。
- 惡性轉化 (Malignant transformation) 雖然罕見但不可忽視：Dermoid 可能轉變為 Squamous cell carcinoma，Endometrioma 可能轉變為 Clear cell 或 Endometrioid carcinoma。如果這些典型良性病灶內部出現了不尋常的增強實質結節 (enhancing solid component)，必須高度警覺。
01正常 anatomy / 常用 modality
Key anatomy to anchor
- Ovary (卵巢)：育齡期女性正常會有 follicles。評估 mass 時，要盡量尋找 normal ovarian parenchyma（如 "crescent sign"），以確認 mass 是源自卵巢本身，還是 extra-ovarian。
- Fallopian tube (輸卵管)：正常情況下超音波不易看見。若積水（Hydrosalpinx）或積膿（Pyosalpinx），會呈現管狀、有皺褶（incomplete septations / cogwheel sign）的結構。
- Cul-de-sac / Pouch of Douglas (子宮直腸凹陷)：骨盆腔最低點，容易積聚 free fluid、hemorrhage 或 pus，也是 endometriosis 與 peritoneal implants 最常侵犯的位置。
- Broad ligament & Adnexa：除了卵巢與輸卵管，也要注意 parametrial tissue 與鄰近的 bowel（尤其是 appendix 與 sigmoid colon，常與 adnexal mass 混淆）。
Core modalities
- Transvaginal Ultrasound (TVUS) + Color Doppler：
- 第一線、最具成本效益、解析度極高的工具。
- Color / Power Doppler 是絕對必要的，用於評估 solid component 或 septation 是否有 neovascularity。無血流的結節通常是 blood clot 或 debris；有血流的結節則高度暗示 neoplasm。
- Pelvic MRI (Without and With IV Contrast)：
- 對於 US 認為是 indeterminate mass 的標準解題工具。
- T1WI & T1WI with Fat-Saturation：區分 fat（在 fat-sat 會變暗，指向 dermoid）與 hemorrhage（在 fat-sat 依然高訊號，指向 endometrioma）。
- T2WI：評估 cyst 內的 fluid 性質。T2 shading 是 endometrioma 的特徵。
- DWI / ADC：評估 restricted diffusion，在 abscess (pus) 與 highly cellular tumors 會明顯受限。
- Dynamic Contrast-Enhanced (DCE) MRI：評估實質部分的 enhancement curve，區分良性與惡性腫瘤。
- CT Abdomen and Pelvis with IV Contrast：
- 不適合用來作為 adnexal mass 的 primary characterization（因為 soft tissue contrast 較差）。
- 主要用途： 1. 懷疑惡性腫瘤時，用來做 Staging（尋找 peritoneal implants、omental cake、lymphadenopathy、ascites）。 2. 在急診懷疑急腹症，且無法區分是 TOA 還是 Appendicitis / Diverticulitis complicated by abscess 時。
02常見 pattern 分類
Fat-containing cystic mass (Dermoid Cyst / Mature Cystic Teratoma)
- Definition
- 由三個生殖胚層分化而來的良性囊腫，內部充滿 sebaceous fluid (皮脂)、desquamated cells、毛髮 (hair) 甚至牙齒或骨頭。在超音波上典型表現為："Rokitansky nodule" (Dermoid plug) (一個高回音的壁上結節)、"Dot-dash pattern" (dermoid mesh) (由毛髮形成的短線狀高回音)、以及最經典的 "Tip of the iceberg sign" (因為脂肪/毛髮混合物造成強烈的高回音與後方 deep acoustic shadowing，遮蔽了腫瘤的深部結構)。在 MRI 上，表現為 T1 hyperintense，且在 T1 fat-saturated 序列上訊號明顯掉落 (signal drop-out)。
- Why it matters
- 這是育齡女性最常見的卵巢腫瘤之一。因為其內部含有脂肪，比重較輕且質地不均，極度容易發生 Ovarian Torsion。
- Points toward
- Mature cystic teratoma。
- Trap ⚠
- 1. Tip of the iceberg 的強烈 shadowing 可能會完全遮蔽後方的正常卵巢組織或其他潛在的惡性病灶。 2. 誤把含脂肪的 dermoid 誤認為含有出血的 endometrioma (兩者在超音波上都可能表現為 echogenic，且在 MRI T1 上都是高訊號)。必須依賴 MRI T1 fat-sat 來區分。 3. 忽略了老年女性巨大的 dermoid 內部出現不尋常的 large solid enhancing component，這可能代表 Malignant transformation (Squamous cell carcinoma)。
Ground-glass cystic mass (Endometrioma / Chocolate Cyst)
- Definition
- 異位的子宮內膜組織在卵巢內反覆出血形成的囊腫。超音波上典型表現為：均勻的 Low-level internal echoes (Ground-glass appearance)，通常沒有 solid components，且經常是多發性或雙側性。囊壁可能會有微小的 echogenic foci (cholesterol clefts)。在 MRI 上，因為反覆出血導致高濃度的鐵質與蛋白質累積，表現為 T1 hyperintense 且在 T2 上呈現訊號逐漸變暗的 "T2 shading"。
- Why it matters
- 代表嚴重骨盆腔子宮內膜異位症的指標。常伴隨骨盆腔沾黏、不孕、深部性交痛與慢性骨盆痛。
- Points toward
- Pelvic endometriosis。看到一個 endometrioma，要主動去尋找其他的 endometrial implants (如 uterosacral ligaments, pouch of Douglas, bowel wall)。
- Trap ⚠
- 1. 將急性出血的 Hemorrhagic functional cyst 誤認為 Endometrioma。Hemorrhagic cyst 會有 lacy / reticular pattern (網狀血塊) 且會在 1-2 個月後消失；而 Endometrioma 是 ground-glass 且不會消失。 2. "Kissing ovaries" sign (雙側卵巢在子宮後方相連) 不是一個可愛的 finding，它代表著嚴重的 pelvic adhesions，手術難度極高。 3. 忽略了囊腫壁上的 mural nodule。雖然極多數是 benign retracting clot，但 endometrioma 有 1% 的機率發生 Malignant transformation (Clear cell 或 Endometrioid CA)，如果結節在 Doppler 上有血流，或在 MRI 上有 enhancement，必須高度懷疑惡性。
Thick-walled, multilocular mass with inflammatory changes (Tubo-ovarian Abscess, TOA)
- Definition
- 通常是 Pelvic Inflammatory Disease (PID) 的晚期表現。超音波上表現為一個複雜的、多囊性的 (multilocular)、壁厚且不規則 (thick wall & shaggy inner margins) 的 adnexal mass。囊內充滿 echogenic debris (pus)。囊壁與分隔在 Color Doppler 上常呈現明顯的 hypervascularity。同時會伴隨周邊的 pelvic fat stranding 與 free fluid。MRI DWI 序列上，囊腫內部 (pus) 會呈現極端強烈的 restricted diffusion (high DWI, low ADC)。
- Why it matters
- 這是一個急症 (Medical Emergency)。病人常有 fever, pelvic pain, leukocytosis, 與 cervical motion tenderness。若 TOA 破裂，會導致廣泛性腹膜炎與 sepsis，致死率高。
- Points toward
- Ascending infection from PID (如 Gonorrhea, Chlamydia)，或是次發於鄰近器官的感染破裂 (如 ruptured appendicitis 或 severe diverticulitis)。
- Trap ⚠
- 1. 影像上極度容易與 Necrotic Malignant Tumor 混淆。兩者都有厚壁、複雜分隔與周邊 stranding。必須高度結合臨床資訊 (感染指數、發燒)。 2. 將 Pyosalpinx (輸卵管積膿) 與 TOA 混淆。Pyosalpinx 仍維持管狀結構 (tubular, cogwheel sign)，而 TOA 則是輸卵管與卵巢已經完全融合，無法分辨界線 (breakdown of normal tissue planes)。
Cystic mass with solid components, papillary projections, and internal vascularity (Malignant Cystic Neoplasm)
- Definition
- 卵巢上皮性腫瘤 (Epithelial ovarian carcinoma，如 Serous 或 Mucinous cystadenocarcinoma)。在超音波上的高危險特徵包括：厚的不規則分隔 (Septations ≥ 3 mm)、突出的乳突狀結構 (Papillary projections)、以及最關鍵的 Solid mural nodules 且內部偵測到 Color Doppler 血流 (Color score 3 or 4)。常伴隨 Ascites 與 Peritoneal implants。
- Why it matters
- 卵巢癌常在晚期才被發現，致死率居婦癌之冠。早期辨識出影像上的高危險特徵並轉介至婦癌專科醫師 (Gynecologic Oncologist) 是改善預後的關鍵。
- Points toward
- Ovarian malignancy (Carcinoma 或是 Borderline tumors)。
- Trap ⚠
- 1. 將 Hemorrhagic cyst 裡面的血塊 (blood clot) 誤判為 papillary projection。Blood clot 沒有內部血流，不會 enhance，且可能會隨探頭壓迫而晃動 (jelly-like)；而 solid tumor nodule 會有血流且不會晃動。 2. 看到大量 ascites 就直接診斷惡性。要記得 Meigs syndrome (Benign ovarian fibroma + ascites + pleural effusion) 也可以表現出類似的 mass with ascites，但它是完全良性的。
03Top common diagnoses
- Hemorrhagic ovarian cyst (最常見的 physiologic mimic，通常數週內自行吸收)。
- Mature cystic teratoma (Dermoid cyst)。
- Endometrioma (Chocolate cyst)。
- Tubo-ovarian abscess (TOA)。
- Benign Cystadenoma (Serous or Mucinous cystadenoma，大且通常為單純囊腫或薄壁分隔，無 solid component)。
- Epithelial Ovarian Carcinoma (Serous, Mucinous, Endometrioid, Clear cell)。
04Cannot-miss diagnosis / emergency
Ovarian Torsion
尤其是帶有 dermoid 的卵巢，因為重心偏移，是 torsion 的高危險群。必須尋找 enlarged edematous ovary, peripherally displaced follicles, whirlpool sign (twisted pedicle), 與 absent venous/arterial flow。
Ruptured TOA
會導致 fulminant peritonitis 與 sepsis，需要緊急外科介入。
Ectopic Pregnancy (Tubal ectopic)
在年輕有性生活、腹痛且 beta-hCG 陽性的女性，一個複雜的 adnexal mass 必須先排除 ectopic pregnancy，而不是先想 tumor。
Ovarian Carcinoma
任何帶有 vascular solid component 的囊腫，都必須視為惡性，直到被證明不是。
Malignant Transformation
在原本已知的 benign cyst (dermoid 或 endometrioma) 中，突然長出 enhancing nodule 或生長迅速。
05高頻 mimics 與 discriminators
Hemorrhagic cyst vs Endometrioma
- 易混原因
- 兩者都含有血液產物 (blood products)，在超音波上都可以表現為內部充滿回音的 complex cyst。在 MRI T1WI 上兩者也都是 hyperintense。
- Discriminator
- 1. US Pattern：Hemorrhagic cyst 典型表現為 "Lacy, reticular pattern" (網狀結構) 或 "Fishnet appearance"，代表 fibrin strands；而 Endometrioma 是均勻的 "Ground-glass" (毛玻璃狀)。 2. 時間演進：Hemorrhagic cyst 是急性生理事件，通常在 6-8 週的 follow-up US 會有明顯縮小或完全吸收；Endometrioma 則不會消失，甚至可能隨週期變大。 3. MRI T2 表現：Endometrioma 會有經典的 "T2 shading" (因為高濃度鐵質導致 T2 訊號降低)；急性的 Hemorrhagic cyst T2 訊號較不均勻，且較少出現極端的 shading。
- Trap ⚠
- 一個「正在急性出血的 endometrioma」會同時混合兩種 pattern，造成判讀困難。遇到不確定的情況，「6週後追蹤超音波」是最安全的策略。
Blood clot (Retracting clot) vs Malignant solid nodule
- 易混原因
- 在超音波上，Hemorrhagic cyst 內部的血塊收縮時，會緊貼在囊壁上，看起來與 ovarian cancer 的 papillary projection 幾乎一模一樣。
- Discriminator
- 1. Color Doppler (決定性指標)：Blood clot 內部絕對沒有血管，沒有血流訊號。Malignant solid nodule 內部通常有豐富的血管新生 (neovascularity)，在 Doppler 上會有血流 (Color score 3/4)。 2. 動態超音波探頭壓迫 (Dynamic scanning)：Blood clot 質地像果凍 (jelly-like)，用探頭壓迫時會輕微晃動；solid nodule 則是堅硬固定的。 3. MRI Contrast Enhancement：如果超音波血流不明顯，MRI post-contrast 序列是黃金標準。Clot 不會 enhance，tumor nodule 會 enhance。
- Trap ⚠
- 超音波機器的 Doppler 設定不良 (PRF 設太高)，導致無法偵測到 solid nodule 內低流速的細小微血管，而誤判為沒有血流的血塊。
TOA vs Necrotic / Cystic Malignancy
- 易混原因
- 兩者都是 thick-walled, multilocular complex cystic mass，且在 Doppler 上囊壁與分隔都具有高度 hypervascularity。兩者也都會造成周邊的 fat stranding。
- Discriminator
- 1. Clinical Context (最重要)：TOA 病人會表現急性骨盆腔發炎反應 (Fever, acute severe pain, leukocytosis, elevated CRP)；卵巢癌病人通常是慢性腹脹、體重減輕或無症狀。 2. MRI DWI：TOA 的膿液 (pus) 具有極高的 cellularity，會表現出 極端強烈的 restricted diffusion (DWI 極亮，ADC 極暗)。Necrotic tumor 中心雖然也可能 restrict，但程度通常不如 frank pus。 3. Associated findings：TOA 附近常可見 dilated inflamed fallopian tube (pyosalpinx) 與顯著的 pelvic inflammation。Malignancy 則常伴隨 nodular peritoneal implants, omental caking, 與大量 ascites。
- Trap ⚠
- 某些卵巢癌 (如 mucinous carcinoma 或發生 torsion/necrosis 的腫瘤) 可能會發生 secondary infection，此時病人也會有發燒與感染指數升高，完美的重疊了兩種疾病的特徵。若抗生素治療效果不佳，必須高度懷疑 underlying malignancy。
Pedunculated Uterine Leiomyoma vs Solid Ovarian Neoplasm
- 易混原因
- 長在子宮漿膜層外側 (subserosal) 且帶蒂 (pedunculated) 的子宮肌瘤，如果剛好掉到 adnexa，看起來會非常像一個原發於卵巢的 solid mass (例如 ovarian fibroma 或是 solid malignancy)。
- Discriminator
- 1. 尋找正常卵巢：如果能在 mass 旁邊找到兩顆含有 follicles 的正常卵巢，那這個 mass 就不太可能是原發卵巢腫瘤。 2. Bridging vessel sign：在 Color Doppler 下，尋找一條從子宮延伸至該腫瘤的粗大供血血管，這強烈暗示它是 pedunculated leiomyoma。 3. MRI 訊號：典型的 leiomyoma 在 T2WI 上呈現極低訊號 (T2 dark)，這與大部分卵巢癌的高訊號不同。
06Next step / protocol / appropriateness
依據 ACR Appropriateness Criteria，對於一個臨床懷疑或超音波發現的 adnexal mass，處置流程如下：
- 第一線評估：US Pelvis Transvaginal (Usually Appropriate, Rating 9)
- 必須包含 Color / Power Doppler 評估血管分布。
- 如果超音波表現為典型的良性病灶 (單純水泡、典型 hemorrhagic cyst、典型小於 10cm 的 dermoid 或 endometrioma)，且無併發症，通常不需要進一步影像，直接依據婦產科 guideline 進行追蹤或擇期處理。
- 如果發現典型 hemorrhagic cyst (在未停經女性)：安排 6-8 週後 (大約月經週期的 day 3-10) 的 follow-up US 以確認病灶吸收。
- 超音波無法確診 (Indeterminate Mass on US)：MRI Pelvis without and with IV contrast (Usually Appropriate, Rating 9)
- 這是最關鍵的升級步驟。當超音波無法區分血塊與腫瘤結節、無法確認脂肪成分、或懷疑 endometrioma 有惡性變化時，MRI 具有無可取代的組織定性能力。
- 也能精準 mapping 深部子宮內膜異位 (DIE) 侵犯腸道或泌尿道的範圍，供手術前參考。
- 懷疑惡性腫瘤需要分期 (Suspected Malignancy)：CT Abdomen and Pelvis with IV contrast (Usually Appropriate)
- 一旦 US 或 MRI 認定高度懷疑惡性 (如 O-RADS 4 或 5)，必須做全身 CT 來尋找淋巴結轉移、腹膜擴散 (peritoneal carcinomatosis)、大網膜轉移 (omental cake) 與肝臟/肺臟轉移。
- 急性骨盆腔疼痛懷疑 TOA 或其他急腹症：US or CT Pelvis with IV contrast
- 在急診，若病人疼痛難耐且無法排除 appendicitis 或 diverticulitis 時，CT 常常是同時 ruling out GI vs GU/GYN etiology 的最快工具。
Reporting anchors
4 條
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- “Complex cystic adnexal mass measuring [X] cm with [ground-glass echoes / hyperechoic shadowing component / thick septations / papillary projections].”
- “Color Doppler demonstrates [presence/absence] of internal vascularity within the solid mural component, strongly differentiating between a vascularized neoplastic nodule and an avascular retracting clot.”
- “Findings are highly suggestive of [diagnosis]. Given the presence of [atypical feature / indeterminate solid component], a Pelvic MRI with and without IV contrast is recommended for definitive characterization.”
- “No free fluid, pelvic fat stranding, or sonographic signs of ovarian torsion are identified.”
07Pitfalls / normal variants
- 忽略了腸道氣體與糞便的偽裝：骨盆腔內的盲腸 (cecum) 或乙狀結腸 (sigmoid colon) 裡面的糞便與氣體，在超音波上常會製造出 shadowing 與 echogenic 混合的影像，極度類似 dermoid cyst。動態觀察是否有腸蠕動 (peristalsis) 是關鍵。
- 在停經後女性 (Postmenopausal women) 看到 "Hemorrhagic cyst"：停經後女性已經沒有排卵，理應不該出現 physiological hemorrhagic cyst。如果在停經後發現複雜囊腫，即便它看起來有點像 hemorrhagic cyst，也必須將預設值設定為懷疑惡性腫瘤，建議進行 MRI 或密切追蹤，不可輕易放過。
- 只看到 Tip of the iceberg 就滿足：Dermoid cyst 後方的 shadowing 可能會遮蔽一整顆已經發生扭轉 (torsion) 的卵巢，或是遮蔽深部的惡性病灶。必須嘗試不同的超音波 angle (包含 transabdominal approach) 來盡量看清全貌。
- 過度依賴 "T2 shading" 來診斷 Endometrioma：雖然 T2 shading 是 endometrioma 的經典 sign，但它並非 100% 特異。任何含有極高蛋白質濃度或慢性出血的囊腫 (例如 chronic hemorrhagic cyst) 都可能表現出 T2 shading。還是需要綜合 T1 fat-sat 的表現與臨床病史。
- 未確認雙側卵巢：Endometrioma 與 Serous cystadenocarcinoma 都有極高的雙側發生率 (bilaterality)。看到一側有病灶，一定要更加仔細地 survey 對側卵巢。
One-page recall prompts
闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。
- 在超音波上，Dermoid cyst (Teratoma) 與 Endometrioma 典型的 B-mode 表現分別是什麼？
- 兩者 (Dermoid 與 Endometrioma) 在 MRI 的 T1WI 都是高訊號 (hyperintense)，你必須使用哪一個 MRI 序列來區分它們？預期的結果分別是什麼？
- 當你在超音波上看到一個囊壁上的結節 (mural nodule) 時，你要如何利用 Color Doppler 來確認它是危險的 malignant solid nodule 還是安全的 retracting blood clot？
- TOA (Tubo-ovarian abscess) 與 Necrotic Ovarian Malignancy 在影像上極度相似 (都具備厚壁、複雜分隔與血流)，在臨床與 MRI (尤其是 DWI) 上，最有用的 discriminator 是什麼？
- 對於一個在超音波上判定為 "Indeterminate" 的複雜性 adnexal mass，依據 ACR Appropriateness Criteria，下一步最具成本效益與診斷價值的影像檢查是什麼？
References
5 篇
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- American College of Radiology (ACR). ACR Appropriateness Criteria® Clinically Suspected Adnexal Mass, No Acute Symptoms (2023 Update).
- Andreotti, R. F., et al. (2020). O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology, 294(1), 168-185.
- Thomassin-Naggara, I., et al. (2013). Ovarian-Adnexal Reporting Data System Magnetic Resonance Imaging (O-RADS MRI) Score for Risk Stratification of Sonographically Indeterminate Adnexal Masses. JAMA Network Open.
- Outwater, E. K., Siegelman, E. S., & Hunt, J. L. (2001). Ovarian teratomas: tumor types and imaging characteristics. Radiographics, 21(2), 475-490.
- Patel, M. D., et al. (1999). The likelihood ratio of sonographic findings for the diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts. Journal of Ultrasound in Medicine, 18(5), 357-362.
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