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Bladder rupture after trauma or instrumentation

膀胱破裂（bladder rupture）是骨盆創傷及泌尿科器械操作後不可忽視的 cannot-miss 損傷。

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核心任務

識別 bladder rupture 的影像信號，正確執行 CT cystography，依對比劑外漏分布判斷破裂類型（intraperitoneal / extraperitoneal / combined），指導手術或保守治療選擇

判讀心法

確認觸發指標（gross hematuria + pelvic fracture）→ 先排除 urethral injury（RUG 優先）→ 逆行灌注 350–400 mL 充盈膀胱 → 依外漏分布定型 → intraperitoneal 手術 / extraperitoneal catheter drainage

三大易踩雷

初始靜脈 CT 膀胱未充盈，破裂假陰性

僅用 excretory phase 代替 CT cystography，稀釋不足漏診

漏診 combined rupture 的 extraperitoneal 成分

Teardrop bladder 誤判為破裂（實為骨盆血腫外壓）

00Overview

膀胱破裂（bladder rupture）是骨盆創傷及泌尿科器械操作後不可忽視的 cannot-miss 損傷。核心任務是：在創傷掃描中識別破裂信號、正確執行 CT cystography、並根據對比劑外漏分布判斷破裂類型——因為類型直接決定手術與保守治療的選擇。

最容易出錯的地方：初始靜脈 CT 掃描在膀胱未充盈時對破裂不敏感；僅依賴 excretory phase 的尿液稀釋影像，對細微滲漏偵測不足；漏診 combined 破裂（同時有 intraperitoneal + extraperitoneal 成分）。

01Critical concepts

CT cystography 是診斷 bladder rupture 的 gold standard：需透過 Foley catheter 主動向膀胱逆行灌注對比劑（至少 300–400 mL）使之充盈，後再行 CT 掃描
膀胱充盈不足（underdistension）是最常見的假陰性原因——不充盈則不漏
破裂類型與治療直接掛鉤：intraperitoneal rupture → 手術修補；extraperitoneal rupture → 通常保守（導尿管引流）
骨盆骨折合併血尿（gross hematuria）患者，bladder rupture 發生率高達 15%，須主動 CT cystography
尿道損傷（urethral injury）需先排除（看尿道口有無出血），確認完整再放置 Foley catheter

01正常 anatomy / 常用 modality

膀胱 anatomy

膀胱由四層組成：黏膜（mucosa）、黏膜下層（submucosa）、逼尿肌（detrusor muscle）、外膜（adventitia）。其 dome（頂部）覆有腹膜，是 intraperitoneal 成分，也是膀胱最薄弱點。銳角鈍傷時充盈的膀胱 dome 最易破裂並進入腹腔。

膀胱 base（底部）及 bladder neck 為 extraperitoneal，位于 Space of Retzius（Retropubic space）前方，並與骨盆骨骼緊密相鄰——骨折碎片直接撕裂是 extraperitoneal rupture 最常見機制。

常用 modality

CT cystography：首選且最準確。需 retrograde 灌注對比劑充盈膀胱後掃描；需包含 post-void（排空後） 重建以偵測後壁小滲漏
Conventional cystography（X-ray）：歷史金標準，敏感度相近，但現今大多被 CT cystography 取代
Standard trauma CT（CECT）：僅靠 excretory phase 不足以排除 bladder rupture；膀胱不充盈時對比劑濃度低，小破裂易漏
Ultrasound：有限角色，僅偵測 free fluid，無法排除破裂

02常見 pattern 分類

Intraperitoneal Bladder Rupture（腹腔內破裂）

Definition: 對比劑外漏超出膀胱 dome，進入腹膜腔，在腸管間、腸繫膜、paracolic gutters 及腹腔依gravity低點（Pouch of Douglas、Morrison's pouch）積聚
Why it matters: 腹膜腔對尿液（尤其含肌酐的稀釋尿）吸收性強，可迅速導致 urosepsis 及電解質紊亂（hyponatremia、hyperkalemia），需急症手術修補
Points toward: 鈍傷時膀胱充盈狀態 → dome 壓力驟升 → 腹膜覆蓋處破裂；兒童更易發生（膀胱解剖位置更偏腹腔內）
Trap ⚠: 初始創傷 CT 顯示「單純盆腔積液」未見明顯對比劑外漏 → 患者膀胱已自行減壓（空的膀胱不再漏），但 fluid 已是尿液，若不做 CT cystography 將漏診

Extraperitoneal Bladder Rupture（腹腔外破裂）

Definition: 對比劑外漏侷限於 perivesical space（Space of Retzius），即膀胱前外側方，不進腹腔；simple 型侷限骨盆，complex 型可延伸至大腿、陰囊、會陰、前腹壁
Why it matters: 為最常見類型（60–80%），常伴 pelvic fracture，管理重點在骨盆骨折及出血，膀胱本身通常保守治療（catheter drainage 10–14 天）即可癒合
Points toward: 骨盆骨折骨碎片直接撕裂 → 膀胱基底部前外側（anterolateral base）破裂；也可由 bladder neck 撕裂（合併尿道損傷）
Trap ⚠: complex extraperitoneal 對比劑沿 fascial planes 廣泛延伸（陰囊、大腿），被誤判為 combination rupture 或 intraperitoneal → 仔細追蹤外漏起源位置及走行

Combined Intra- and Extraperitoneal Rupture（複合型）

Definition: 同時具備兩種類型的影像特徵，腹腔及腹腔外均見對比劑積聚
Why it matters: 佔 5–12% 病例，常見於穿刺傷（penetrating trauma），需手術探查
Points toward: 多處撕裂，或 complex extraperitoneal rupture 合併 dome 破裂；穿刺傷最常見
Trap ⚠: 漏診 combined 成分 → 僅修補 intraperitoneal 破口，留下 extraperitoneal leak → 術後持續尿外漏

Bladder Contusion / Interstitial Injury（非通透性損傷）

Definition: Type I（contusion）= 黏膜不完整撕裂，CT cystography 正常，僅靠臨床；Type III（interstitial）= 黏膜下出血及 submucosal 對比劑，但未穿透全層
Why it matters: 明確是 trauma 但 CT cystography 正常 → 不代表膀胱沒事，可能是 contusion → 保守觀察，症狀持續需追蹤
Points toward: 輕中度鈍傷能量，膀胱未完全充盈
Trap ⚠: Type I contusion 影像學正常，但血尿持續 → 臨床需繼續監控，不能完全依賴影像學排除

03Top common diagnoses

Extraperitoneal bladder rupture + pelvic fracture：最常見組合；骨盆前環骨折（pubic symphysis diastasis、恥骨支骨折）強烈提示；perivesical space 對比劑外漏並呈「molar tooth」或「flame-shaped」外觀
Intraperitoneal bladder rupture：鈍傷伴充盈膀胱，酒精相關事故常見（膀胱充盈 + 保護反應遲鈍）；對比劑繞绕腸管，出現在 paracolic gutters 及 pouch
Bladder contusion：最常見但影像正常；臨床血尿為主要線索；CT cystography 排除通透性破裂後診斷成立
Instrumentation-related rupture：TURBT（transurethral resection of bladder tumor）、膀胱鏡、導尿管球囊過度充盈均可造成；常見 intraperitoneal（dome 刺穿）或 extraperitoneal（基底部撕裂）

04Cannot-miss diagnosis / emergency

Intraperitoneal bladder rupture

必須手術修補 — 尿液進入腹腔導致化學性腹膜炎、尿性腹腔（urine ascites）、urosepsis，若延遲診治死亡率顯著升高

Combined rupture with ongoing hemorrhage

常合併骨盆出血，需多學科介入（interventional radiology embolization + urology 修補）

Urethral injury coexisting with bladder rupture

尿道出血的患者強制做 retrograde urethrography（RUG） 先排除尿道損傷，再置放 Foley；若盲目置管，尿道部分撕裂可進展為完全撕裂

05高頻 mimics 與 discriminators

Intraperitoneal bladder rupture vs 腹腔出血（hemoperitoneum）

易混原因: 兩者均在 CT 呈現腹腔積液，在不穩定患者急症掃描中常混淆

Trap ⚠: 初始創傷 CT excretory phase 若膀胱已排空，只見盆腔低密度積液 → 誤診為腹腔出血 → 漏掉膀胱破裂

Extraperitoneal bladder rupture vs 骨盆血腫（pelvic hematoma）

易混原因: 兩者均在膀胱周圍造成積液，骨盆骨折後常並存

Trap ⚠: complex extraperitoneal rupture 延伸至陰囊 → 誤判為血腫，遺漏膀胱損傷

Bladder rupture vs 尿道損傷（urethral injury）

易混原因: 均呈現盆腔及會陰區積液；均與骨盆骨折相關；初期臨床症狀重疊（無法排尿、血尿）

Trap ⚠: 同時存在 bladder rupture + urethral injury（blunt pelvic trauma 可兩者並存），只診斷一個而漏掉另一個

Plain fluid around bladder vs 微小 extraperitoneal rupture

易混原因: 骨盆骨折本身即可有少量 reactive/hemorrhagic perivesical fluid，與早期膀胱滲漏難以區分

Discriminator: 膀胱充盈後 CT cystography 見到對比劑外漏（高密度液體連接膀胱壁缺損）才是確定診斷 — 憑 native fluid 無法確診

Trap ⚠: 以 CECT 的 excretory phase 代替 CT cystography → 膀胱充盈不足，漏掉細小破裂

06Next step / protocol / appropriateness

觸發 CT cystography 的指標

凡具備以下任一項，均應主動執行 CT cystography：

Gross hematuria + 骨盆骨折（尤其前環骨折）
盆腔積液原因不明（initial CECT 未見腹腔出血）
Gross hematuria + 重大鈍傷（即使無骨折）
Penetrating trauma 任何部位涉及下腹或骨盆
器械操作後（TURBT、膀胱鏡、大量灌注）出現血尿或腹痛

CT cystography 執行流程

確認無尿道出血（若有 → 先執行 RUG）
置放 Foley catheter（確認尿道完整後）
夾閉導尿管，經 Foley 逆行灌注稀釋碘對比劑（1:5 至 1:10 dilution，目標約 350–400 mL，感到阻力或患者不適停止）
執行 CT 掃描（仰臥位，包含 pelvis 至下腹）
選擇性加做 post-drainage（排空後）重建：有助識別後壁小破裂（排空後液體聚集）

治療決策

Intraperitoneal：急症手術修補（初次縫合 + 腹腔沖洗）
Simple extraperitoneal：Foley catheter 引流 10–14 天，repeat cystography 確認癒合
Complex extraperitoneal（延伸至大腿、前腹壁）：多數仍保守，特定案例（骨折固定術中 exposed bladder laceration）可順道一期修補
Combined：手術探查修補

Reporting anchors 5 條

明確記錄外漏類型（intraperitoneal / extraperitoneal / combined）
描述外漏範圍：僅限 perivesical space 或延伸至大腿 / 陰囊 / 腹壁
描述可見的膀胱壁缺損部位（dome / anterolateral base / bladder neck）
合併損傷：骨盆骨折類型、盆腔血腫大小
是否合併尿道損傷（若執行 RUG）

07Pitfalls / normal variants

Underdistended bladder = false negative：CT cystography 最常見假陰性原因；灌注量不足（< 200 mL）使膀胱壁未充分伸展，小破口閉合，無法顯示外漏 — 應灌至感到阻力或 350–400 mL
Standard CECT 以 excretory phase 代替 cystography：靜脈對比劑 excretory phase 膀胱內對比劑濃度遠低於 retrograde 灌注，且充盈程度不足 — 不可靠
Combined rupture 漏診 extraperitoneal 成分：集中看 intraperitoneal spread 而遺漏同時存在的 perivesical 外漏
Teardrop bladder（梨形膀胱）：骨盆血腫壓迫導致膀胱形態改變，「梨形」外觀代表外部壓迫，不代表破裂 — 不要誤診
空膀胱創傷後「clean scan」：患者已自行排尿或膀胱已減壓，初始 CECT 無異常 — 若有臨床懷疑（血尿、骨盆骨折），不可因 initial CT 正常而除外 bladder rupture，應做 CT cystography
Instrumentation 後 CT cystography 正常不等於無損傷：膀胱鏡術後早期水腫可使小破口閉合；若症狀持續（腹痛、腹脹、尿量減少），需重複評估
Posterior bladder wall rupture：僅靠 prone or standard supine 可能漏掉後壁破裂，post-drainage film（排空後掃描）有助偵測

One-page recall prompts

闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。

CT cystography 執行時，灌注量的目標是多少？若未充分灌注，最常造成何種錯誤？
Intraperitoneal vs. extraperitoneal bladder rupture，治療策略的決定性差異為何？影像上如何區分兩者？
骨盆骨折患者到院時尿道口有出血，下一步影像學步驟應為何？為什麼不能直接置放 Foley catheter？
初始創傷 CECT 顯示盆腔低密度積液，CT cystography 未見對比劑外漏，應如何解釋？下一步？
Teardrop bladder 的形成機制是什麼？與 bladder rupture 的影像鑑別點為何？
器械操作後（TURBT）患者主訴腹脹及尿量減少，最擔心的 complication 為何？首選影像檢查？

References 0 篇