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Adrenal mass pattern（adenoma / pheochromocytoma / myelolipoma / metastasis / hemorrhage）

腎上腺腫塊（adrenal mass）是影像科日常最常見的「incidentaloma」情境之一。

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核心任務

在腎上腺偶發腫塊（incidentaloma）中，依影像特徵區分 adenoma、pheochromocytoma、myelolipoma、metastasis、hemorrhage，決定是否需要 follow-up、biochemical testing 或手術

判讀心法

NECT HU 判斷 lipid content（≤10 HU → adenoma 確診）→ >10 HU 做 washout CT（APW ≥60% 或 RPW ≥40% → adenoma）→ 臨床排除 pheochromocytoma（plasma metanephrines）→ 有惡性病史加做 FDG-PET 或 MRI chemical shift

三大易踩雷

穿刺前未排除 pheo，引發高血壓危象

NECT 只看大小不看 HU，漏掉 lipid-rich adenoma

有惡性病史直接假設為 metastasis，忽略共存 adenoma

ROI 放到壞死或出血區，HU 偽低導致錯誤終止追蹤

00Overview

腎上腺腫塊（adrenal mass）是影像科日常最常見的「incidentaloma」情境之一。任務是在已知腫塊的影像特徵下，決定：(1) 是否為良性（adenoma optimize），(2) 是否為功能性腫塊（不可穿刺），(3) 是否有惡性可能（follow-up / biopsy / surgery）。最容易出錯的地方有三：

把 pheochromocytoma（嗜鉻細胞瘤）當作普通 adenoma → 穿刺前未準備 α-blocker，引發高血壓危象
在 CT unenhanced 只看大小，不看 HU → 漏掉脂質豐富的 adenoma，過度 follow-up
有惡性病史的病人把 adenoma 直接當 metastasis → 不當系列影像解讀，有 adenoma 碰巧共存的情形

01Critical concepts

Lipid-rich adenoma 的 CT unenhanced（NECT）密度 ≤ 10 HU → 診斷成立，無需進一步 workup（前提：無功能性症狀）
Lipid-poor (washout) adenoma：NECT > 10 HU，需要 contrast washout 計算——absolute washout ≥ 60% 或 relative washout ≥ 40% 於 15 分鐘延遲期
Pheochromocytoma 禁止穿刺前無準備（rule of thumb：大、亮、異質、臨床有 triad）；處理任何疑似 adrenal mass 前先問「有沒有高血壓發作、盜汗、心悸？」
Myelolipoma：含有 macroscopic fat（HU < −20），NECT 即可確診；大/有症狀者手術，無症狀者 follow-up
Adrenal metastasis：多雙側、快速生長、有原發癌病史；但有惡性病史不等於就是 metastasis——先做 washout CT
Adrenal hemorrhage：急性期 NECT 高密度（50–70 HU）、無強化、可有薄壁/外圍強化；新生兒、凝血功能障礙、嚴重敗血症是高風險族群

01正常 anatomy / 常用 modality

正常 adrenal gland

位置：腎上腺位於雙側 retroperitoneum，腎上極內上方
形態：倒 V 或倒 Y 形；正常厚度 ≤ 10 mm（limb），長度 ≤ 3 cm
組成：outer cortex（皮質，分泌 cortisol、aldosterone、androgens）+ inner medulla（髓質，分泌 catecholamines；pheochromocytoma 起源於此）
影像外觀：CT NECT 為均質軟組織，約 0–10 HU；MRI T1WI/T2WI 與肝臟相仿

主要 modality

CT（NECT + CECT + 15-min delayed）：第一線，density + washout protocol 是 adrenal mass 最重要的影像流程
MRI（Chemical shift imaging / CSI）：out-of-phase（OP）影像上 intracellular lipid 導致 signal drop → lipid-rich adenoma；比 CT 對 lipid-poor adenoma 更敏感
- In-phase（IP）vs Out-of-phase（OP）：OP TE 約 2.2 ms（1.5T）；signal intensity index（SII）< 16.5% drop 為 adenoma cutoff（但各研究版本不同，需對照機構標準）
FDG-PET/CT：用於已知惡性腫瘤者區分 adenoma vs metastasis；但 pheochromocytoma 本身 FDG 亦可高攝取，需注意
MIBG scintigraphy / DOTATATE PET：確認 pheochromocytoma（MIBG）或 paraganglioma（DOTATATE）
Ultrasound：不適合為主要評估工具（field of view 限制，氣體干擾）；偶然於腎上極旁見到 mass 時用以引導進一步 CT

02常見 pattern 分類

Pattern A — 低密度均質腫塊（NECT ≤ 10 HU）

Definition: NECT 平掃 HU ≤ 10，腫塊邊界清楚，均質，無鈣化，無壞死
Why it matters: 符合 lipid-rich adenoma 的診斷標準，可作為終點診斷，不需要造影或 washout；大幅減少不必要的隨訪與費用
Points toward: 腎上腺皮質 adenoma（intracellular lipid content 高）；少數 lipid-rich myelolipoma 亦可低密度，但通常還有 macroscopic fat（更負 HU）
Trap ⚠: HU 值必須在「planar CT NECT」下測量，不可使用 CECT 的平掃前 scout 或 PET 的 CT 部分；ROI 應放在腫塊最均質的部位，避開壞死與鈣化區

Pattern B — 中等密度腫塊（NECT > 10 HU）需 washout

Definition: NECT HU > 10；需行 adrenal washout CT（NECT → portal venous phase → 15-min delayed phase）
Why it matters: 此範疇涵蓋 lipid-poor adenoma（washout 快）、pheochromocytoma（washout 慢或模式異常）、metastasis（washout 慢）；washout 計算是主要鑑別工具
Trap ⚠: Pheochromocytoma 約 30–40% 可有「假性高 washout」（特別是小型者），不能只靠 washout 排除；臨床症狀（高血壓 triad）始終優先，必要時測 plasma metanephrines

Pattern C — 含 macroscopic fat 的腫塊（HU < −20）

Definition: NECT 見到明確脂肪密度（HU ≤ −20，通常 −20 至 −100），即 macroscopic fat
Why it matters: 幾乎確認為 myelolipoma（adrenal cortical adenoma 含 macroscopic fat 極罕見）；若大小 > 4–6 cm 或有症狀，評估手術
Points toward: Myelolipoma（良性，由骨髓組織構成：fat + myeloid elements）；偶爾於 congenital adrenal hyperplasia（CAH）背景下出現
Trap ⚠: Retroperitoneal liposarcoma 向內侵犯腎上腺腺體，或腫塊大到來源難辨時，必須確認腫塊與腎上腺的關係方向；真正的 myelolipoma 是 intra-adrenal 的，不一定有完整假包膜

Pattern D — 出血性、急性高密度腫塊

Definition: NECT 見到腎上腺區域高密度腫塊（50–70 HU），無或僅邊緣強化，無明確 solid enhancing component
Why it matters: 急性 adrenal hemorrhage 需與出血性腫瘤鑑別；臨床背景（外傷、嚴重敗血症、新生兒、凝血異常）極為重要；雙側腎上腺出血可致 adrenal crisis
Trap ⚠: 單側腎上腺出血本身不會致命，但雙側出血（即使一側大一側小）必須警覺 adrenal insufficiency；系列 CT 隨訪可見腫塊縮小 → 確認出血，不縮小或增大 → 需懷疑出血性腫瘤（如 pheochromocytoma 出血）

Pattern E — 強烈強化、異質性、大型腫塊

Definition: CECT 見到明顯強化（尤其 arterial phase 強化顯著）+ 多個壞死區 + 邊界可清楚或不規則 + 大小常 > 3 cm
Why it matters: 此 pattern 要考慮 pheochromocytoma、adrenocortical carcinoma（ACC）、出血壞死型 metastasis；三者預後與處置方向迥異
Trap ⚠: 「大腫塊 + 強化 + 壞死」≠ 立刻穿刺；先排除 pheochromocytoma（測 plasma metanephrines）再決定是否活檢

03Top common diagnoses

Adrenal adenoma（腎上腺腺瘤）：影像科最常見的腎上腺偶發腫塊（incidentaloma 中約 50–70%）；lipid-rich（NECT ≤ 10 HU）或 lipid-poor（washout 陽性）；良性，無需手術（除非功能性：Conn）
Myelolipoma（髓脂肪瘤）：含 macroscopic fat，NECT 診斷；多無症狀，偶爾出血；良性
Adrenal metastasis（轉移）：最常見原發：肺癌 > 乳癌 > 腎癌（RCC）> 黑色素瘤 > 淋巴瘤；影像無特異性，washout 慢，需結合病史
Adrenal cyst（腎上腺囊腫）：薄壁、水樣密度、無強化；分 pseudocyst（出血後）、endothelial cyst、parasitic cyst（Echinococcus）
Adrenal hyperplasia（增生）：雙側腎上腺彌漫性增厚；Cushing disease（ACTH 依賴性）或原發性增生（ACTH 獨立性）；需核醫或取樣分側

04Cannot-miss diagnosis / emergency

Pheochromocytoma（嗜鉻細胞瘤）

Adrenocortical carcinoma（ACC）

Bilateral adrenal hemorrhage → Adrenal crisis（腎上腺危象）

05高頻 mimics 與 discriminators

Lipid-poor adenoma vs Pheochromocytoma

易混原因: 兩者 NECT 均 > 10 HU；pheochromocytoma 有時 T2WI 不典型，washout 模式偶爾可達 adenoma 的 cutoff；臨床症狀輕微時更難辨

Trap ⚠: 不可只靠 washout CT 排除 pheochromocytoma；有臨床懷疑時一定需要 biochemical testing

Adrenal metastasis vs Lipid-poor adenoma（有惡性病史的病人）

易混原因: 有癌症病史時，任何腎上腺腫塊都會被「預設為 metastasis」；但 concurrent adenoma 並不罕見（尤其肺癌患者）

Trap ⚠: 腺瘤診斷可以是 CT-based，不需一律活檢；活檢適用於 CT/MRI/PET 三者均不確定，且組織確認將改變治療方向時

Adrenal hemorrhage vs Hemorrhagic pheochromocytoma

易混原因: 兩者 NECT 均為高密度，且 pheochromocytoma 自發或輕度外傷后均可出血；臨床偶爾首次就醫時腫瘤就已出血

Trap ⚠: 病人急性腹痛 + 高 BP + NECT 見腎上腺高密度腫塊，不可只想「出血」而忽略 pheo；急診時先測血壓曲線與 metanephrines，再決定影像計畫

Myelolipoma vs Retroperitoneal liposarcoma（含脂肪腫塊）

易混原因: 兩者均含 macroscopic fat；liposarcoma 可向腎上腺方向延伸，影像上界線不清（尤其大型者）

Trap ⚠: Giant myelolipoma（> 10 cm）的形態可不規則，被誤認為 liposarcoma；若無法確定，MRI 的 fat suppression 有助顯示 myeloid component

06Next step / protocol / appropriateness

臨床決策流程（根據 ACR Incidental Findings Committee + 2016 ACR White Paper）

Step 1：先問臨床問題

有無功能性症狀？（Cushing、Conn、catecholamine excess）→ 若有，送 hormonal labs 先於影像追蹤
有無已知惡性腫瘤？（調整後續路徑） Step 2：NECT density assessment
≤ 10 HU → Lipid-rich adenoma → No further workup（若無功能性/若 < 4 cm）
> 10 HU 或未做 NECT → 繼續 Step 3 Step 3：Washout CT or MRI CSI
APW ≥ 60% 或 RPW ≥ 40% → Adenoma → 每年 follow-up × 1–2 year（監測大小 + 功能）
MRI OP signal drop ≥ 16.5% → Adenoma
不確定 → Step 4 Step 4：FDG-PET（已知惡性者）/ Biochemical testing（懷疑 pheo）/ Biopsy（三者仍不確定 + 結果影響治療）
穿刺前必須排除 pheochromocytoma（plasma metanephrines） Step 5：大小監測原則（無惡性病史、incidentaloma）
< 1 cm：不需追蹤
1–4 cm、benign features：12 個月 CT → 穩定則 discharge
> 4 cm：考慮手術或密集隨訪（與外科 multidisciplinary 討論）

Reporting anchors 4 條

必須報告：大小（三維）、密度（NECT HU，附 ROI 位置）、是否均質、有無 macroscopic fat、washout 計算結果（若有）、與相鄰結構關係
功能性異常：加報「建議腎上腺功能 hormonal workup」
若有惡性病史：「建議 washout CT / chemical shift MRI 進一步評估；若影像無法區分，依臨床考慮 FDG-PET 或 image-guided biopsy（前提：需排除 pheochromocytoma）」
系列隨訪比較：必須報告 interval change（大小、密度、均質性）

07Pitfalls / normal variants

ROI placement error：NECT HU 的 ROI 若放到壞死區或出血區，會低估 HU；正常腺體區域才是正確的測量點 → 一個錯誤的「≤ 10 HU」可能錯誤終止追蹤
CT slice thickness：薄切（≤ 3 mm）比厚切（5–10 mm）對小腺瘤 density 測量更準確；用錯層厚的影像可導致 partial volume averaging 偽影
Pheochromocytoma 的「正常外觀」陷阱：小型（< 2 cm）pheo 在 CT 上可與 adenoma 完全相仿（均質、甚至低密度）→ 臨床懷疑時不能靠影像「放心」
Contrast agent timing：Washout protocol 的 portal venous phase 通常在 60–70 秒；若因多相掃描設計不同而 timing 偏差 → 影響 HU，進而影響 washout 計算準確性
Bilateral adrenal hyperplasia 偽裝 metastasis：雙側腎上腺均勻增厚，若不知道是 Cushing disease，可能被誤當廣泛性轉移 → 注意是否有軀幹型肥胖、骨質疏鬆、皮膚菲薄等 Cushing 徵象
Adrenal pseudocyst：薄壁、水樣密度、邊界清，部分有感染 / 出血後厚化；若有薄的鈣化邊緣，為典型 pseudocyst；不要過度懷疑惡性
Left adrenal vs splenic flexure/gastric fundus：左側腎上腺位置鄰近脾門、胃底、胰尾；腸氣、血管橫切面可在平掃模擬腫塊 → 追加冠狀面（coronal）重組確認解剖位置
VHL / SDH / MEN2 族群：此類基因檢查陽性者的 adrenal mass 應視為 pheochromocytoma（或 paraganglioma）直至排除；家族史問詢不可省略

One-page recall prompts

闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。

一個腎上腺 incidentaloma，NECT HU = 8，均質，大小 2.5 cm，病人無症狀且無惡性病史 → 下一步是什麼？為什麼？
Absolute percentage washout（APW）的計算公式為何？APW ≥ 60% 代表什麼診斷方向？
一個病人有肺癌病史，左腎上腺出現 3 cm 新腫塊，T2WI 明顯高信號，血壓時常飆升且有盜汗 → 你的優先診斷與下一步？
Myelolipoma 與 retroperitoneal liposarcoma 的影像鑑別關鍵是什麼？在報告中你會如何敘述 macroscopic fat 的存在？
Bilateral adrenal hemorrhage 的三個最重要臨床高風險脈絡為何？若懷疑，最需要立即給予的治療是什麼？
為什麼穿刺腎上腺腫塊前必須先排除 pheochromocytoma？排除的標準方法是什麼？

References 0 篇