Adrenal incidentaloma / adrenal mass workup

00Overview

• 本質上在處理腹部影像檢查中偶然發現的腎上腺結節（adrenal incidentaloma），確定其為良性腺瘤、功能性分泌腫瘤或潛在惡性腫瘤。
• 臨床重點在於決定是否需要進一步的內分泌生化評估、長期影像學追蹤或是手術切除。
• 影像學核心任務是應用特定的測量標準，在非增強電腦斷層（NECT）和對比劑洗脫檢查（washout CT）中，有效將良性皮質腺瘤（包含 lipid-rich adenoma 和 lipid-poor adenoma）與轉移癌（metastasis）、腎上腺皮質癌（adrenocortical carcinoma, ACC）區分開來。
• 最容易出錯的地方在於忽視嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）的可能性，在未進行生化檢查排除前貿然實施切片（biopsy），引發致命的高血壓危機（hypertensive crisis）。

01Critical concepts

• The 10 HU Rule：在 NECT 影像上，任何均勻且衰減值（attenuation）≤ 10 Hounsfield Units (HU) 的腎上腺結節，皆可直接確診為 lipid-rich adenoma，具有極高的特異性（幾乎 100%），無需額外的影像檢查。
• Washout kinetics：對於 NECT > 10 HU 的不確定結節，必須執行完整的腎上腺洗脫電腦斷層。計算絕對洗脫率（absolute percentage washout, APW）與相對洗脫率（relative percentage washout, RPW）來判斷是否為 lipid-poor adenoma。APW > 60% 或 RPW > 40% 通常被視為良性腺瘤的可靠特徵。
• Size matters：腫瘤的大小具有決定性的獨立臨床意義。大於 4 cm 的腫塊惡性機率顯著上升；若大於 6 cm 則有極高機率為 ACC 或 metastasis。不管影像特徵多像良性，過大者通常都需要會診外科考慮直接切除。
• No biochemistry, no biopsy：絕對禁止對任何影像上不確定性質的腎上腺腫瘤直覺下針。必須先抽血或驗 24 小時尿液中的變腎上腺素（metanephrines）以確認不是 pheochromocytoma。

01正常 anatomy / 常用 modality

• Anatomy：正常的腎上腺呈現 V 型、Y 型或倒立線型，各肢體的厚度大約為 5-10 mm 左右，通常小於相鄰的橫膈腳（diaphragmatic crus）。正常邊緣平直或微凹，若單一肢體變得飽滿外凸（convex）或是呈現清晰的卵圓形結節，即代表結構發生異常。
• NECT：最基本的第一線核心工具。必須在完全沒有打任何顯影劑的狀態下測量感興趣區域（region of interest, ROI）。ROI 的圈選範圍必須至少涵蓋腫塊截面積的 1/2 到 2/3，並且盡可能避開結節邊緣以防止部分體積效應（partial volume averaging）干擾結果而發生誤判。
• Adrenal washout CT protocol：包含三期掃描，分別是 NECT、注射對比劑後 60-90 秒的門靜脈期（portal venous phase, PVP），以及注射後 15 分鐘的延遲期（delayed phase）。由此可取得腫瘤在這三個特定時間點的 HU 數值。
• Washout calculation：APW = ([(PVP HU) - (delayed HU)] / [(PVP HU) - (NECT HU)]) × 100%。RPW = ([(PVP HU) - (delayed HU)] / (PVP HU)) × 100%。若 APW > 60% 或 RPW > 40% 即強烈支持腺瘤。
• Chemical shift MRI：利用同相（in-phase）與反相（opposed-phase）的 T1 加權影像（T1WI）特徵。若為腺瘤，因含有細胞內微觀脂肪（intracellular lipid），其訊號在 opposed-phase 會顯著下降（signal drop）。主要用來評估在 CT 上大於 10 HU 的不確定病灶。
• FDG PET/CT：在已知有肺癌、黑色素瘤等原發惡性腫瘤的病患中，若腎上腺結節的葡萄糖代謝活性（FDG uptake）超過背景肝臟的攝取值，強烈提示為 metastasis。然而，少數炎症、富含細胞的腺瘤或 pheochromocytoma 也同樣會有不低的 uptake，需配合臨床與 CT 特徵判定。

02常見 pattern 分類

Uniform low density (< 10 HU) on NECT

• Definition：質地均勻、邊界平滑的實質結節，利用適當大小和位置的 ROI 測量，在 NECT 上的 attenuation 值 ≤ 10 HU。
• Why it matters：這個特徵針對 lipid-rich adenoma 的特異度高達近 100%，是決定能否讓結節從影像角度「結案」不繼續追蹤的黃金標準，極大程度減少了過度醫療資源的消耗。
• What it points toward：指向富含細胞級細小脂肪滴的良性皮質腺瘤。這種情況下完全不必再做 MRI 或是進階的 washout CT 檢查。
• Common trap：最常見的陷阱是在已經給予對比劑的常規腹部 CT（例如常規掃描的 PVP）上測量到了不小心掉進 < 10 HU 的結節，就以為符合這個嚴格規則。10 HU 閾值僅適用於純粹的 NECT 影像。另外，太小的結節若涵蓋周圍脂肪，也會因 partial volume artifact 導致假性低密度。

Indeterminate mass with rapid washout

• Definition：結節在 NECT 上 attenuation > 10 HU（通常落在 15-30 HU 左右），但是在 15 分鐘 delayed phase 的影像測量後，計算發現 APW > 60% 或 RPW > 40%。
• Why it matters：這能有效鑑定出缺乏微細脂肪滴（因此 NECT 數值偏高）但血流動力學仍符合良性行為的 lipid-poor adenoma，能大幅減少不必要的生檢切片（biopsy）與外科手術。
• What it points toward：指出這個結節仍為良性腺瘤的機率極大，大約能標記出 70% 左右的 NECT 不確定結節為良性。
• Common trap：部分原本就具有極度豐富的血管網路的轉移癌（例如 hypervascular metastases，如腎細胞癌、肝細胞癌或甲狀腺癌）同樣會表現出非常明顯的 rapid washout。如果忽視患者的癌症病史，就會錯誤地把它當成無害的腺瘤。

Indeterminate mass with delayed retention

• Definition：在腫瘤 NECT 數值 > 10 HU，並且 washout CT 的計算結果顯示 APW < 60% 且 RPW < 40%，這代表對比劑在腫塊中呈現嚴重的延遲滯留現象（delayed enhancement retention）。
• Why it matters：這是非腺瘤病變的典型血流動力學表現，代表這顆腫瘤缺乏組織學上良性腺瘤該有的規律而且迅速的毛細血管床結構。
• What it points toward：強烈懷疑為惡性腫瘤，這包含了轉移而來的 metastasis、原發性的 ACC，或是某些本身就容易出現嚴重纖維化與延遲強化的 atypcial pheochromocytoma。極少部分的 lipid-poor adenoma 在真理上也有可能表現成無明顯 washout 的型態。
• Common trap：急著在 10 分鐘或者 5 分鐘就提早讓病人做完延遲期掃描。因為洗脫時間不夠長，會把一個本來是 rapid washout 的腺瘤，其數值仍未降下，就被誤植為 retention 的惡性腫瘤。正確方案必須至少等待 15 分鐘。

Macroscopic fat or cystic/hemorrhagic masses

• Definition：病灶內在 CT 上測出明確深色且大量的肉眼可見脂肪（macroscopic fat，HU 通常顯著低於 -20 甚至 -50），或者結節完全呈現純淨液體密度（< 20 HU）且毫無任何的對比劑增強（enhancement）。
• Why it matters：含有實質宏觀脂肪的結節在腎上腺具有極佳的特異性；而囊腫類病變則是無害的偶發發現，一般無需任何積極的處理。
• What it points toward：前者幾乎可以直接等同於骨髓脂肪瘤（myelolipoma）；後者則為良性腎上腺囊腫（adrenal cyst）、內皮囊腫、單純囊腫或是出血機化後的偽囊腫（pseudocyst）。
• Common trap：患有巨大且複雜的陳舊性腎上腺出血（adrenal hemorrhage），有時候會伴隨嚴重的機質化、纖維化或是鈣化沉積，這導致它在影像外觀上非常雜亂，極度容易跟惡性的壞死腫瘤混淆；或者將部分含有脂肪成分但實際推擠腎上腺的後腹腔脂肪肉瘤（retroperitoneal liposarcoma）誤當成原發的 myelolipoma。

03Top common diagnoses

• Adrenal adenoma：絕對是數量最龐大、最常見的 incidentaloma。可依照細胞脂肪多寡細分為 lipid-rich（約佔 70%）和 lipid-poor（約佔 30%）。通常為非功能性，少部分會引發 Cushing syndrome 或 Conn syndrome。邊界一般平滑清晰，尺寸絕大多數小於 3-4 公分，且長年大小維持不變。
• Adrenal metastasis：是具有惡性病史的癌症患者中最常見的診斷惡夢。高頻來源包括肺癌、乳癌、胃腸道癌（如大腸癌）、腎細胞癌及黑色素瘤。有很高的比例是雙側同時罹患侵犯（bilateral masses），結節邊界可能稍微不規則或成結節狀，較大的轉移腫瘤中心經常伴隨低密度的壞死區塊。
• Pheochromocytoma：著名的 "10% tumor"（10% 位於腎上腺外、10% 為雙側、10% 為惡性轉型、10% 出現在孩童、10% 具有家族遺傳性如 MEN 或 VHL 症候群）。被譽為腎上腺的變色龍（imaging chameleon），影像表現可以極度異質化：可以像水泡囊腫，可以像實質出血壞死，也可以有極度強烈的 avid enhancement 或者明顯的 rapid washout。
• Myelolipoma：主要由成熟無害的脂肪組織（adipose tissue）和類似骨髓的造血組織（hematopoietic elements）混合而成的純良性腫瘤。其 CT 密度和質地取決於這兩種成分的各自多寡，只要在病灶內確定看清楚宏大且負值很低的脂肪群就可放心結案。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

Lipid-poor Adenoma vs Metastasis

• Why they get confused：兩者都是非富含明顯細胞級脂肪的實質腫瘤，所以在單一一次的常規增強 CT 上，不管是尺寸、增強程度還是邊界平滑度，都有極高機率完全相仿，無法純靠單圖鑑別。
• Most useful discriminators：最直接的方法是利用 washout CT 區分。腺瘤因為微細微血管規則健康，會展現出符合門檻的 rapid washout；相反地轉移癌則因為內裡血管和基質異常往往會表現 retention。然而最極度可靠和無法反駁的黃金判準是 prior imaging（比較先前的影像）：比較幾年前的舊片，如果腫塊尺寸三年來絲毫不變，即便它是 lipid-poor 甚至是些微不均勻，都可以堅決當成良性。如果洗脫仍然難以判斷，MRI in/opposed-phase 可能可以補捉那更微細的脂肪訊號。
• Common trap：在肝細胞癌（HCC）、甲狀腺癌或是腎細胞癌（RCC）的病人身上，它們的癌細胞轉移因為屬於典型的 hypervascular metastases，洗脫同樣飛快，完全會落入腺瘤的合格區間。遇到有這種高血流腫瘤惡性病史的病患，不可以用 washout 原則來向臨床保證這只是剛好順便長的一顆良性腺瘤；這時需要依靠 PET 或者考慮切片追蹤。

Pheochromocytoma vs Any other masses

• Why they get confused：Pheochromocytoma 本身的物理學特質極度變異，它沒有一個完全專屬的單一定式，不僅 CT 值變化範圍極大，連造影劑 washout 的特性也可以快可以慢，有時候因為大面積出血和囊性退化（cystic degeneration），其外觀甚至極像複雜的感染水泡或壞死轉移癌。
• Most useful discriminators：完全無可取代、最為安全且首選的鑑別診斷總是血漿或者尿液的 free metanephrines 檢驗，這遠比純粹看影像形狀還重要。另外在 MRI 的 T2 加權影像（T2WI）上，部分 pheochromocytoma 確實會有極端高亮如同囊腫液體般的訊號，即著名的 lightbulb bright 徵象。再無法定案的，利用核子醫學科的 123I-MIBG 或 Ga-68 DOTATATE 掃描將能一錘定音。
• Common trap：許多年輕醫師死板地認為「反正沒有看到很典型的 'lightbulb bright' 訊號，那就絕對可以排除嗜鉻細胞瘤」。事實上，並不是所有的 pheochromocytoma 在 MRI T2 上都如此誇張的高亮。若因此產生錯覺而遺漏內分泌抽血，可能導致一場災難性的致死切片。

Myelolipoma vs Retroperitoneal Liposarcoma

• Why they get confused：當右上方後腹腔（通常靠近上極）出現一團巨大且結構複雜、混有低密度含脂肪實質以及部分軟組織的腫塊時，可能極度難以第一眼判定它究竟是原發自腎上腺腫出來的病灶，還是因為周邊的後腹腔脂肪肉瘤生長巨大後逆向推擠腎上腺所導致的現象。
• Most useful discriminators：在這兩種脂肪瘤的挑戰中，務必尋找「器官起源」（organ of origin）的解剖學重建線索。如果是 Myelolipoma 這類腎上腺內部原生腫瘤，隨著長大會從中心向外撐開，讓周圍皮層殘存正常腎上腺像獵鷹嘴巴一樣包住邊緣，呈現經典的 beak sign；反之如果是外來腫塊推擠侵入，通常你能在周邊找到被擠扁但外形依舊是一整條相連的正常腎上腺實質（organ displacement）。
• Common trap：若 myelolipoma 的組成成分剛好有極太多的造血組織（軟組織密度），而脂肪組織相對少，如果你恰好草率又沒有針對那些較暗或黑灰的區域仔細以微細的 ROI 測量 HU 值，會因而忽略掉決定勝負的負值微少脂肪成分，把它誤當成一個非脂肪的不確定結節進行會讓醫師感到難堪的無謂切片或開腹手術。

06Next step / protocol / appropriateness

• 臨床影像處置基本上應按照權威的指引（例如 ACR Appropriateness Criteria 等學會共識）推進： 1. 只要發現了 incidentaloma，放射科醫師的第一反應不是建議抽血不是建議進階影像，而是竭盡所能去調閱電子病歷中患者曾留下的舊片（prior imaging）。有先前的超音波或是 CT 顯示該腫塊在那裡長達一年（最好更久）完全沒變大，那麼就直接在報告宣稱它極具良性特徵不再追蹤干預。 2. 若無舊片且患者執行檢查的當下就是施打過顯影劑的對比期 CT，絕不可直接圈選數字就下結論。應審慎檢視該系列圖像中是否有一組剛好包住該區段的真誠 NECT 影像（例如 urography 協議的未打藥 scan）。 3. 如果 NECT 上病灶均一清晰平滑且 ≤ 10 HU，宣告無誤為 lipid-rich adenoma，不需要為了影像進一步糾結造影；但這不代表病人全無問題，仍應提醒開單科醫師根據最新的內分泌指引（例如 1 mg dexamethasone suppression test）把那些悶不吭聲偷分泌激素的次臨床庫欣氏症候群（subclinical Cushing's）或高醛固酮血症找出來。 4. 如果結節在 NECT 上 > 10 HU，或者是因為該次急診掃描本就都有打顯影劑而缺乏了作為 baseline 基準線的 HU 圖，且結節三維尺寸又落在 1 到 4 cm 之間的不大不小尷尬區，就必須正式排定一套包含標準門靜脈和 15 分鐘延遲洗脫程式的 Adrenal Washout CT protocol 或者是 Chemical Shift MRI。 5. 若洗脫結果大於門檻值（APW > 60% / RPW > 40%），或是 MRI 在 opposed-phase 圖形上其信號實質且均勻地大幅削減退去，則安心宣告為 lipid-poor adenoma，視同良性腺瘤處理，停止無止境的追蹤。 6. 若結節完全無 washout 徵象（顯示出延緩消退的 delayed retention 型態），且病人並沒有顯赫的惡性癌症病史可查，最保險的作法應考慮立刻檢驗與排除 pheochromocytoma 的生化指數（metanephrines 等），若陰性後再轉診多專科會議（MDT）或許安排切除或是經皮安全生檢探查到底是否實為極少數原發癌。 7. 若偶然驚見其腫塊尺寸 > 4 cm 或者巨大如 > 6 cm，且結節本身在增強圖下具備了不規則邊緣、異常雜亂鈣化點、大片的中心無表現壞死這類充滿險惡氣息的特徵（heterogeneous pattern），我們便該第一時間懷疑這可能是具有毀滅後果的 ACC 等大魔王。放射科的建議絕不是叫他先去慢慢抽血，而是該盡快讓病人被轉介給泌尿科或是一般外科做會診決定要不要動刀（手術是此類多數唯一有解）。

07Pitfalls / normal variants

• Pseudolesions (假性結節)：
  • 左鄰右里：左側腎上腺旁邊常常鄰接著胃部的底部死角憩室（gastric diverticulum）、脾臟下方長了一顆迷路的副脾（accessory spleen）或是曲折盤旋異常的脾靜脈。這些奇裝異服的結構在單純只看單張平面的軸狀剖面（axial）上會被過度擔心成了左邊腎上腺長了一顆無端腫塊。如何破解？上下捲動，利用冠狀面（coronal）或矢狀面（sagittal）在三度空間去反反覆覆追蹤管狀與肌肉結構的來龍去脈。
  • 右側腎上腺則偶爾會有那些解剖結締組織增厚、橫膈腳（diaphragmatic crus）厚實強壯的肌肉橫切面被誤認成瘤，同樣重組 3D 圖便迎刃而解。
• Heterogeneous or Necrotic Masses (異質性或壞死塊)：
  • 不可以將對造影洗脫的狂熱應用到一切腫塊！washout 的計算公式與邏輯 只能夠用應用在均質而且相對穩定健康（homogeneous）的小型實心血管網結節上。若是你今天面對的是一顆本身就不對勁、巨大、表面千瘡百孔裡面還囊括了壞死暗區與斑駁流血出血的腫瘤，你去傻傻地在那些正常與不正常的邊界圈選 ROI 然後帶入計算去求什麼 APW 這本身就失去了這整套物理學和大規模統計學上最基本的立足點與意義。對於這種大區塊異質性的惡棍，它本身一出現就早已經被歸類為高風險的 suspicious 惡魔了，完全不該適用腺瘤良性結案的洗脫數學遊戲公式這套把戲。
• Inadequate Washout Time (洗脫時間嚴重的不足)：
  • 這種致命疏失時常發生。也許是排程單字寫得不清楚讓技術人員放射師誤解，又或者急診主治非常急用急著看後續結果催促這項 scan，結果大家只讓對比劑在體內等了 5 分鐘、了不起 10 分鐘，就匆匆把病人推回去拍這最後的「所謂偽延遲期掃描」。但因為這並非標準的 15 分鐘，這個腺瘤都還來不及盡其生理機制地代謝、排空掉足夠密度的造影劑在體內的血管床內，這必然會造成最終算出來假性低弱、偏平庸無奇的虛假洗脫率，進而錯誤地把一個本來健康結案的無害病灶推到了需要動刀跟下針對付的惡霸非腺瘤區塊之中。這錯殺一百不可不慎。