Adenomyosis / adenomyoma pattern

00Overview

看到子宮肌層呈現瀰漫性不均、junctional zone (JZ) 變厚、細小 myometrial cysts、或一顆邊界不清的肌層內腫塊時，真正的任務不是只寫一句「考慮 adenomyosis」，而是要先判斷這是不是一個以 adenomyosis / adenomyoma 為主的影像 pattern，還是其實落在 leiomyoma、暫時性子宮收縮、endometrial carcinoma 向肌層侵犯、或 deep infiltrating endometriosis 從外向內侵犯的路徑上。

這個主題的臨床與影像核心，在於把「JZ-based disease」和「mass-based myometrial lesion」分開思考。前者通常表現為瀰漫或局部的 JZ 不規則增厚、子宮球形化、肌層回音或訊號不均、線狀條紋與小囊泡；後者則常以一顆局灶性病灶出現，需要快速區分是 focal adenomyosis / adenomyoma 還是 fibroid。判讀不是比誰把數字背得多，而是要整合位置、邊界、mass effect、是否有出血小灶、vascularity pattern，以及病人是生育年齡、停經後、或有異常出血與不孕背景。

最容易出錯的地方有三個。第一，只拿「JZ > 12 mm」當作單一診斷依據，忽略月經週期、荷爾蒙治療、停經狀態與暫時性子宮收縮都會改變 JZ 外觀。第二，把所有局灶性低訊號肌層病灶都直接寫成 fibroid，因而漏掉 adenomyoma。第三，在後壁或外肌層看到病灶時只停在子宮本體，沒有主動追 pelvis 其餘區域，從而漏掉共存的 endometriosis、輸尿管受壓或需要另外處理的 endometrial pathology。

01Critical concepts

• Transvaginal ultrasound (TVUS) 是多數病人的第一線工具；MRI 是 problem-solving、preoperative mapping 與 indeterminate lesion characterization 的主力。CT 對 adenomyosis 的特異性差，不應作為主要診斷工具。
• Adenomyosis 不是靠單一徵象成立的診斷。較可靠的是多個徵象併存：globular uterus、asymmetric myometrial thickening、heterogeneous myometrium、subendometrial linear striations、myometrial cysts、irregular/poorly defined JZ，以及 color Doppler 上的 translesional vascularity。
• JZ thickness 有幫助，但不是絕對規則。MRI 上 JZ < 8 mm 通常讓 adenomyosis 較不支持；8-12 mm 是灰區；> 12 mm 雖然高度支持，但仍必須放進整體影像脈絡，不能孤立解讀。
• Adenomyoma 與 leiomyoma 的關鍵差別，不是「有沒有長得像 mass」，而是邊界清不清、是否造成明顯 mass effect、是否可見 tiny cystic or hemorrhagic foci、以及 vascularity 是穿越病灶還是繞著病灶走。
• 後壁或外肌層病灶若合併卵巢 endometrioma、子宮後傾固定、sacrouterine ligament 結節、bowel/bladder lesion 或 hydronephrosis，思考不能停在 adenomyosis，必須把 deep infiltrating endometriosis 放到前面。
• Adenomyosis 本身少有真正急症，但它最重要的 cannot-miss 不在「腺肌症太危險」，而在於把惡性病灶、侵襲性 endometrial lesion、或需要不同治療路徑的 mimic 誤當作單純 adenomyosis。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

• Endometrium 與 junctional zone (JZ)：JZ 是內肌層在 MRI T2WI 上相對低訊號的帶狀結構，是判讀 adenomyosis 的核心解剖錨點。真正的 adenomyosis 多半以 JZ 為起點或至少與 JZ 的完整性有關。
• Inner myometrium vs outer myometrium：內肌層病灶比較支持典型 internal adenomyosis；外肌層或子宮漿膜面附近病灶，若合併 posterior compartment 異常，則必須提高對 external adenomyosis 或 deep endometriosis 的警覺。
• Myometrial vascular arcade：超音波 color Doppler 有助於分辨病灶血管型態。Adenomyosis 常是穿越病灶的 translesional vascularity；fibroid 較常呈周邊環狀或 peripheral vessels。
• Endometrial-myometrial interface：當這個界面模糊、被線狀高訊號或高回音條紋打散時，支持 adenomyosis；但若是離散性 endometrial mass 伴明顯不對稱侵犯，就必須回頭考慮 endometrial carcinoma。

Core modalities

• TVUS：第一線首選。要主動找 globular uterine contour、asymmetric wall thickening、heterogeneous myometrium、subendometrial echogenic linear striations、myometrial cysts、poorly defined JZ，以及是否有 translesional vascularity。
• 3D TVUS / cine clips：當 2D TVUS 對 endometrial-myometrial border 不夠清楚時，3D coronal reconstruction 與 cine sweep 對 JZ 連續性、病灶範圍與局灶性 adenomyoma 特別有幫助。
• MRI pelvis：用於 indeterminate TVUS、巨大子宮、嚴重共存 fibroids、懷疑 focal adenomyoma、需要 fertility-preserving planning、或要評估合併 endometriosis 時。核心序列是 sagittal/axial/coronal T2WI、T1WI、T1 fat-sat；懷疑腫瘤或需要更完整分流時可加 DWI 與 contrast-enhanced imaging。
• Sonohysterography / hysteroscopy-oriented workup：如果主要問題是 abnormal uterine bleeding，且想區分 submucosal lesion、polypoid adenomyoma、內膜息肉或黏膜下 fibroid，這些腔內導向工具比單純重做 MRI 更直接回答問題。
• CT：不是 adenomyosis characterization 工具。CT 看到的 bulky heterogeneous uterus 或模糊性肌層增厚，只能提供低特異性提示，不能單獨下 definitive call。

02常見 pattern 分類

Diffuse JZ-thickening / globular uterus pattern

• Definition：子宮球形化、前後壁不對稱增厚、肌層整體 heterogeneous，MRI 上 JZ 瀰漫或區域性增厚且邊界不清，可伴由 endometrium 向肌層放射的線狀條紋，偶見細小 cystic foci。
• Why it matters：這是最典型也最容易被「只看單一數值」簡化的 pattern。當這個 pattern 成立時，臨床上最能解釋 dysmenorrhea、heavy menstrual bleeding、subfertility，也會影響後續是否進一步做 MRI mapping 或轉介婦科治療。
• What it points toward：最支持 diffuse / internal adenomyosis，尤其在生育年齡、長期經痛與異常出血病人。若同時看到 posterior predominance，也要想到與 endometriosis 的重疊 phenotype。
• Common trap：把 JZ thickness 當唯一標準。JZ 受月經週期、荷爾蒙治療、年齡、停經狀態與 transient uterine contraction 影響很大；單靠「大於 12 mm」會導致過度診斷。

Focal ill-defined intramyometrial mass pattern

• Definition：局灶性、低回音或 T2 低訊號的肌層內病灶，常邊界模糊、與周圍肌層過渡不清，mass effect 較少，內部可見 tiny cysts 或小的 T1/T2 高訊號出血灶。
• Why it matters：這個 pattern 是 radiology board 和臨床最常翻車的地方，因為它外觀上最像 fibroid。正確辨識會直接改變病名、手術策略、保留生育治療選擇，以及報告中需不需要建議 MRI 或 follow-up。
• What it points toward：強烈支持 focal adenomyosis / adenomyoma。若病灶向子宮腔內凸出，則可進一步落在 submucosal adenomyoma 或 polypoid adenomyoma 的範疇。
• Common trap：把所有低訊號 intramyometrial mass 直接歸類為 leiomyoma。真正的 adenomyoma 多半邊界不如 fibroid 清楚，且通常沒有那麼強的外推壓迫感。

Myometrial cyst / hemorrhagic foci pattern

• Definition：TVUS 上看到小的圓形或線狀 cystic spaces，MRI 上可見 T2 bright cysts，若為出血則在 T1 fat-sat 也可高訊號。嚴重時可出現多發小囊泡與條紋交織的「Swiss cheese」式外觀。
• Why it matters：這是 adenomyosis 最直接、最具特異性的影像證據之一。當你看到真正的 myometrial cysts 或 hemorrhagic foci，就不再只是「JZ 有點厚」的模糊推測，而是更靠近直接 sign。
• What it points toward：支持真實 adenomyosis，包含 diffuse adenomyosis、cystic adenomyosis、或 cystic adenomyoma。年輕且 severe dysmenorrhea 的病人尤其要想到 cystic phenotype。
• Common trap：把退化性 fibroid 的 cystic/hemorrhagic change、ACUM，甚至腔內病灶誤當成 adenomyosis 小囊泡。背景子宮是否本身異常、病灶是否與 JZ/肌層連續，仍然要一起看。

Outer-myometrial / posterior-wall infiltrative pattern

• Definition：後壁或外肌層出現 ill-defined 低訊號病灶，可沿子宮漿膜面或 posterior uterine contour 延伸，常伴子宮後傾固定、卵巢 endometrioma、沾黏或鄰近 bowel/bladder/sacrouterine ligament 病灶。
• Why it matters：因為這個 pattern 不只是「另一型 adenomyosis」，而常代表需要完整 pelvic survey 的 disease map。它決定的不只是子宮內病名，而是整個骨盆 endometriosis staging 與手術難度。
• What it points toward：支持 external adenomyosis 或 deep infiltrating endometriosis 侵犯 outer myometrium。若同時有 posterior cul-de-sac obliteration、kissing ovaries 或 hydronephrosis，後者更應放前面。
• Common trap：只在子宮上做局部描述，沒有延伸檢查 posterior compartment、ureter、bladder、rectosigmoid。這樣的報告對臨床幾乎沒有真正幫助。

Pseudo-widened endometrium / submucosal protrusion pattern

• Definition：JZ 及鄰近肌層病灶向子宮腔方向伸展，造成 endometrial-myometrial interface 模糊，影像上像是內膜變寬、內膜往肌層侵犯，或形成腔內結節樣 protrusion。
• Why it matters：這個 pattern 直接踩在 benign adenomyosis 與 endometrial pathology 的分界上。看對了可以避免不必要的癌症恐慌；看錯了則可能延誤真正需要 biopsy 的病人。
• What it points toward：可見於 pseudo-widening associated with adenomyosis、submucosal adenomyoma、或 polypoid adenomyoma。若有長期 dysmenorrhea 與其他 adenomyosis 徵象，支持 benign route。
• Common trap：在停經後或有不正常子宮出血的病人，把任何內膜邊界模糊都視為 adenomyosis。這種情境下，endometrial carcinoma 必須先被積極排除。

03Top common diagnoses

• Diffuse adenomyosis：最典型型態。影像上是 globular uterus、heterogeneous myometrium、JZ 不規則增厚與線狀條紋；臨床上常對應 dysmenorrhea、heavy menstrual bleeding 與 infertility/subfertility。
• Focal adenomyosis / adenomyoma：真正的 board-style mimic king。通常是一個 ill-defined intramyometrial lesion，容易被誤叫成 fibroid，但它對手術剝除平面、報告語氣與後續 MRI 評估都有影響。
• Mixed adenomyosis with coexisting leiomyomas：現實世界非常常見。Adenomyosis 與 fibroids 可以同時存在，報告時不能只選一個最顯眼的病灶而忽略另一類病理。
• Cystic adenomyosis / cystic adenomyoma：雖然相對少見，但在年輕病人、重度經痛、對藥物反應差時很重要。影像上有 central hemorrhagic cavity 或多個 myometrial cysts 時要想到。
• Adenomyosis associated with endometriosis：尤其後壁、外肌層與 posterior cul-de-sac route 的病人。看到 endometrioma、adhesion 或 bowel/bladder lesion 時，子宮病灶常不是單獨事件。
• Polypoid or submucosal adenomyoma：當病灶向腔內突出時，最容易與 polyp、submucosal fibroid 或 endometrial neoplasm 混淆，必須調整工作路徑到 cavity-focused evaluation。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

Adenomyoma vs leiomyoma

• Why they get confused：兩者都可表現為 intramyometrial low-signal / hypoechoic lesion，也都可能造成 menorrhagia、pain 與子宮增大。當 fibroid 已經退化或 adenomyoma 很局限時，外觀差距會更小。
• Most useful discriminators：Adenomyoma 通常邊界不清、mass effect 較少、病灶內可能有 tiny cysts 或 hemorrhagic foci，TVUS 可見 translesional vascularity；leiomyoma 多半邊界清楚、壓迫周邊結構較明顯、可見 peripheral vessels 或較大的周邊血管，退化前通常更均勻。
• Common trap：同一個子宮同時有 adenomyosis 和 fibroids 很常見。看到一顆典型 fibroid，不能因此停止檢查剩餘肌層與 JZ。

Adenomyosis vs transient uterine contraction

• Why they get confused：MRI 上 transient uterine contraction 可形成局灶性 JZ 增厚或一條垂直於 JZ 的低訊號帶，外觀非常像 focal adenomyosis。
• Most useful discriminators：Contraction 通常較局部、較幾何化、缺乏 myometrial cysts/striations，最重要的是在數分鐘後重複序列可消失或明顯改變；真正 adenomyosis 則會持續存在，且常伴其他 supporting signs。
• Common trap：在單一序列、單一時間點就下 definitive call，尤其在月經期或子宮活動較明顯的病人身上最容易出錯。

Pseudo-widened endometrium from adenomyosis vs endometrial carcinoma

• Why they get confused：兩者都會讓 endometrial-myometrial junction 變得模糊，看起來像內膜向肌層侵犯，尤其在 sagittal T2WI 上特別容易被混淆。
• Most useful discriminators：Adenomyosis 多呈 striated extension、自內膜基底層向肌層放射，伴 ill-defined JZ abnormality 與其他 adenomyosis 徵象；endometrial carcinoma 較常有明顯 endometrial mass、較局灶性不規則侵犯、restricted diffusion 與異常 enhancement，臨床上常有 postmenopausal bleeding。
• Common trap：在高齡、tamoxifen 使用者或停經後出血病人，把所有 pseudo-widening 都視為 benign。這種病人應低門檻走 endometrial workup 路線。

Outer-myometrial adenomyosis vs deep infiltrating endometriosis

• Why they get confused：兩者都可以是 posterior wall 低訊號病灶，也都與痛經、dyspareunia 和慢性骨盆痛相關。
• Most useful discriminators：Deep infiltrating endometriosis 往往呈現 outside-in pattern，伴 sacrouterine ligament、posterior cul-de-sac、rectosigmoid、bladder 或 ureter 病灶，常有 endometrioma 與沾黏；adenomyosis 仍然較偏 JZ / myometrial-centered process。整體 pelvic map 比單一子宮病灶外觀更有鑑別力。
• Common trap：只描述「posterior uterine adenomyosis」而未提及相鄰器官與 posterior compartment findings，讓臨床低估手術複雜度。

Cystic adenomyosis / cystic adenomyoma vs ACUM or degenerated fibroid

• Why they get confused：三者都可能以肌層內含血性內容的 cystic lesion 表現，臨床也都可能是 severe dysmenorrhea。
• Most useful discriminators：ACUM 常是年輕病人、位於 round ligament 附近的孤立 cavitated mass，周圍子宮可幾乎正常；cystic adenomyosis 通常有背景 adenomyotic change，與 JZ/肌層異常連續；degenerated fibroid 則往往邊界較清楚、較具 mass effect，且缺乏典型 adenomyosis 背景。
• Common trap：看到子宮肌層中有血性 cavity 就直接寫 adenomyosis。若整體子宮幾乎正常，反而更要想 ACUM。

06Next step / protocol / appropriateness

當臨床問題是 heavy menstrual bleeding、dysmenorrhea、不孕，或超音波意外發現疑似 adenomyosis/adenomyoma 時，最實際的 workflow 如下：

• 第一步：TVUS 作為初始分流
  • 經陰道超音波是第一線。若子宮太大或視野受限，再加 transabdominal scan。
  • 不只是看「有沒有 fibroid」，而是系統性回答：JZ/內膜邊界是否清楚、是否有 myometrial cysts、是否有 globular contour、病灶是 diffuse 還是 focal、vascularity 是 translesional 還是 peripheral。
• 第二步：何時升級到 MRI
  • 原始 TVUS 不確定。
  • 子宮過大、合併多發 fibroids、難以分辨 adenomyoma vs leiomyoma。
  • 有 fertility-preserving planning 需求。
  • 懷疑 posterior compartment endometriosis、outer-myometrial disease、或需要 preoperative mapping。
  • 有 suspicious features，必須排除 endometrial or myometrial neoplasm。
• MRI protocol 要回答什麼
  • T2WI：看 JZ、病灶邊界、outer vs inner myometrium、是否有 striations 與 surrounding architecture distortion。
  • T1/T1 fat-sat：找 hemorrhagic foci，協助支持 adenomyosis 或分辨 endometriotic-related lesions。
  • DWI 與 postcontrast：當重點變成腫瘤、腔內病灶或 atypical lesion 時才真正改變路徑。
  • 若懷疑 deep endometriosis，MRI 不只是「再看一次子宮」，而是完整 pelvic mapping。
• 若主要問題是 abnormal uterine bleeding 且內膜/腔內病灶不清
  • 可參照 ACR《Abnormal Uterine Bleeding》路徑：初始仍以 pelvic US 為主；原始超音波不確定或需要更進一步 characterization 時，MRI with contrast 屬合理升級工具。
  • 但若問題集中在腔內 lesion，sonohysterography、hysteroscopy 或 endometrial sampling 常比單純再追 MRI 更直接。
• 若影像強烈偏向 fibroids 或 adenomyosis + fibroids 共存
  • 可參照 ACR《Fibroids》路徑：初始 imaging 仍以 transabdominal/transvaginal US 為主；治療規劃與大型複雜子宮時，MRI 的角色明顯上升。
  • 目前未見 ACR 單獨為 adenomyosis 設立獨立 appropriateness chapter，實務上多是沿用 AUB、fibroids、endometriosis、infertility 的影像路徑來決策。
• 什麼時候不要被 adenomyosis 這個標籤困住
  • 停經後出血。
  • 明顯 endometrial mass。
  • 迅速增大、壞死或高度 atypical 的 myometrial lesion。
  • 合併 ureteral obstruction、bowel/bladder symptoms 或 severe posterior compartment disease。

07Pitfalls / normal variants

• 把 JZ cutoff 當成硬規則：JZ > 12 mm 很有用，但不是一票通過；8-12 mm 更不能單獨下診斷。應該把 morphology 和 ancillary findings 一起看。
• 忽略月經週期、停經狀態與藥物影響：JZ 在不同週期、懷孕、停經、口服避孕藥或 GnRH 類治療下會改變。脫離生理背景解讀數值，容易過度診斷。
• 不重做序列確認 transient contraction：MRI 看見局部 JZ 增厚時，若外觀像 contraction，就應考慮重複 acquisition，而不是急著寫 focal adenomyosis。
• 在 CT 上過度下結論：bulky heterogeneous uterus 在 CT 很常見，但特異性很差。CT 可以提示，不能單獨確診。
• 看到 fibroid 就停止搜尋 adenomyosis：兩者共存非常常見。報告應主動分開描述 mass-like lesion 與 diffuse JZ/myometrial abnormality。
• 忽略小的 myometrial cysts：它們往往是最直接的 clue，但若掃描太快、切面太少或沒有 fat-sat/T2 對照，很容易被漏掉。
• 後壁病灶沒有做整體 pelvis survey：outer-myometrial lesion 若不順手檢查 ovaries、uterosacral ligaments、rectosigmoid、bladder 與 ureters，最容易漏掉 deep endometriosis。
• 把 pseudo-widening 當成 benign default：尤其在停經後出血、內膜不規則增厚、或有 atypical enhancement/restricted diffusion 時，必須先排除 endometrial carcinoma。
• 把所有 hemorrhagic myometrial cavity 都叫 cystic adenomyosis：若年輕病人子宮其餘部分正常、病灶孤立且靠近 round ligament，ACUM 反而更值得考慮。