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Acute scrotum
急診室裡的急性陰囊疼痛（Acute scrotum）是一個與時間賽跑的臨床挑戰。
#bread-and-butter#cannot-miss#high-frequency-mimic#priority-high
核心任務
對急性陰囊疼痛進行緊急分流：區分需立即手術的 testicular torsion 與保守治療的 epididymo-orchitis，在 6 小時 golden window 內保住睪丸
判讀心法
先往上掃 spermatic cord 找 whirlpool sign → 評估 intratesticular Doppler flow（ischemic vs. hyperemic pattern）→ 結合 symptom onset timeline 與 clinical context → 決定立即 surgical exploration 或保守治療
三大易踩雷
prepubertal boy 低血流誤判為 absent flow
partial torsion 保留血流，誤以為排除 torsion
spontaneous detorsion 的 reactive hyperemia 被當成 epididymitis 放行
只看睪丸血流，忘記往上掃 spermatic cord 找 whirlpool sign
00Overview
急診室裡的急性陰囊疼痛（Acute scrotum）是一個與時間賽跑的臨床挑戰。影像判讀的核心任務並非單純辨識解剖結構的改變，而是必須在第一時間做出關鍵的分流：Surgical emergency（如 testicular torsion） vs. Medical condition（如 epididymo-orchitis）。這個主題的核心精神是「保住睪丸」，因為 testicular torsion 的搶救黃金時間（Golden window）極短，通常在症狀發作 6 小時內。超過 24 小時才解除扭轉，睪丸存活率將驟降至 10% 以下。
因此，超音波與杜卜勒血流的判讀不僅是看「有沒有血流」，更要建立以 perfusion 與 viability 為核心的 pattern-based localization：Ischemic pattern vs. Hyperemic pattern、Intratesticular vs. Extratesticular lesion、Spermatic cord involvement vs. Isolated appendage disease。學習重點是將 Doppler flow pattern、spermatic cord morphology、symptom onset timeline 以及 clinical context（如 Prehn sign、cremasteric reflex、age）緊密結合。在遇到 equivocal findings 時，切記影像學檢查絕不應延遲必要的 surgical exploration，因為「time is testicle」。
01Critical concepts
- US duplex Doppler scrotum 是評估急性陰囊疼痛絕對的 first-line modality。它的主要目標是確認 testicular perfusion 與 spermatic cord 的完整性。
- Testicular torsion 本質上是一個 clinical diagnosis；如果臨床高度懷疑（突發劇痛、high-riding testis、absent cremasteric reflex），即使超音波看似正常，也不應推遲 urology consult 與 surgical exploration。
- Whirlpool sign（漩渦徵象） 是 testicular torsion 最 specific 的影像學表現（specificity > 95%）；在評估陰囊血流之前，永遠要先往上掃描 spermatic cord 的走勢。
- Preserved or symmetric Doppler flow DOES NOT rule out testicular torsion。Partial torsion（扭轉角度 < 360 度）或 intermittent torsion 可能表現為正常血流，甚至在 spontaneous detorsion 後出現 reactive hyperemia，極易被誤判為 epididymitis。
- Epididymitis 的 hallmark 是 hyperemia（低阻力的高血流） 與 epididymal enlargement，但若發炎過於嚴重，可能引發 venous outflow obstruction，導致 secondary testicular ischemia，這時 Doppler 可能顯示 reversed diastolic flow，這是一個即將發生 venous infarction 的危險訊號。
- 永遠要與 asymptomatic contralateral side 進行 side-by-side 的比較，使用完全相同的 Doppler settings（low PRF、high gain、low wall filter）來突顯細微的血流差異。
- 兒童（特別是 7-14 歲）最常見的急性陰囊疼痛原因是 Torsion of the appendix testis，其典型的臨床表現為 "blue dot sign"，影像上則為一個小巧、avascular 的 extratesticular mass 伴隨 reactive hydrocele。
- Fournier gangrene 是一種 necrotizing fasciitis，影像若看到 scrotal wall 內出現 gas（echogenic foci with dirty shadowing），屬於 immediate life-threatening emergency。
01正常 anatomy / 常用 modality
Key anatomy to anchor
- Testis（睪丸）：正常呈現均勻的中等回音（homogeneous medium echogenicity）。由 tunica albuginea（白膜）包覆，其後方增厚形成 mediastinum testis（睪丸縱膈），常呈線狀高回音。
- Epididymis（副睪）：分為 head、body 與 tail。Head 位於睪丸上極，回音與睪丸相似或稍高；body 與 tail 較細，回音稍低。
- Spermatic cord（精索）：包含 vas deferens、testicular artery、pampiniform venous plexus 等結構。正常情況下血流呈直走型，無明顯扭曲。
- Tunica vaginalis（鞘膜）：分為 parietal 與 visceral layers，正常情況下兩層之間僅有微量液體。若異常積水則為 hydrocele。
- Appendages（附屬器）：包括 appendix testis（位於睪丸上極）與 appendix epididymis（位於副睪頭部），正常情況下較難清晰看見，除非周圍有 hydrocele 襯托。
Core modalities
- US duplex Doppler scrotum：絕對的第一線工具。能同時評估 gray-scale anatomy（大小、回音質地、mass effect）與 color/power Doppler vascularity（動靜脈血流分布與阻力）。
- High-frequency linear transducer（高頻線型探頭，10-18 MHz）：對於陰囊這種表淺結構，能提供極佳的 spatial resolution。
- MRI scrotum without and with IV contrast：在急性期幾乎不用。僅作為 problem-solving tool，用於 US 無法確診的 chronic pain、suspected partial torsion、隱匿性 tumor 或 minor tunica albuginea tears 等複雜情況。
- Nuclear medicine scan (Scrotal Scintigraphy)：歷史上曾用來尋找 torsion 的 "cold spot"，但因缺乏解剖細節且耗時，現已幾乎被 US 淘汰。
- CT pelvis：通常 Usually Not Appropriate，除非懷疑 Fournier gangrene 需要評估 gas 延伸範圍，或尋找 intra-abdominal pathology（如 ureteral stone）導致的 referred pain。
02常見 pattern 分類
Absent or Asymmetric Decreased Flow Pattern
- Definition
- 在 color 或 power Doppler 上，患側睪丸的血流訊號明顯少於或完全消失於對側無症狀的睪丸。常伴隨睪丸軸向改變（horizontal lie）或 spermatic cord 的異常。
- Why it matters
- 這是最典型的 ischemia / infarction 表現。代表供血動脈受阻，是一個與時間賽跑的 surgical emergency。如果在 6 小時內沒有恢復灌注，組織壞死的機率將大幅上升。
- Points toward
- 首要懷疑 Testicular torsion（尤其是合併 whirlpool sign 時）。其他可能包括嚴重的 trauma 導致血管斷裂、或 severe epididymo-orchitis 引起的 venous compartment syndrome 導致 secondary arterial compromise。
- Trap ⚠
- 在 prepubertal boys 中，正常的睪丸血流本來就非常微弱，很容易被誤認為 absent flow。此時必須確保機器設定最優化（low PRF, high gain），且不能單靠血流來排除 torsion，必須仔細尋找 gray-scale 上的 spermatic cord twist (whirlpool sign)。
Hyperemic / Increased Flow Pattern
- Definition
- 患側的 epididymis 和/或 testis 呈現顯著增強的 color/power Doppler 訊號，通常伴隨該結構的體積腫大與回音降低（hypoechoic edema）。頻譜分析（spectral Doppler）常顯示 low-resistance waveform。
- Why it matters
- 這通常將臨床思維導向 inflammatory / infectious processes，這類情況需要的是抗生素治療與保守照護，而非緊急手術。
- Points toward
- 最典型的代表是 Acute epididymitis（若蔓延至睪丸則為 epididymo-orchitis）。但也必須高度警惕 Spontaneous detorsion（睪丸短暫扭轉後自行解開，出現 reactive hyperemia，即所謂的 "luxury perfusion"）。
- Trap ⚠
- 把 spontaneous detorsion 的 reactive hyperemia 誤認為單純的 epididymitis。如果病人有突發劇痛但隨後迅速緩解的病史，即使影像呈現 hyperemia，仍必須轉介泌尿科，因為這些患者往往具有 "bell clapper deformity"（鐘擺畸形），極易再次發生 torsion。
Heterogeneous Parenchymal Pattern
- Definition
- 睪丸實質不再呈現均勻的中等回音，而是出現混雜的 hypoechoic（提示 necrosis 或 edema）與 hyperechoic（提示 hemorrhage）區域。
- Why it matters
- 在急性陰囊疼痛的情境下，這通常是一個 late sign，代表組織已經發生不可逆的壞死或嚴重的結構破壞。這意味著睪丸 salvage rate 極低。
- Points toward
- 最常見於 Late missed torsion（通常發作超過 24 小時）。也可能見於嚴重的 Testicular trauma / rupture（伴隨 tunica albuginea 破裂）、或成熟的 Testicular abscess。
- Trap ⚠
- 將 late torsion 的 heterogeneous 表現誤認為是 underlying testicular tumor。雖然 tumor 也可能因出血而引發急性疼痛，但 torsion 的典型病史（突發劇痛）與 lack of flow 可以協助區分。切勿因懷疑 tumor 而延遲必要的探查。
03Top common diagnoses
- Acute epididymitis / Epididymo-orchitis：成人最常見的急性陰囊疼痛原因。
- Testicular torsion：青春期與新生兒的高風險急症。
- Torsion of the appendix testis：7-14 歲兒童最常見的原因（Blue dot sign）。
- Testicular trauma / Hematocele / Rupture：通常有明確的外傷史。
- Incarcerated inguinal hernia：腸段或網膜掉入陰囊並發生嵌頓，可見 peristalsis 或 mesenteric fat。
- Acute hydrocele：常作為其他發炎或扭轉的 reactive 表現。
04Cannot-miss diagnosis / emergency
Testicular torsion
Golden window < 6 小時。
Testicular rupture
外傷後 tunica albuginea 破裂，需緊急手術修補以保留睪丸功能。
Fournier gangrene
Necrotizing fasciitis of the perineum and scrotum，死亡率極高，影像特徵為 scrotal wall thickening 伴隨 subcutaneous gas（echogenic foci with dirty shadowing）。
Incarcerated / Strangulated Inguinal Hernia
可能導致 bowel ischemia 與 necrosis。
05高頻 mimics 與 discriminators
Testicular Torsion vs Acute Epididymo-orchitis
- 易混原因
- 兩者都會表現為急性的單側陰囊疼痛與腫脹，是急診最常見的 diagnostic dilemma。若 torsion 發生 partial 扭轉，血流可能不完全消失；若 epididymo-orchitis 造成 venous infarction，血流也可能減少。
- Discriminator
- 1. Spermatic cord morphology：在 inguinal canal 到 scrotal neck 處尋找 Whirlpool sign（呈螺旋狀扭曲的精索），這是 torsion 最 specific 的特徵。Epididymitis 的精索可能變粗，但不會有螺旋狀扭曲。 2. Doppler flow：Torsion 通常是 absent or significantly decreased intratesticular flow；Epididymo-orchitis 則是 markedly increased flow（hyperemia）。 3. Epididymal size and echogenicity：Epididymitis 一定會看到顯著腫大且 hypoechoic 的副睪（通常從 tail 開始蔓延）。Torsion 的副睪可能因缺血而顯得較大，但不會有明顯的 hyperemic 變化。 4. Testicular lie / axis：Torsion 常伴隨 horizontal or oblique lie（因 bell clapper deformity 失去正常繫帶固定）。
- Trap ⚠
- 只比較左右兩側睪丸的血流，卻忘記往上掃描 spermatic cord。在 partial torsion 時，睪丸內可能仍有可見的血流，但 cord 已經出現 whirlpool sign。漏看 cord 就會漏掉 partial torsion。
Spontaneous Detorsion vs Acute Epididymitis
- 易混原因
- Spontaneous detorsion 是睪丸短暫扭轉後又自行解開。此時組織會出現 reperfusion injury 與 reactive hyperemia（"luxury perfusion"）。在 color Doppler 上，兩者都表現為明顯的 increased flow，非常容易被誤判為發炎。
- Discriminator
- 1. Clinical history：Detorsion 的典型病史是「突發劇痛，然後突然大幅緩解」；Epididymitis 則是「數小時到數天內逐漸加重的疼痛」。 2. Epididymal involvement：Epididymitis 的核心病灶在副睪，一定有極度腫大的副睪；Detorsion 的 hyperemia 主要集中在睪丸實質，副睪的腫大程度通常不如 epididymitis 顯著。 3. Spermatic cord alignment：Detorsion 的 cord 通常已恢復直線，但在某些情況下，cord 的組織水腫或輕微扭曲仍可能殘留。
- Trap ⚠
- 看到 hyperemia 就放心地打上 epididymitis 並讓病人出院。具有 spontaneous detorsion 病史的患者多半有 underlying 的 "bell clapper deformity"（通常是雙側的），他們是未來發生 full-blown torsion 的極高風險群，必須安排泌尿科門診追蹤甚至考慮 elective orchiopexy。
Severe Epididymo-orchitis with Venous Infarction vs Late Testicular Torsion
- 易混原因
- 極度嚴重的 epididymo-orchitis 會導致陰囊內壓力劇增，壓迫 spermatic cord 內的 venous outflow，引發 venous compartment syndrome。這會導致睪丸內動脈血流阻力異常升高，甚至血流消失，影像上與 late torsion 幾乎無法區分（皆呈現 enlarged, heterogeneous testis with decreased/absent flow）。
- Discriminator
- 1. Spectral Doppler waveform：在 venous infarction 早期，可能會捕捉到 reversed diastolic flow 或 highly resistive biphasic waveform，這強烈暗示嚴重的 venous congestion。 2. Source of pathology：尋找 primary driver。如果是感染引起，副睪周圍通常會有極度嚴重的發炎反應、complex pyocele 或甚至 abscess formation；如果是 torsion，則必須去尋找 cord 的 whirlpool sign（即使是 late stage 也常能看到扭曲的結構）。
- Trap ⚠
- 在這種複雜的情況下，過度執著於用超音波給出一個絕對的診斷。當無法明確區分 ischemia 的來源是 primary torsion 還是 secondary to severe infection 時，臨床決策應傾向於 surgical exploration 以排除 torsion 並減壓。
06Next step / protocol / appropriateness
- Immediate action：所有疑似急性陰囊疼痛的患者，應立刻安排 US duplex Doppler scrotum。必須將這項檢查視為急診的 top priority。
- Imaging technique：必須包含 gray-scale、color Doppler 與 spectral Doppler。必須包含雙側對比。必須從 inguinal canal 一路掃描到 scrotal base，特別是 spermatic cord 的走勢。
- Surgical consultation：如果影像顯示 absent flow、whirlpool sign、或臨床高度懷疑 torsion（即使超音波 equivocal），請立即聯絡泌尿科（Urology consult），絕不可延遲。
- MRI/CT roles：在急性懷疑 torsion 時 通常不適合（Usually Not Appropriate） 進行 CT 或 MRI，因為會延誤黃金搶救時間。CT 僅在懷疑 Fournier gangrene 或尋找 referred pain 來源（如 ureteral stone）時使用。
Reporting anchors
4 條
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- 對於典型 Torsion："Absent intratesticular color Doppler flow on the right compared to the left, with an associated whirlpool sign of the spermatic cord. Findings are diagnostic of acute testicular torsion. Immediate urologic consultation is recommended."
- 對於典型 Epididymitis："Markedly enlarged, hyperemic right epididymis with reactive hydrocele, consistent with acute epididymitis. Intratesticular flow is preserved."
- 對於 Equivocal findings："Symmetric intratesticular flow is present, but given the clinical history of sudden onset pain, intermittent or partial testicular torsion cannot be entirely excluded. Close clinical correlation is advised."
- 危險徵兆提醒："The testis is enlarged and heterogeneous with reversed diastolic flow on spectral Doppler, raising concern for impending venous infarction secondary to severe epididymo-orchitis."
07Pitfalls / normal variants
- Prepubertal flow challenge：未青春期男孩的睪丸血流本來就很低，常被誤認為 absent flow。此時必須將 PRF 調至最低、Gain 調高，並強烈依賴 gray-scale 尋找 whirlpool sign 或 testis enlargement。
- Partial Torsion (< 360 degrees)：可能保留部分 arterial flow，甚至只有 venous flow 被阻斷。因此，看到「有血流」絕對不能直接排除 torsion。必須結合臨床與 cord 的形態。
- Bell Clapper Deformity：這是一種 tunica vaginalis 不正常地高位附著在 spermatic cord 上的先天變異，使得睪丸像鐘擺一樣容易扭轉。重點是：這種變異通常是雙側的（bilateral）。如果一側發生 torsion，對側也處於高風險，手術時通常會進行雙側 orchiopexy（睪丸固定術）。
- Referred Pain：急性陰囊疼痛不一定源自陰囊內。Ureteral colic（輸尿管結石）、appendicitis、或 aortic aneurysm rupture 都可能將疼痛 refer 到陰囊。如果陰囊超音波完全正常，必須擴展思路。
- Missed Appendage Torsion：Torsion of the appendix testis 雖然良性，但若沒看出來，容易讓急診醫師對不明原因的疼痛感到困惑。仔細在睪丸上極的 hydrocele 內尋找那個 3-5mm 的 avascular nodule。
One-page recall prompts
闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。
- 為什麼在懷疑 testicular torsion 時，超音波看到 "preserved intratesticular flow" 仍然不能完全排除 torsion 的可能性？
- "Whirlpool sign" 在急性陰囊超音波中代表什麼意義？它位於哪個解剖結構上？
- 在臨床病史與影像表現上，如何區分 "Spontaneous detorsion" 與 "Acute epididymitis"（兩者都會出現 hyperemia）？
- 當一個嚴重 epididymo-orchitis 的患者，其 spectral Doppler 顯示 "reversed diastolic flow" 時，這暗示了什麼迫在眉睫的併發症？
- 7 到 14 歲男孩最常見的急性陰囊疼痛原因是什麼？其典型的影像表現為何？
References
5 篇
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- ACR Appropriateness Criteria® Acute Onset of Scrotal Pain-Without Trauma, Without Antecedent Mass. (2024). American College of Radiology.
- Dogra, V. S., et al. (2003). Sonography of the Scrotum. Radiology, 227(1), 18-36.
- Avery, L. L., et al. (2012). Imaging of Acute Scrotal Pathologies. Ultrasound Quarterly, 28(3), 207-228.
- Yagil, Y., et al. (2010). Role of Doppler ultrasonography in the triage of acute scrotum in the emergency department. Journal of Ultrasound in Medicine, 29(1), 11-21.
- Remer, E. M., et al. (2012). Acute Scrotal Pain. Radiologic Clinics of North America, 50(6), 1159-1175.
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