Splenic cystic / solid lesion pattern

00Overview

看到 spleen lesion 時，真正有用的第一步不是背病名，而是先分成 pseudo-lesion / 真病灶、cystic / solid、solitary / multiple、hypervascular / hypovascular，再把病人的臨床情境放回來看。多數 incidental splenic lesion 是 benign，但真正容易出錯的不是「不知道罕見病」，而是把正常 splenic enhancement、單純 cyst、穩定 hemangioma 誤升級；或相反地，忽略了 abscess、lymphoma、metastasis、angiosarcoma 這些需要改變下一步處置的病灶。

這個 pattern 最常出現在 CT abdomen 或 MRI 中被「順便看到」。在 board 或 call 實戰裡，判讀重點是：有沒有 wall/septal enhancement、有沒有 enhancing solid component、有沒有 ill-defined margin、有沒有 multi-focality、splenomegaly、lymphadenopathy、extra-splenic disease、fever / immunosuppression / cancer history / trauma history。先判斷 benign-appearing cyst 與 suspicious solid lesion，是後續追蹤或升級檢查的分水嶺。

另一個實戰重點是，不要把 spleen 當成 liver 的縮小版來看。splenic lesion 的 differential 與 enhancement 行為有自己的一套邏輯：benign vascular lesion 的比例較高、isolated metastasis 較少、lymphoproliferative disease 與 infection 的比重更大，且很多「危險病灶」未必長成單顆漂亮 mass。真正高分的思路是先認出 pattern，再決定要把病人放進 incidental follow-up、infection work-up、oncologic staging，還是急診出血/rupture pathway。

01Critical concepts

• Normal splenic enhancement 在 arterial / early portal phase 可以呈現 zebra-like heterogeneous enhancement。若只看單一早期 phase，很容易把正常灌流差異誤判成 infiltrative lesion。
• Cystic vs solid 先於病名。Solitary nonenhancing cyst 幾乎總是 benign；真正需要緊張的是 complex cyst、enhancing mural/septal component、ill-defined solid lesion，或 multiple nodules 配合高風險臨床情境。
• Clinical context 決定 pretest probability。發燒、免疫抑制、已知 malignancy、B symptoms、創傷史、endemic exposure，比單看影像外觀更能縮小 differential。
• Hypervascular 與 hypovascular 是固體病灶的關鍵分流。Hemangioma、hamartoma、SANT 偏向 benign vascular pattern；lymphoma、metastasis、infectious microabscess、部分 angiosarcoma 常較 hypoenhancing 或 heterogeneous。
• ACR 官方可操作 guidance 以 incidental splenic findings white paper 為主。我沒有查到獨立的 spleen-specific ACR Appropriateness Criteria narrative；實務上以 benign appearance、既往穩定性、癌症史與 suspicious features 決定是否 MRI、PET、biopsy 或短期追蹤。
• Benignity 不是只靠單一徵象。smooth margin、absence of washout、lack of diffusion restriction、長期穩定、沒有 extra-splenic disease、沒有症狀，這些線索要一起出現，才真的能讓你放心往 benign lesion 靠。
• Number and distribution 本身就是診斷語言。single smooth hypervascular lesion、multiple tiny miliary nodules、subcapsular multiloculated cystic lesion、diffuse infiltrative splenomegaly，這些 pattern 幾乎已經把 differential 的大方向講完。若忽略分布，只剩 lesion size 與 density，診斷效率會大幅下降。
• Report style 會直接影響下一步。likely benign cyst、suspicious for abscess、concerning for lymphomatous involvement、aggressive splenic neoplasm cannot be excluded 這些 wording 不是修辭差異，而是會改變 follow-up、admission、antibiotics、oncology staging、甚至 surgical consult 的臨床分流。
• Radiology score points come from triage, not taxonomy。在 splenic lesion 題目裡，先判斷誰需要 no follow-up, MRI characterization, infectious work-up, oncologic staging, 或 urgent specialty input，通常比把罕見名詞背得更完整更有價值。

01解剖 anatomy / 檢查 modality

• Anatomy anchor：spleen 主要由 red pulp 與 white pulp 組成，這就是早期 contrast 後會出現條紋式、蛇行狀不均一 enhancement 的原因。若不知道這個正常變化，第一個 pitfall 就已經發生。
• Location matters：subcapsular、hilar、multifocal、diffuse splenomegaly 各自把 differential 拉向不同方向。Subcapsular multiloculated cyst 讓人想到 lymphangioma；hilar 附近外生性結節要想到 accessory spleen / splenosis；diffuse enlargement without focal mass 要想到 lymphoma、portal hypertension 或 systemic disease。
• Normal variants 也要先過一遍：persistent fetal lobulation、splenic cleft、accessory spleen、splenosis、以及早期不均質灌流，都是把正常 spleen 誤認為 focal lesion 的常見來源。尤其在 trauma CT 或單一 arterial phase，splenic cleft 與 perfusion heterogeneity 最容易誤導。
• US 適合先分 echo-free simple cyst、complex cyst with debris、hyperechoic solid mass、multiple hypoechoic nodules。Color Doppler 若病灶血流豐富，比較支持 hamartoma 或其他 hypervascular solid lesion。
• Contrast CT 是最常遇到的起點。重點不是只有「有沒有 lesion」，而是要看 noncontrast、arterial、portal venous 或 delayed behavior。Hemangioma 的 peripheral nodular discontinuous enhancement、hamartoma 的早期增強後與 spleen 平衡、SANT 的 spoke-wheel pattern，都是 phase-dependent。
• MRI 是 indeterminate lesion 的 problem-solving modality。T1/T2 signal、DWI、dynamic enhancement、delayed phase 以及有無 diffusion restriction，常比單次 portal venous CT 更能分出 benign 與 malignant。
• CEUS 雖然不是每個考題都會用，但在 incidental focal splenic lesion 的 problem-solving 很實用。Benign lesion 常表現為無增強、等增強或持續增強；venous-phase 明顯 washout、intralesional vessel、necrotic nonenhancing area 則把 malignant possibility 往前推。
• PET/CT 在 known malignancy 或疑似 lymphoma 時特別有用。Benign vascular lesion 通常不 avid；但 abscess、sarcoid 等 inflammatory lesion 也可能 FDG avid，所以 PET 不是脫離臨床脈絡的答案。
• Clinical-lab correlation 不可省略：白血球、CRP、血液培養、hematologic malignancy history、travel history、recent trauma、prior splenic infarct，常常比再多一個 sequence 更快把 differential 收斂到可行的下一步。
• One-line rule：若你只有單一 phase、沒有舊片、又缺乏臨床資訊，請先把結論寫成 pattern impression，不要過早下終局病名。

02影像 pattern 分類

03Top common diagnoses

• Epithelial cyst / epidermoid cyst：多為 solitary, thin-walled, nonenhancing cyst。年輕患者較常見。若內容物有 cholesterol crystals 或出血，外觀可變得不那麼「單純」。
• Pseudocyst：常與 trauma、old hematoma、infarction、prior infection 有關。比 true cyst 更容易 thick wall、calcification、debris、variable T1 signal。
• Hydatid cyst：雖然不是日常最常見，但在 endemic area、旅遊史或 immigrated population 中必須保留。daughter cyst、wall calcification、內部複雜結構比單純水樣 cyst 更重要。
• Hemangioma：最常見 benign splenic solid lesion。典型是 well-defined、T2 偏高、peripheral nodular discontinuous enhancement with progressive fill-in；大病灶可有 cystic degeneration、fibrosis、infarction，外觀就不典型。
• Hamartoma：solitary hypervascular solid mass，Doppler 常比 hemangioma 更容易見到 internal flow。動態增強常 early arterial enhancement，延遲期逐漸與正常 spleen 平衡。
• SANT：中年人 incidental solitary lesion 經典代表。lobulated、central scar、T2 hypointense radiating bands、progressive centripetal spoke-wheel enhancement 很有辨識度。
• Inflammatory pseudotumor (IPT)：常是小到中型 solitary solid lesion，noncontrast CT 偏 iso- to hypoattenuating，隨時間 gradual enhancement，可有 fibrous scar 或 calcification。它本身 benign，但影像上常把人帶向 malignancy 路徑。
• Littoral cell angioma：較少見，但遇到 multiple splenic nodules、splenomegaly、合併 cytopenia 或其他 visceral lesions 時值得想到。它可以是 multiple solid lesion，也可能讓 spleen 呈 diffuse nodular appearance。
• Lymphangioma：thin-walled, multiloculated, often subcapsular cystic lesion；septa 可輕度 progressive enhancement。若是多發小 cyst，不要只想 simple cyst。
• Lymphoma：最常見 splenic malignancy。可以只表現 splenomegaly，也可以是 solitary mass、multiple nodules 或 diffuse infiltration。若合併 nodes、B symptoms、PET avidity，優先度大增。
• Metastasis：真正 isolated splenic metastasis 不常見，但 melanoma、breast、lung、ovary、endometrium、renal malignancy 都可能波及 spleen。若有廣泛 metastatic burden，splenic lesion 的解釋門檻就下降。
• Angiosarcoma：雖少見，卻是最不能錯判成「再追蹤看看」的 primary splenic malignancy。heterogeneous hemorrhagic mass、splenomegaly、anemia、破裂風險與多器官轉移是危險組合。
• Abscess / fungal microabscess：影像可以是 thick-walled cystic lesion，也可以是 multiple small hypoattenuating nodules。臨床上 fever、immunosuppression、endocarditis 才是鑰匙。
• Infarct：雖然不是典型 mass lesion，但 wedge-shaped hypovascular defect、capsular-based lesion、甚至 organizing infarct 都可能在 differential 中冒出來，尤其有 embolic source、hematologic disease 或 pancreatitis 時。
• Sarcoidosis / granulomatous disease：當病人已有 systemic granulomatous disease、thoracic nodes、lung findings 或 chronic inflammatory background 時，多發 small hypovascular splenic nodules 就不能只用 malignancy 思維來看。
• Hematoma：acute or subacute hemorrhagic lesion 可能同時帶有 high attenuation、complex cystic appearance、局部 mass effect，時間序列與 trauma / anticoagulation history 很重要。沒有把 hematoma 放進 differential，常會把 benign hemorrhagic process 推向不必要腫瘤路徑。
• Post-infectious / post-infarct calcified lesion：部分舊病灶最後只留下 calcified wall 或 coarse calcification。若沒有舊片與病史，這種殘留病灶很容易在報告中被寫成 indeterminate calcified splenic mass。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

06Next step / protocol / appropriateness

看到 splenic lesion 後，下一步應該像 workflow，不是把所有 modality 都列一次：

• Step 1: 先確認不是 pseudolesion
  • 只有 arterial 或 very early portal phase 的 heterogeneous spleen，先想 normal perfusion heterogeneity。
  • 懷疑是灌流假象時，找 portal venous / delayed phase、coronal reformats、舊片對照，不要在單一早期 phase 就下 infiltrative lesion。
• Step 2: 把病人先分到正確臨床桶
  • 無症狀 incidental finding
  • Fever / immunosuppression / endocarditis / sepsis source
  • Known solid malignancy 或 hematologic malignancy
  • Trauma / prior infarct / prior infection
  • Endemic exposure / travel history for hydatid disease
  • Pain only but no systemic symptoms：這一群最容易落在 benign lesion、subacute infarct、organizing hematoma、或較大的 cyst / vascular lesion；要避免直接用 malignancy logic 接管整個 differential。
• Step 3: 影像上先分 benign-appearing cyst vs indeterminate complex cyst vs solid lesion
  • benign-appearing simple cyst：thin wall、water attenuation、無 enhancement，通常不需要進一步 work-up。
  • complex cyst：MRI 對 hemorrhage、debris、septa、wall enhancement 較有幫助。
  • solid lesion：優先看 hypervascular 或 hypovascular、single 或 multiple、well-defined 或 ill-defined。
  • 如果 lesion 其實是 peripheral wedge-shaped defect，而且沒有真實 mass effect，要回頭想 infarct，而不是硬把它塞進 solid mass algorithm。
  • 如果 lesion 看起來在 pancreatic tail、left adrenal、gastric fundus 或 splenic hilum 附近，先確認 origin。很多「splenic mass」其實不是來自 spleen。
• Step 4: 參照 ACR incidental splenic findings white paper
  • 我查到的 ACR 官方 spleen guidance 主要是 2013 splenic incidental findings white paper，不是獨立的 ACR Appropriateness Criteria narrative。
  • 依 ACR/後續 review 的實務邏輯：
    • benign appearance：不需 follow-up。
    • prior imaging 穩定 >1 年：通常不需 follow-up。
    • 無既往癌症但 indeterminate features：MRI，必要時 6 與 12 個月追蹤。
    • 有癌症史且 lesion >= 1 cm，或無癌症史但有 suspicious features：MRI / PET / biopsy 依情境升級。
  • 這裡的核心不是「ทุก個 lesion 都要 follow」，而是把 benign-appearing lesion 與 indeterminate / suspicious lesion 分開處理。對 incidental spleen lesion 而言，過度追蹤和過度忽略同樣都是錯誤。
  • 若病灶在舊片完全穩定，而且 MRI / CT 形態持續 benign，報告中應直接說明「stability supports benignity」，這比模糊寫成 indeterminate but likely benign 更能幫臨床停下無限追蹤。
  • 若 lesion 是典型 simple cyst、病人無症狀、沒有高風險病史，正確做法常常是「不要再做更多檢查」。會做減法，和會做加法一樣重要。
• Step 5: 何時直接往 infection / malignancy 路徑走
  • thick irregular rim-enhancing cystic lesion + fever：先當 abscess 處理，配合 blood culture、broad clinical work-up、必要時 drainage/surgical consult。
  • multiple hypoenhancing nodules + splenomegaly/nodes/B symptoms：優先 lymphoma。
  • ill-defined heterogeneous hemorrhagic mass：優先 aggressive neoplasm，例如 angiosarcoma。
  • isolated lesion in cancer patient：先做 characterization，不要自動當 metastasis；但若有 other metastatic sites，前測機率就明顯上升。
  • multiple tiny lesions in neutropenic patient：先把 fungal microabscess 拉到前面，而不是寫成 nonspecific microcysts 後建議 routine follow-up。
  • diffuse splenomegaly without a dominant mass，但伴 cytopenia、nodal disease、constitutional symptoms：不要因為「沒有 mass」就脫離本 note 的核心，這常常反而更支持 lymphoproliferative process。
  • complex cystic lesion with daughter cyst appearance：這時候的下一步不是直接 sampling，而是先把 parasitic work-up 與 exposure history 問清楚。
• Step 6: MRI/PET/biopsy 如何選
  • MRI：complex cyst、indeterminate solid lesion、想分 benign vascular lesion vs malignant lesion 時最有價值。
  • PET/CT：known malignancy、lymphoma、或 indeterminate lesion 合併 staging problem 時有幫助。
  • Biopsy：當 MRI/PET 仍無法解釋、且結果會改變治療時考慮。若 strongly suspect hydatid cyst 或 highly vascular lesion，程序前要先想清楚風險與替代路徑。
  • CEUS：若現場資源可用，對 echo-poor lesion 的 benign vs malignant triage 很實際，特別是在不想直接進 MRI 或想避免多次 CT 的情境。
  • Old images：永遠先找。單顆 1.5 cm lesion 若三年前就存在且完全不變，其資訊價值有時勝過一整套新檢查。
  • When not to biopsy immediately：典型 hemangioma、典型 SANT appearance、明顯 hydatid possibility、或高度懷疑 vascular lesion 但尚未完整 multiphasic characterization 時，都不適合在資訊不完整的情況下直接穿刺。
  • When to speak more clearly in the report：如果你真正擔心的是 abscess、lymphoma、angiosarcoma、或 malignant splenic involvement，不要把 impression 收斂成 indeterminate splenic lesion。下一步建議必須反映真正風險。
  • When MRI is most worth the time：單一 portal venous CT 上看起來像「不確定 solid lesion」的 spleen mass，若病人沒有已知 widespread cancer，MRI 往往最能把 lesion 拉回 benign vascular lesion、hemorrhagic cyst、或 indeterminate but stable category，避免過度 staging。
  • When PET/CT adds more than MRI：若核心問題不是 lesion morphology，而是 Is this part of systemic lymphoma or metastatic disease?，PET/CT 常比再追一個 morphology-based study 更直接，尤其在多發 nodules、splenomegaly、nodes、或 known malignancy 的情境。
  • When short-interval follow-up is reasonable：影像沒有典型 benign signature，也沒有 overt aggressive feature，病人無症狀、無癌症史、MRI 仍偏 indeterminate 時，6-12 個月 follow-up 是比立即 invasive work-up 更平衡的路徑。
  • When surgery or urgent specialty input matters：rupture risk、ongoing hemorrhage、large painful symptomatic lesion、或高度懷疑 angiosarcoma / complicated abscess 時，影像的任務不是只命名，而是把 urgency 與 probable pathway 說清楚。

07Pitfalls / normal variants

• Arterial zebra pattern 誤判為 infiltrative disease：spleen 早期增強本來就可能不均質。沒有 portal/delayed correlation 就不要隨便下 multiple lesions。
• Accessory spleen / splenosis 被當成 splenic mass extension 或 perisplenic tumor：尤其在 splenic hilum、pancreatic tail、或既往 splenectomy 後更容易出錯。若 enhancement pattern 與正常 spleen 完全同步，要主動想到 ectopic splenic tissue。
• 把 isolated small lesion in cancer patient 全部當 metastasis：孤立 splenic metastasis 少見；沒有其他 metastatic disease 時，benign incidental lesion 仍常見。
• 把 hemorrhagic cyst 當 solid tumor：高 attenuation on CT、T1 high signal、fluid-fluid level 都可能只是出血，不代表有 enhancing solid nodule。
• 把 infection 寫得太輕：multiple tiny low-attenuation splenic lesions 在 neutropenic 或 transplant patient，不應只寫「nonspecific nodules, follow-up suggested」。
• 忽略 splenomegaly 與 nodes：splenic lesion 永遠不是只看 lesion 本身；lymphoma 常是整個 pattern，而不是單顆 mass。
• 把 enhancement timing 當成固定真理：同一顆 lesion 在 arterial、portal venous、delayed phase 可以看起來像三種不同病。沒有說清楚 phase，就容易把典型 hemangioma 或 SANT 寫成 nonspecific solid mass。
• 對 hydatid cyst 做錯程序思考：遇到 daughter cyst、endemic exposure、calcified complex cyst 時，先把 parasitic disease 放進 differential，再談 invasive sampling。
• 把大顆 atypical hemangioma / IPT 過早定義為 benign：large lesion、有 growth、ill-defined margin、necrosis、PET avidity、extra-splenic disease 時，要留有升級檢查空間。
• 把 infarct 忽略成 nonspecific low attenuation：若病灶是 peripheral wedge-shaped，又有 atrial fibrillation、endocarditis、pancreatitis 或 hematologic disorder，應該把 vascular cause 說清楚，而不是只給籠統 differential。
• 忽略 lesion origin 問題：gastric fundal mass、left adrenal lesion、tail pancreatic lesion、subphrenic collection，都可能在單一 axial slice 偽裝成 splenic lesion。當 origin 不確定時，coronal/sagittal reformats 常比多打一串 differential 更有用。
• 把所有 calcified lesion 都當 old benign scar：calcification 確實常見於舊 cyst、pseudocyst、healed granulomatous disease，但某些 complex cyst、hydatid disease、treated lesion、甚至少數 malignant process 也可能 calcify。calcification 本身不是自動的 benign stamp。
• 忽略病灶數量與分布的訊息：single well-defined hypervascular lesion、multiple tiny miliary nodules、diffuse infiltrative splenomegaly、subcapsular multiloculated cystic lesion，這些 pattern 的語意完全不同。若報告只寫 multiple splenic lesions，等於把最有用的診斷資訊抹平。
• 把鄰近炎症或外傷後變化當成 primary splenic tumor：subphrenic collection、perisplenic hematoma、adjacent pancreatitis-related change、或 capsular deformity，都可能讓 spleen 看起來像有 mass。這種情況先回到 anatomy 與 clinical timeline，通常比追加稀有腫瘤 differential 更實際。
• 把所有 indeterminate lesion 都丟進同一個追蹤桶：真正高品質的 splenic lesion 報告，會分出 probably benign, indeterminate but nonaggressive, infectious concern, lymphomatous concern, aggressive vascular neoplasm concern。分類越精準，後續 MRI、PET/CT、follow-up interval、specialty referral 就越合理。
• 忘記 stability 的力量：若既往影像顯示 >1 年穩定，許多 indeterminate lesion 的風險會大幅下降；沒有找舊片是常見低級錯誤。