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Lower GI arterial bleeding bucket

Lower GI bleeding (LGIB) 影像判讀的核心任務，絕對不是只在 CT 上找「有沒有白白的一坨」。

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核心任務

在 triple-phase CTA 中確認 active extravasation、定位出血腸段，並辨識 diverticular bleed、angiodysplasia 或 Dieulafoy lesion 等 vascular pattern，以直接指導 IR 或內視鏡介入策略

判讀心法

hemodynamic triage 分流 → triple-phase CTA 整合「出血速度 + 血管異常形態 + 解剖位置」→ 辨識 vascular pattern → 決定緊急 TAE 或 CTA screening 後 colonoscopy

三大易踩雷

non-contrast phase 未比對，fecalith/suture 誤判為 active extravasation

未辨識 angiodysplasia 的 early venous filling，IR 栓塞錯過真正 nidus

間歇出血停止時 CTA 陰性，忽略 Hb 持續下降未安排 RBC scan

00Overview

Lower GI bleeding (LGIB) 影像判讀的核心任務，絕對不是只在 CT 上找「有沒有白白的一坨」。真正的工作是：在非對比、動脈、靜脈三相 CTA (CT angiography) 中，確認 active extravasation 的存在、定位出血的 bowel segment，並辨識其 underlying vascular pattern（是單純的 diverticular bleed、動靜脈畸形 angiodysplasia，還是致命的 Dieulafoy lesion？），因為這將直接決定 Interventional Radiology (IR) 或 GI endoscopist 的介入策略。

這個主題的學習架構是 pattern-based localization 與 hemodynamic triage。把「出血速度 + 血管異常形態 + 解剖位置」綁在一起，因為這些訊號決定了下一步——是病人太不穩定需要直接推入手術室或 IR 進行 Transcatheter arterial embolization (TAE)，還是能先用 CTA 當 screening，找出精確位置後再做 colonoscopy。

最容易出錯的地方有三個：第一，把 bowel lumen 內的 hyperdense material（如 fecalith 或 suture）誤認為 active bleeding，因為沒有仔細比對 non-contrast phase；第二，只說有 bleeding 但沒有分辨出 early venous filling 的 angiodysplasia，導致 IR 栓塞時錯過真正的 nidus；第三，在 intermittent bleeding 停止的當下做 CTA 判定為陰性，卻忽略了病人持續掉 hemoglobin 的臨床警訊，未能安排後續 RBC scan 或重複影像檢查。

01Critical concepts

Triple-phase CTA 是 hemodynamically unstable LGIB 的絕對第一線影像工具。必須包含 non-contrast (區別 fecaliths/clips)、arterial phase (找 rapid bleed 與 vascular anatomy) 與 portal venous phase (找 slower bleed 與 venous pooling)。
Active extravasation 的定義是動態的：在 arterial phase 出現的 contrast blush，必須在 portal venous phase 改變形狀、擴大範圍或隨腸道蠕動往遠端移動。如果形狀完全不變，要想到 pseudoaneurysm、aneurysm 或單純的 vascular malformation (尚未破裂)。
Angiodysplasia 的 hallmark 是 early venous filling：在動脈期就看到提早顯影的引流靜脈，伴隨 bowel wall 內的一團 vascular tuft，好發於 right colon (cecum/ascending colon)。
Dieulafoy lesion 是 caliber-persistent artery：一條異常粗大、不隨分支變細的動脈直接穿透黏膜。它沒有 early venous filling，通常以 massive, brisk hemorrhage 表現，最常在 stomach，但也可能在 lower GI 發生。
Diverticular bleeding 是最常見的原因：占 LGIB 的最大宗，通常在 right colon 較容易出血。CTA 上可見 contrast pooling 集中在單一 diverticulum 內，接著溢出至 bowel lumen。
Negative CTA 不代表沒有 bleeding source：GI bleeding 具有高度的 intermittent 特性。CTA 只能抓到當下 bleeding rate > 0.3-0.5 mL/min 的出血。若是陰性但病人持續出血，Tc-99m RBC scan (sensitivity > 0.1 mL/min) 或 repeat CTA 是下一步。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

Superior Mesenteric Artery (SMA) territory：供應 cecum、ascending colon 到 proximal 2/3 transverse colon (由 ileocolic, right colic, middle colic arteries 供應)。Right colon 是 angiodysplasia 與 diverticular bleeding 的高頻位置。
Inferior Mesenteric Artery (IMA) territory：供應 distal 1/3 transverse colon、descending colon、sigmoid colon 到 superior rectum (由 left colic, sigmoid, superior rectal arteries 供應)。
Internal Iliac Artery territory：經由 middle/inferior rectal arteries 供應 distal rectum。IR 栓塞時必須熟悉 SMA/IMA/Iliac 的 collateral pathways (如 marginal artery of Drummond, arc of Riolan)，避免 bowel ischemia。
Bowel wall layers：Mucosa, submucosa, muscularis propria, serosa。Dieulafoy lesion 的病理特徵是 submucosal artery 異常穿透到 mucosa。

Core modalities

CTA Abdomen/Pelvis (Triple phase)：急診 hemodynamically unstable LGIB 的首選。Non-contrast 排除 pre-existing hyperdensity；Arterial phase (約 25-30s) 抓 active arterial extravasation (rate > 0.3 mL/min)；Portal venous phase (約 60-70s) 看 slower bleed、contrast pooling 與 venous anatomy。
Digital Subtraction Angiography (DSA)：IR 的診斷與治療黃金標準。Sensitivity 較 CTA 略低 (需要 0.5-1.0 mL/min 的 bleeding rate)，但在發現 bleeding 處可直接進行 transcatheter arterial embolization (TAE)。
Tc-99m RBC Scan (Scintigraphy)：對 slow, intermittent bleed 最敏感 (偵測極限達 0.1 mL/min)。缺點是空間解析度極差，只能給出大致的 quadrant 定位，無法精確 guiding IR embolization，且耗時較長，不適合 hemodynamically unstable 的急症。
Colonoscopy：Hemodynamically stable 病人的第一線 diagnostic/therapeutic 工具。但在 unstable/massive bleed 時，由於視野充滿鮮血與血塊，難以找到 bleeding source。

02常見 pattern 分類

Active contrast extravasation pattern

Definition: 在 CTA 的 arterial phase 於 bowel lumen 內出現不規則的高密度 contrast "blush" 或 "jet" (大於 90 HU)，且此高密度灶在 non-contrast phase 不存在。在 venous phase，這個 contrast 團塊會進一步擴大、改變形狀或向遠端腸道 pooling。
Why it matters: 這是 ongoing, active bleeding 的直接證據。看到這個 pattern 代表病人的出血速度至少有 0.3-0.5 mL/min。這在臨床上是一個 actionable finding，直接引導 IR 進行緊急 angiogram 與 embolization，或讓 endoscopist 知道目標確切在哪個 bowel segment。
Points toward: 這是一個通用型 pattern，只要血流夠快都會呈現此貌。若集中在 outpouching 結構內，推向 diverticular bleeding；若伴隨 bowel wall thickening 與 stranding，推向 ischemic colitis 或 tumor bleeding；若出現在術後吻合處，推向 anastomotic bleed。
Trap ⚠: 最大的陷阱是把 pre-existing hyperdense material 當成 active extravasation。未吞服的口服顯影劑殘留、fecaliths、surgical clips、pill fragments 在動脈期都會發亮。如果沒有對照 non-contrast phase，極易引發「假陽性」報告，讓 IR 白作一次 DSA。

Angiodysplasia (Vascular ectasia) pattern

Definition: 在 right colon (cecum 或 ascending colon) bowel wall 內的一團擴張微血管 (vascular tuft)。在 CTA 或 DSA 的 arterial phase，最典型的特徵是 early filling of a draining vein（提早顯影的引流靜脈），伴隨 supplying artery 的稍微擴張，且靜脈排空緩慢。
Why it matters: Angiodysplasia 是大於 60 歲長者 lower GI bleeding 的主要原因之一。它的出血特性通常是 chronic, intermittent, painless hematochezia 或 occult blood loss。在 CTA 上認出這個 pattern 可以幫助 IR 在血管攝影時更針對性地尋找 ileocolic artery 分支的病灶，即使當下沒有 frank extravasation。
Points toward: 強烈指向 degenerative vascular malformation。這類病灶常為多發性 (multiple)，且與 aortic stenosis (Heyde syndrome) 或慢性腎衰竭有臨床相關性。
Trap ⚠: 期待看到 massive extravasation 才會報異常。Angiodysplasia 很多時候在掃描當下並未「大噴血」，因此 CTA 上可能沒有明顯的 contrast pool，只有 bowel wall 局部的 early venous return。漏看這個 subtle sign 會讓病人被歸類為 negative CTA，延誤後續內視鏡氬氣電漿凝固 (APC) 治療。

Dieulafoy lesion pattern

Definition: 一條異常粗大 (直徑 1-3 mm) 的「caliber-persistent」submucosal artery。在 CTA 上，表現為 bowel wall 內一條沒有逐漸變細的 tortuous artery，直達黏膜層。若破裂，會看到 massive active extravasation，但沒有 early venous filling。
Why it matters: 這是一種高致死率的出血來源。與 angiodysplasia 的緩慢滲血不同，Dieulafoy lesion 破裂時會產生極為猛烈、massive 的動脈出血。在內視鏡下，因為病灶周圍黏膜完全正常，只要當下沒噴血，endoscopist 幾乎找不到它。
Points toward: 指向 congenital vascular anomaly。雖然最常發生在 stomach (Lesser curvature)，但在 colon 或 small bowel 也可能出現。因為是純動脈病灶，它缺乏靜脈擴張。
Trap ⚠: 將其誤認為單純的 diverticular bleed 或 angiodysplasia。如果在 right colon 看到猛烈的 arterial blush，但周圍沒有 diverticula 結構，且缺乏 early draining vein，必須在報告中提示 Dieulafoy lesion 的可能性，這會改變 IR 的 embolization 策略 (需要更精確的 superselective embolization 以防再出血與缺血)。

Vascular pseudoaneurysm pattern

Definition: 與血管相連的 contrast-filled sac，通常位於 bowel wall 外側或 mesentery 內。在 triple-phase CTA 上，它的 enhancement 與 adjacent artery 同步，且在 arterial 到 venous phase 之間「形狀與大小保持不變」(unlike active extravasation 會擴散)。
Why it matters: Pseudoaneurysm 代表血管壁的三層結構不完整，極易破裂導致 massive intraperitoneal 或 intraluminal hemorrhage。常發生於 pancreatitis、trauma、近期手術、或 severe inflammation (如 Crohn's disease) 後。
Points toward: 指向局部血管受到侵蝕或醫源性損傷 (iatrogenic injury)。若是 SMA 或 IMA branch 的 pseudoaneurysm，強烈暗示 local inflammatory process (如 diverticulitis 併發血管侵蝕)。
Trap ⚠: 把 pseudoaneurysm 誤報為 active extravasation。區分兩者的關鍵是「動態變化」：active bleed 在靜脈期會暈開、變大或流動；pseudoaneurysm 在各 phase 的形狀是 fixed 的。誤判會影響 IR 栓塞前的 catheter selection 和 coil size 預估。

03Top common diagnoses

Diverticular hemorrhage：Lower GI bleed 最常見原因。典型好發於 right colon (即使 diverticula 在 left colon 較多，但 right-sided diverticula 更易出血)。
Angiodysplasia (Vascular ectasia)：老年人常見，右側大腸為主，以 early venous filling 為特徵，常引起 intermittent bleeding。
Ischemic colitis：好發於 watershed areas (splenic flexure, rectosigmoid junction)。CTA 上可見 bowel wall thickening, target sign，甚至 pneumatosis/portal venous gas；出血量通常不及 diverticular bleed。
Colorectal malignancy / polyps：Tumor bleeding 往往呈 chronic 滲血，但巨大腫瘤也可急性出血。CTA 見 enhancing mass。
Post-polypectomy / surgical bleeding：近期內視鏡切除瘜肉處或吻合口出血，CTA 可見 surgical clips 旁的 active extravasation。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

Massive arterial extravasation in an unstable patient

CTA 發現極大的 contrast blush 伴隨 hypotension，需在 30 分鐘內聯絡 IR 進行 TAE。

Dieulafoy lesion bleeding

因周圍黏膜正常而常被內視鏡漏診，反覆大量出血危及生命，CTA 若抓到 tortuous artery 必須強烈提示。

Mesenteric pseudoaneurysm rupture

特別在有 pancreatitis 或術後病史者，一旦破裂死亡率極高。

Aortoenteric fistula

有 abdominal aortic aneurysm (AAA) repair / EVAR 病史的患者，出現 GI bleeding 必須立刻懷疑。CTA 會看到 duodenum (通常 3rd/4th portion) 與 aorta graft 周圍有 gas, fluid 或 active contrast 進入腸道。這是一個 immediate life-threatening surgical emergency。

05高頻 mimics 與 discriminators

Active extravasation vs Retained high-density material

易混原因: 兩者在 CTA 的 arterial 或 venous phase 都表現為 bowel lumen 內的 hyperdense focus (亮白色的點或團塊)。Fecaliths、吞服的口服藥物 (如鐵劑、碘劑殘留)、surgical clips、sutures 都非常白，容易被急診醫師或初學者當作「正在噴出的血」。

Discriminator: 唯一的黃金準則是 Non-contrast phase。如果在 non-contrast 上該 focus 就已經是高密度 (> 90 HU)，那它就是 retained material。真正的 active extravasation 在 non-contrast 上是看不見的 (等同於軟組織或水密度)，直到打了 contrast 才會亮起來。

Trap ⚠: 跳過 non-contrast phase 直接看動脈期。為了求快，只看 CTA 的 MIP 或 3D 重組影像，看到腸道裡有亮點就馬上打電話報 active bleed。這會導致患者被推去 IR 做不必要的侵入性 angiogram。

Angiodysplasia vs Dieulafoy lesion

易混原因: 兩者都是 bowel wall 內部的 vascular abnormalities，都可能引起下消化道出血，在沒有 massive extravasation 的情況下，都在大腸壁內呈現異常的血管結構。

Discriminator: 1. Venous phase dynamics：Angiodysplasia 的 hallmark 是 early filling of a draining vein (動靜脈短路效應)，伴隨血管叢 (tuft)。Dieulafoy lesion 則是純粹的動脈異常 (caliber-persistent artery)，沒有 early venous return。 2. Morphology：Dieulafoy 表現為單一、粗大、不變細的 tortuous artery 直達黏膜；Angiodysplasia 則是蜘蛛網狀的 dilated capillaries/venules 聚集。

Trap ⚠: 在 DSA 或 CTA 報告中不區分兩者，只寫 "vascular malformation"。這會影響內視鏡醫師尋找病灶的心態。Dieulafoy 出血猛烈，且在沒流血時外觀完全正常，需要極為仔細的 repeated endoscopy；而 Angiodysplasia 在內視鏡下通常看得到典型的紅色蜘蛛網斑。

Active bleeding blush vs Vascular pseudoaneurysm

易混原因: 兩者都是 contrast-enhancing 的高密度構造，且都在 non-contrast 相位上不顯影。在動脈期，兩者看起來都是一團緊貼血管或腸壁的 hyperdensity。

Discriminator: Dynamic change over phases (動態形狀改變)。在 portal venous phase，active extravasation 會失去原本的邊界，呈現「暈開」(pooling)、擴大，甚至順著腸道蠕動往遠端拉長。相對地，Pseudoaneurysm 的大小與形狀在動脈與靜脈期是 fixed (固定不變的)，它的邊界清晰，只是 density 會跟著動脈血流一起 wash-out。

Trap ⚠: 看到圓形的 contrast pool 就以為是 active bleeding。如果在 venous phase 這個圓形完全沒變大，必須強烈懷疑 pseudoaneurysm。IR 栓塞 active bleed 時可能只需用 Gelfoam 或 particles 阻斷源頭，但對付 pseudoaneurysm 必須使用 "front-and-back door" (sandwich) technique 或 stent-graft 徹底封閉 aneurysm sac 兩端。

06Next step / protocol / appropriateness

所有 Lower GI Bleeding 的影像與介入流程應依照 Hemodynamic stability (血流動力學穩定度) 來分流：

第一步 (Hemodynamically Unstable / Massive bleed)：Resuscitation 同步進行 Triple-phase CTA Abdomen/Pelvis (ACR appropriateness rating: 9)。如果 CTA 看到 active extravasation，直接送 IR 進行 Transcatheter Arteriography and Intervention (TAE) (Rating: 9)。在這種不穩定狀態下，Colonoscopy (Rating: 5) 視野太差，不適合當第一線。
第一步 (Hemodynamically Stable)：優先安排 Diagnostic/Therapeutic Colonoscopy (Rating: 8) 以及腸道準備。如果 colonoscopy 失敗、找不到 bleeding source 或出血太大內視鏡無法止血，再安排 CTA (Rating: 7)。
Obscure / Intermittent Bleeding (CT 與內視鏡皆陰性)：對於慢性、反覆且找不到源頭的出血，可安排 Tc-99m RBC Scan 來抓取 0.1 mL/min 的微慢量出血，或進行 Capsule endoscopy 尋找小腸內的 angiodysplasia / tumor。
IR Angiography / Embolization 策略：IR 在 DSA 下若證實 contrast extravasation，主流採用 microcatheter 進行 superselective embolization (常用 microcoils, Gelfoam, 或 NBCA particles)。盡可能靠近 bleeding point (vasa recta 等級) 栓塞，以保留 collaterals，將 bowel infarction 的風險降至最低 (通常 < 5%)。

Reporting anchors 4 條

Triple-phase CT angiography reveals a focal focus of active contrast extravasation within the dependent portion of the ascending colon, which expands and pools on the portal venous phase. This finding is consistent with acute, active lower GI bleeding, likely from a right-sided diverticulum.
No active contrast extravasation is identified on the current examination. However, given the intermittent nature of GI bleeding, a slow or halted hemorrhage cannot be excluded.
There is a cluster of prominent, hyperenhancing mucosal vessels in the cecum with an early-filling ileocolic venous branch during the arterial phase. No frank extravasation is seen. Findings are highly suggestive of angiodysplasia.
A prominent, tortuous, caliber-persistent artery is noted in the submucosa of the proximal descending colon, without associated early venous drainage. In the setting of massive lower GI bleed, a Dieulafoy lesion should be highly suspected. Urgent IR consultation is recommended.

07Pitfalls / normal variants

沒有掃 Non-contrast phase：這是 GI bleed CTA 最大的死穴。把大腸內的 barium residue、鉍劑藥丸、骨盆腔 phleboliths 誤判為 active bleed，導致不必要的血管攝影。
給病人喝 Oral contrast：急診腹痛 standard CT 常會給口服顯影劑，但在 rule out GI bleeding 時，Oral contrast 是絕對禁忌 (Absolute contraindication)。滿腸子的顯影劑會完全遮蔽 (mask) 任何從黏膜滲出的 active contrast extravasation。
單純報 "Negative for bleeding" 而沒有建議下一步：如果病人 Hb 狂掉且有 bloody stool，但 CTA 沒看到 extravasation，報告結語應加上：「Given the intermittent nature of GI bleeding, if clinically suspected, Tc-99m RBC scan or close clinical observation with repeat CTA / endoscopy may be warranted.」
把小腸 bleeding 誤當成大腸出血：Blood 順著蠕動流得很快。Terminal ileum 的出血可能迅速 pooling 在 cecum。必須仔細追蹤 supplying artery (是 ileal branch 還是 ileocolic / right colic branch) 來精確定位。
IR 栓塞前未評估 collateral circulation：在報告中，如果指出出血點位於 SMA 與 IMA 交界的 splenic flexure (Griffiths' point)，要提醒 IR 這裡 collaterals 較少，non-superselective embolization 極易造成 ischemic colitis。
忽略 Dual pathology：病人可能同時有 diverticulosis 與 angiodysplasia。即使看到許多憩室，也必須仔細尋找有無 early venous filling 的血管叢，不可因「滿足於一個發現 (satisfaction of search)」而漏掉真正的 culprit lesion。

One-page recall prompts

闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。

Triple-phase CTA 診斷 active lower GI bleeding 的「動態定義」是什麼？為何 Non-contrast phase 絕對不可省略？
Angiodysplasia 在 CTA / DSA 上的 hallmark (核心特徵) 是什麼？好發於大腸的哪個部位？
Dieulafoy lesion 的病理結構特徵為何？它與 Angiodysplasia 在影像與臨床表現上有何關鍵差異？
如何在 CTA 上區分 Active bleeding extravasation 與 Vascular pseudoaneurysm？
根據 ACR Appropriateness Criteria，面對 Hemodynamically unstable 且懷疑 lower GI bleed 的患者，最適合的 initial imaging 與 intervention 是什麼？

References 5 篇

ACR Appropriateness Criteria® Radiologic Management of Lower Gastrointestinal Tract Bleeding. (2021). American College of Radiology. (Guidelines for stable vs unstable LGI bleeding)
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Nojkov, J., et al. (2015). Dieulafoy's lesion of the gastrointestinal tract: clinical and endoscopic features. American Journal of Gastroenterology. (Caliber-persistent artery characteristics)