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Isolated gastric varices bucket（PV patent vs occluded；SV thrombosis vs cirrhosis）
急診與常規影像判讀中，發現「孤立性胃靜脈曲張（Isolated gastric varices, IGV）」是一個極具決定性的分水嶺。
#cannot-miss#priority-high
核心任務
判讀孤立性胃靜脈曲張（IGV）時，區分 sinistral portal hypertension（splenic vein 阻塞）與全身性門脈高壓（cirrhosis），以指引 splenectomy、BRTO 或 TIPS 的正確治療路徑
判讀心法
確認 PV 與 SV 通暢度 → SV 阻塞則積極排查胰臟病灶（sinistral → splenectomy 可治癒）→ 肝硬化則主動尋找 gastrorenal shunt（IGV-1 → BRTO 優先於 TIPS）
三大易踩雷
見胃底 varices 直覺寫 cirrhosis，未 trace SV 通暢度
漏看巨大 gastrorenal shunt，錯誤建議 TIPS
未仔細 review 胰臟，漏診早期 PDAC
Non-contrast CT 無法區分 varices vs rugae 仍輕率報告
00Overview
急診與常規影像判讀中，發現「孤立性胃靜脈曲張（Isolated gastric varices, IGV）」是一個極具決定性的分水嶺。這個 pattern 的出現，強制要求放射科醫師立刻切換思維，去回答一個核心問題：這是全身性門脈高壓（cirrhosis）的局部表現，還是左側門脈高壓（sinistral portal hypertension）的結果？
如果 Portal vein (PV) 通暢且肝臟形態正常，但 Splenic vein (SV) 阻塞，這代表病因在脾靜脈（如胰臟癌、慢性胰臟炎），這類病人可以透過脾臟切除術（splenectomy）達到完全治癒。反之，若肝臟有肝硬化，這通常屬於 Sarin 分類中的 IGV-1，這類靜脈曲張常伴隨巨大的自發性胃腎分流（gastrorenal shunt），在介入治療上，它們是 BRTO（Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration）的極佳候選者，而單純做 TIPS 往往效果不佳甚至會增加肝性腦病變風險。
最容易出錯的地方在於：看到胃底靜脈曲張就直覺寫下「portal hypertension likely secondary to cirrhosis」，卻完全沒有去 trace 脾靜脈是否通暢，也沒有去 review 胰臟是否有潛藏的早期惡性腫瘤，導致病人錯失了可治癒的黃金手術時機；或是漏看了巨大的 gastrorenal shunt，給出了錯誤的 TIPS 建議。
01Critical concepts
- Sarin classification 決定臨床處置：Sarin 將胃靜脈曲張分為四型。GOV-1（沿小彎延伸）與 GOV-2（向胃底延伸）伴隨食道靜脈曲張；而 IGV-1（僅在胃底）與 IGV-2（胃部其他區域或十二指腸）則是孤立性的。IGV-1 是我們最需要警覺的 pattern。
- Sinistral (left-sided) portal hypertension 的鐵三角：Isolated gastric varices + Splenic vein thrombosis/occlusion + Normal liver/patent portal vein。這三個條件一旦成立，必須立刻排除胰臟病灶（Pancreatic ductal adenocarcinoma, chronic pancreatitis, pseudocyst）。
- 血流動力學的差異：在 splenic vein 阻塞時，脾臟的靜脈回流必須改道，經由 short gastric veins 與 left gastroepiploic vein 逆流進入胃底，再經由 left gastric (coronary) vein 流回通暢的 portal vein。這就是為什麼 varices 會「孤立」在胃底的原因。
- BRTO vs. TIPS 的決策分水嶺：對於肝硬化引起的 IGV-1，若影像上存在巨大的 gastrorenal shunt (GRS)，TIPS 的降壓效果常被這個巨大 shunt 「偷走」，無法有效減壓胃底靜脈；此時 BRTO（從左腎靜脈逆行進入 GRS 打入硬化劑）才是首選。
- IV contrast 是絕對必要條件：Non-contrast CT 上，胃底的 varices 極容易與厚實的 gastric rugae 或 submucosal tumor 混淆。只有 Portal venous phase 才能確認其血管本質，並追蹤 inflow 與 outflow。
- 主動尋找 Gastrorenal shunt：在 CT 上，如果看到異常粗大的 left renal vein，不要只想到 nutcracker syndrome，必須立刻往上 trace，通常會連到一團巨大的胃底靜脈曲張，這就是 GRS，它的存在直接改變介入治療的選擇。
01正常 anatomy / 常用 modality
Key anatomy to anchor
- Splenic vein (SV)：走在胰臟後方，收集來自脾臟的血流，並在胰頸後方與 Superior mesenteric vein (SMV) 匯合形成 Main portal vein (MPV)。
- Short gastric veins (SGV)：連接脾門與胃底（gastric fundus）。在正常情況下血流從胃底流向脾靜脈；當脾靜脈阻塞時，血流逆向，成為形成 IGV 的主要 inflow。
- Left gastric vein (Coronary vein)：沿著胃小彎走，正常情況下直接匯入 MPV。在 sinistral portal hypertension 中，它是胃底 varices 將血液導回 MPV 的 outflow 途徑；但在肝硬化門脈高壓中，它常是 varices 的 inflow。
- Gastrorenal shunt (GRS)：一種常見的自發性門體分流（spontaneous portosystemic shunt），連接胃底靜脈網絡與左腎靜脈（left renal vein），最終匯入 IVC。它是 BRTO 治療的解剖學基礎。
Core modalities
- Contrast-enhanced CT (Portal venous phase)：評估 isolated gastric varices 的絕對金標準。能精確描繪 varices 的 3D 分布、尋找 inflow/outflow (如 GRS)、確認 PV 與 SV 的通暢度，並同步篩檢肝臟（cirrhosis/HCC）與胰臟（tumor/pancreatitis）的病灶。
- Endoscopy (EGD)：臨床診斷與急性出血治療的金標準。能直視胃底的 varices（常呈現 nodular 或 tumor-like 隆起），並可進行 cyanoacrylate (glue) 注射止血。但無法評估血管外圍路徑與 shunt 狀態。
- Doppler Ultrasound：對於評估 Main portal vein 的通暢度與流速極佳，但由於胃部空氣遮蔽，極難直接看清 gastric varices 或 deep splenic vein。通常作為肝硬化病人的第一線篩檢，而非 IGV 的 definitive imaging。
- MRI / MRCP：當 CT 發現脾靜脈血栓但胰臟病灶不明確時，MRI 可提供更好的軟組織對比，幫助尋找早期的 pancreatic neuroendocrine tumor 或 small adenocarcinoma。
02常見 pattern 分類
Pattern 1: IGV with Splenic Vein Thrombosis (Sinistral Portal Hypertension)
- Definition
- 影像上見到明顯的胃底靜脈曲張（isolated gastric varices），且沒有食道靜脈曲張。同時，Splenic vein 呈現血栓、狹窄或完全阻塞不見。關鍵是：Main portal vein 與 SMV 完全通暢，且肝臟表面平滑、無肝硬化跡象。
- Why it matters
- 這是局部靜脈流出道的阻塞，而非全身性門脈高壓。這個 pattern 具有極高的臨床價值，因為它是「可被外科完全治癒」的門脈高壓。只要進行 Splenectomy（脾臟切除術），切斷了流入 short gastric veins 的動脈血源，胃靜脈曲張就會自然消退，徹底解除致命性大出血的風險。
- Points toward
- 強烈指向胰臟病灶。因為脾靜脈緊貼胰臟後方，任何胰臟的發炎或腫瘤侵犯都會首當其衝。必須立刻尋找：Chronic pancreatitis（鈣化、萎縮）、Pancreatic pseudocyst（壓迫）、Pancreatic ductal adenocarcinoma（低密度腫瘤合併胰管擴張），或是較少見的 hypercoagulable states。
- Trap ⚠
- 最致命的陷阱是只在報告寫下「Gastric varices present」，卻沒有去 trace 脾靜脈，也沒有仔細 review 胰臟。 這種疏忽會導致早期胰臟癌被漏診，或是讓病人接受了無效且危險的 TIPS 手術（TIPS 對 sinistral portal hypertension 完全無效，因為 MPV 壓力本來就是正常的）。
Pattern 2: IGV with Cirrhosis and Spontaneous Shunt (Sarin IGV-1)
- Definition
- 在明顯的肝硬化（nodular surface, hypertrophic caudate/left lobe）背景下，出現孤立於胃底的靜脈曲張。這類 varices 體積通常非常巨大，且高達 80-85% 會伴隨一條粗大的引流靜脈往下連接到 Left renal vein，即 Gastrorenal shunt (GRS)。
- Why it matters
- 胃底靜脈曲張雖然出血頻率低於食道靜脈曲張，但一旦破裂，出血量極大且死亡率極高。這個 pattern 決定了 interventional radiology 的治療路徑：具有巨大 GRS 的 IGV-1，是 BRTO（球囊導管逆行性靜脈栓塞術）的最佳適應症。若錯誤地選擇 TIPS，巨大的 shunt 會產生 steal syndrome，導致 TIPS 無法有效降低 varices 的壓力，再出血率極高。
- Points toward
- 指向 advanced cirrhosis with spontaneous portosystemic shunting。這代表門脈系統已經自己找到了一條巨大的減壓通道（經由胃底到左腎靜脈），但這個通道的代價就是胃底血管壁承受極大張力，隨時可能破裂。
- Trap ⚠
- 在 CT 上看到異常粗大的 Left renal vein 時，誤以為是單純的 Nutcracker syndrome 或 normal variant。 粗大的左腎靜脈是一個強烈的 warning sign，必須立刻往上追蹤，確認是否有 GRS 連接到胃底。漏報 GRS 會讓臨床醫師無法正確安排 BRTO。
Pattern 3: IGV with Non-cirrhotic Portal Vein Thrombosis
- Definition
- 胃底靜脈曲張合併 Main portal vein 的血栓或海綿狀血管瘤變性（cavernous transformation of the portal vein），但肝臟本身形態正常，沒有肝硬化的跡象。
- Why it matters
- 這代表 pre-hepatic portal hypertension。病人的肝功能通常是正常的，因此治療重點不在於肝臟移植或處理肝衰竭，而在於處理血栓本身（anticoagulation）或處理潛在的血液疾病。在兒童，這常是臍靜脈導管置入（umbilical vein catheterization）的後遺症，可考慮 Meso-Rex bypass。
- Points toward
- 在成人，強烈指向腹腔內感染（如 pylephlebitis secondary to appendicitis/diverticulitis）、Myeloproliferative neoplasms (如 polycythemia vera, essential thrombocythemia)、JAK2 mutation，或是其他遺傳性血栓形成傾向（thrombophilia）。
- Trap ⚠
- 將 Cavernous transformation 誤認為是 porta hepatis 的 solid tumor 或 lymphadenopathy。 在 non-contrast 或 arterial phase，成團的側支循環可能看起來像一個 mass；必須在 portal venous phase 確認其血管強化的本質。同時，不要因為看到門脈高壓的徵象就自動假設病人有肝硬化。
03Top common diagnoses
- Chronic pancreatitis / Pancreatic pseudocyst：導致脾靜脈外側壓迫或反覆發炎引起血栓，是 sinistral portal hypertension 最常見的良性原因。
- Pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC)：胰體/胰尾癌直接侵犯脾靜脈，是 sinistral portal hypertension 最不可漏診的惡性原因。
- Cirrhosis with IGV-1 (Sarin classification)：全身性門脈高壓，伴隨巨大 gastrorenal shunt，是最常見的肝源性孤立性胃靜脈曲張。
- Myeloproliferative neoplasms (MPN)：導致非肝硬化性門脈或脾靜脈血栓的高頻原因，常伴隨脾臟極度腫大。
04Cannot-miss diagnosis / emergency
Pancreatic tail malignancy
任何找不到明確肝硬化原因的 IGV，都必須預設有隱藏的胰臟腫瘤，直到影像證實沒有為止。
Active contrast extravasation (Spot sign)
在 portal venous phase 看到高密度對比劑噴入胃腔，代表 varices 正在 active bleeding，這是極度致命的急症，需立刻進行內視鏡 glue injection 或緊急介入栓塞。
Tumor thrombus vs. Bland thrombus
若脾靜脈或門脈內有血栓，必須仔細測量血栓在 arterial phase 是否有 enhancement，或是否有 neovascularity (thread and streak sign)。Tumor thrombus 代表惡性腫瘤已侵犯血管，直接改變 staging 與治療方向。
05高頻 mimics 與 discriminators
Prominent Gastric Rugae vs Gastric Varices
- 易混原因
- 在 Non-contrast CT 或上消化道鋇劑攝影中，肥厚的胃皺襞（rugae）與靜脈曲張都會在胃底呈現粗大、彎曲的結節狀或腦回狀隆起。
- Discriminator
- Portal venous phase 的 enhancement pattern 是唯一關鍵。Varices 會呈現與周邊血管（如 portal vein）完全一致的強烈、均勻 enhancement；而 hypertrophic rugae 則會顯示高密度的黏膜層（mucosa）與低密度的黏膜下水腫層（submucosal edema），呈現分層外觀（layered appearance）。
- Trap ⚠
- 在急診僅憑 Non-contrast CT 就打上「suspected gastric varices」。 缺乏對比劑時，胃底的軟組織增厚極難鑑別，過度診斷會導致不必要的緊急內視鏡介入。必須要求施打 IV contrast 來確認。
Submucosal Tumor (e.g., GIST) vs Gastric Varix
- 易混原因
- 在內視鏡下，巨大的單一 gastric varix 可以表現為表面黏膜平滑的黏膜下腫瘤（subepithelial mass）。如果內視鏡醫師不確定，可能會要求 CT 評估，或更糟的，直接進行切片。
- Discriminator
- 在 Contrast-enhanced CT 上，Tubular continuity 是最重要的鑑別點。Varix 必定能 trace 到胃外的血管網絡（如 short gastric veins 或 left gastric vein）；而 GIST 是一個實質性腫瘤，常有 central necrosis 或 exophytic 成長，不會與靜脈系統呈管狀相連。
- Trap ⚠
- 將 Varix 誤認為 GIST 並建議進行 Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA)。 對高壓的 varix 進行穿刺會引發災難性的大出血。放射科醫師的報告必須明確指出病灶的血管連續性，以阻止錯誤的切片決策。
Left Gastric (Coronary) Varices vs Short Gastric Varices
- 易混原因
- 兩者都是胃部周邊的側支循環，在 axial CT 上都表現為胃周圍的彎曲血管團。
- Discriminator
- 解剖位置與流向。Left gastric varices 沿著胃小彎（lesser curvature）分布，通常往上供血給 esophageal varices；Short gastric varices 則位於胃大彎與胃底（greater curvature / fundus），是脾靜脈阻塞時的標誌性側支。
- Trap ⚠
- 沒有區分這兩組血管，統稱為 perigastric varices。 這會混淆臨床醫師的判斷：Short gastric varices 提示 sinistral portal hypertension，而 Left gastric varices 提示全身性 portal hypertension。精確的 localization 對於病因推導至關重要。
06Next step / protocol / appropriateness
面對影像上懷疑或確診的 Isolated Gastric Varices，下一步的處置與影像建議應按以下邏輯展開：
- 第一步：確認 IV Contrast 狀態與 Phase 如果是在 Non-contrast CT 上懷疑，必須建議安排 Portal Venous Phase CT 進行確認。沒有 contrast，就無法評估血栓、無法區分 rugae/tumor、無法 map shunts。
- 第二步：Systematic Vascular Mapping 一旦有 Portal venous phase，放射科醫師必須在報告中明確回答三個問題： 1. Main portal vein 與 SMV 是否通暢？ 2. Splenic vein 是否通暢？ 3. 是否存在 Gastrorenal shunt 或其他 portosystemic shunts？
- 第三步：根據 Pattern 建議臨床路徑
- 若為 Sinistral portal hypertension (SV thrombosis)：建議進一步評估胰臟（若 CT 不明確，可考慮 MRI/MRCP），並提示外科 Splenectomy 的可能性。
- 若為 Cirrhosis with IGV-1 & Gastrorenal shunt：在報告中明確標註 shunt 的存在與大小，並提示
Patient may be a candidate for BRTO rather than TIPS.
- 若為 Non-cirrhotic PV thrombosis：建議 hematology workup (JAK2, hypercoagulable panel)。
Reporting anchors
4 條
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Isolated large gastric fundal varices are present, supplied by short gastric veins. The splenic vein is occluded from the hilum to its confluence, consistent with sinistral portal hypertension.A 3-cm ill-defined hypoenhancing mass is noted in the pancreatic tail, which encases and occludes the splenic vein, serving as the etiology for the left-sided portal hypertension.Large IGV-1 varices are noted in the setting of liver cirrhosis. There is a prominent 15-mm spontaneous gastrorenal shunt draining into the left renal vein. This anatomy is favorable for BRTO if intervention is required.The main portal vein is completely occluded and replaced by cavernous collaterals. The liver surface is smooth without overt signs of cirrhosis. Recommend correlation with hypercoagulable workup.
07Pitfalls / normal variants
- 漏看巨大的左腎靜脈（Left renal vein）：異常擴張的左腎靜脈是 Gastrorenal shunt 的強烈暗示。看到擴張的 LRV，眼睛必須立刻往上尋找胃底的 varices，不可只寫 Nutcracker syndrome。
- 將 Splenic Artery Aneurysm 誤認為 Varix：脾動脈瘤在胃底後方也可表現為圓形血管結節。鑑別點在於：Aneurysm 在 Arterial phase 就會強烈 enhancement，而 varices 必須等到 Portal venous phase 才會顯影。
- 以為 TIPS 能解決所有門脈高壓出血：對於伴隨巨大 GRS 的 IGV-1，TIPS 的失敗率極高。放射科報告若漏報 GRS，會導致臨床醫師做出錯誤的 TIPS 轉介。
- 忽略了急性胰臟炎後的追蹤：Acute pancreatitis 併發的 splenic vein thrombosis 在發炎消退後可能會 recanalize，但也可能演變成慢性的 sinistral portal hypertension。在追蹤影像上必須主動評估 SV 的狀態。
- 將 Adrenal adenoma 與 GRS 混淆：在 Axial cut 上，彎曲的 GRS 經過左側腎上腺區域時，可能被誤認為是 adrenal mass。透過 Coronal/Sagittal reformat 確認其管狀結構與血流連續性可輕易排除。
- 過度解讀小彎側的小靜脈：正常的 left gastric vein 在 portal phase 本來就可見。只有當其直徑異常擴大（通常 > 5-6 mm）且呈現明顯 tortuous 狀態時，才應診斷為 varices。
One-page recall prompts
闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。
- Isolated Gastric Varices (IGV) 出現時，你必須立刻在影像上檢查哪兩條核心血管的通暢度？這決定了哪兩種截然不同的病理機轉？
- 什麼是 Sinistral (left-sided) portal hypertension 的鐵三角？它的治癒性外科手術是什麼？
- 當發現 IGV 且 Splenic vein 阻塞時，你必須用放大鏡仔細檢查哪一個器官？最不可漏診的疾病是什麼？
- 在肝硬化病人中，發現 IGV-1 時，你必須主動尋找哪一個解剖構造？這個構造的存在會讓病人更適合接受 BRTO 還是 TIPS？
- 在 Non-contrast CT 上，如何區分厚實的 Gastric rugae 與 Gastric varices？為什麼絕對需要打 contrast？
- Cavernous transformation of the portal vein 容易被誤認為 porta hepatis 的什麼病灶？如何用影像 phase 來鑑別？
References
6 篇
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