Hemoperitoneum pattern and source search

00Overview

急診看到 Hemoperitoneum，真正的任務不是只寫一句「腹腔內有血性腹水」，而是要在最短時間內回答五個問題：這是不是血、血量大概多少、血主要沿哪些 peritoneal recess 分布、影像上有沒有正在出血、以及最可能的 bleeding source 在哪裡。影像判讀的價值，來自你能不能把 free fluid 轉譯成臨床路徑，決定病人要去 observation、repeat imaging、IR embolization，還是直接進 OR。

這個主題是典型的 pattern-first source search。先看 distribution，再找最靠近 source 的高密度 clot、capsular defect、organ laceration、mesenteric triangle、adnexal lesion，最後才回頭整合 trauma、pregnancy、post-procedure、anticoagulation、tumor rupture 等臨床背景。很多病人真正危險的不是「有血」本身，而是報告沒有指出 active extravasation、沒有辨認 ectopic pregnancy 或 bowel/mesenteric injury、或把真正的 arterial source 當成 nonspecific fluid。

最常出錯的地方有三個。第一，把所有 pelvic-dominant blood 都當成 pelvic source，忽略血液本來就會往 cul-de-sac 與 dependent space 流。第二，用單一 HU cutoff 粗暴區分 ascites 與 hemoperitoneum，忽略 anemia、hemodilution、contrast phase 會改變 attenuation。第三，只描述「moderate hemoperitoneum」，卻沒有主動搜尋 sentinel clot sign、contrast extravasation、mesenteric pattern、或 ruptured mass，讓報告失去最關鍵的 triage 價值。

01Critical concepts

• CT 是成人急診 hemoperitoneum source search 的主力工具；FAST 適合 hemodynamically unstable 病人的快速 triage，但對 subtle bleed、retroperitoneum、以及精確找 source 都有限。
• 急性腹腔內血液的 attenuation 不是固定值。多數 hemoperitoneum 約在 20-45 HU 或更高；部分病人可低於 20 HU，未增強掃描中的急性 clot 常更高，contrast-enhanced study 還可能顯得更白。不要用單一 HU 門檻取代判讀。
• Sentinel clot sign 是最實用的 localizing clue 之一。最靠近 source 的血塊通常部分凝固、密度較高，比遠端 dependent fluid 更能幫你找到真正出血點。
• Active extravasation 比「有血」更重要，因為它直接改變處置。看到 density 接近 vessel 的 contrast blush，尤其延遲影像會擴大或 pooling，應優先思考 ongoing arterial bleeding。
• 分布有意義，但 distribution 不等於 source。Morison pouch、paracolic gutters、pelvis 是血液最常堆積的位置，真正 source 常在 liver、spleen、mesentery、adnexa，甚至 lesser sac 附近。
• 在 nontraumatic hemoperitoneum 中，女性最常見原因是 ruptured ovarian cyst；男性與整體成人都要高度注意 post-procedure bleed、anticoagulation、tumor rupture、splenic rupture、以及 visceral artery aneurysm/pseudoaneurysm。
• 報告的優先順序應是：有無 hemoperitoneum、量與分布、source clue、active bleed 有無、相關 organ/adnexal/mesenteric injury、以及下一步 imaging 或 IR/外科建議。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

• Perihepatic space / Morison pouch：最常見的 dependent collection site 之一。看到右上腹 free fluid 很重要，但它常只是「血流到這裡」，不一定代表 liver 就是 source。
• Perisplenic recess：左上腹 blood 對 splenic injury 很有指向性，但仍要分辨是 splenic capsular injury、gastric/short gastric source、還是上腹其他血沿路堆積。
• Paracolic gutters：血液會從上腹沿 gutters 往下流，因此 pelvis 有血不代表 source 在 pelvis。
• Pelvis / cul-de-sac：女性 pelvic source 最常在這裡先被看到，但同時也是任何大量 hemoperitoneum 的終點站。必須回頭找 adnexa、uterus、upper abdomen、mesentery。
• Mesentery / interloop recesses：三角形或 interloop clot 對 bowel 或 mesenteric injury 非常重要，因為這一群病灶常比 liver/spleen injury 更容易漏。
• Lesser sac：pancreatic、posterior gastric、或 visceral artery pseudoaneurysm 的血可先侷限在 lesser sac，不主動看很容易漏。
• Subcapsular vs intraperitoneal：subcapsular hematoma 是被 organ capsule 包住的 collection；一旦 capsular rupture，才會變成自由的 hemoperitoneum。兩者混在一起時，source 反而更容易定位。

Core modalities

• FAST / eFAST：適合 unstable trauma 患者快速回答「腹腔內有沒有 fluid」。但 negative FAST 不能排除 organ injury，小量 blood、retroperitoneal bleed、或單純 mesenteric injury 都可能漏掉；US 也可能被 fluid-filled bowel 假裝成 Morison pouch fluid。
• Contrast-enhanced CT abdomen/pelvis：成人穩定病人的主力。Portal venous phase 通常足夠偵測大多數 hemoperitoneum 與 solid organ injury；若懷疑 vascular source、blush、或 source 不明卻 hemodynamics 不穩，應加想法到 arterial phase 或 CTA。
• Delayed CT：最有價值的情境是分辨 active extravasation 與 pseudoaneurysm、評估 urinary tract injury、或確認 contrast 是否持續 pooling。沒有 delayed phase 時，很多「疑似出血」其實只停在不確定。
• Transabdominal + transvaginal US：reproductive age、特別是 beta-hCG positive 的患者，第一線要先把 gynecologic cause 做清楚。ruptured ectopic pregnancy 與 ruptured corpus luteum 在流程上完全不是同一件事。
• Catheter angiography：不只是確認 source，更是治療工具。當 CT 已指出 active arterial bleeding、pseudoaneurysm、或 hypervascular tumor rupture，angiography 幾乎直接進入處置路徑。

02常見 pattern 分類

Dependent free-fluid pattern

• Definition：腹腔內可見自由分布的高或中高密度 fluid，常先出現在 Morison pouch、paracolic gutters、perisplenic space、pelvis，未必一開始就看到清楚 organ defect。
• Why it matters：這個 pattern 先告訴你「有真正的 intraperitoneal bleed」，也提醒你不能因為 fluid 最多在 pelvis 就只看 pelvis。分布是地圖，不是答案。
• What it points toward：trauma 時可來自 liver、spleen、mesentery、bowel；nontraumatic 時可見於 ovarian cyst rupture、ectopic pregnancy、post-procedure oozing、tumor rupture、coagulopathy。
• Common trap：把 cul-de-sac 當成 source，或因為只看到 diffuse fluid 就停止追 source。Pelvic pooling 很常只是最終依賴重力的結果。

Sentinel clot pattern

• Definition：在較廣泛 hemoperitoneum 中，某一處血塊密度最高、較局限、較接近 organ capsule、mesentery、或 adnexa；遠端 fluid 則較稀、較低密度。
• Why it matters：這通常是整個 source search 最有效率的線索，尤其在 source 不明、organ lesion 不大的時候，往往比先找細小 laceration 更可靠。
• What it points toward：splenic or hepatic laceration、ruptured ovarian cyst、ectopic pregnancy 附近 clot、mesenteric tear、ruptured hypervascular mass。
• Common trap：把高密度 clot 與 enhancing vessel、calcification、或部分容積效應混淆；在 contrast-enhanced scan 尤其要配合 morphology 與周邊結構判讀，而不是只看白不白。

Active extravasation / contrast blush pattern

• Definition：血腫或腹腔內出現與鄰近 artery 接近密度的 contrast focus；在 delayed phase 會擴大、改變形狀、或向周邊 pooling。若已超出 organ margin，幾乎就是 active extravasation。
• Why it matters：這個 pattern 直接把病人推向 IR 或外科，而不只是 observation。對 trauma、postoperative bleed、pseudoaneurysm rupture、甚至 ovarian cyst rupture 都有處置意義。
• What it points toward：ongoing arterial bleeding、高階 solid organ injury、post-procedure arterial injury、visceral artery aneurysm/pseudoaneurysm、tumor rupture with active bleed。
• Common trap：把 pseudoaneurysm 當成 active bleed，或相反。沒有 delayed imaging 時最容易失手；pseudoaneurysm 多半保持較圓、與 vascular tree 關聯較明顯，真正 extravasation 則更傾向擴散與 pooling。

Triangular mesenteric / interloop clot pattern

• Definition：bowel loops 之間、mesenteric leaves 內出現三角形或楔形高密度 fluid，常合併 mesenteric stranding、bowel wall thickening、reduced enhancement、或少量 pneumoperitoneum。
• Why it matters：這是 bowel/mesenteric injury 的高訊號 pattern，而這群病灶恰好最容易在值班時被「沒有 solid organ injury」的錯覺掩蓋。
• What it points toward：mesenteric tear、bucket-handle injury、bowel devascularization、seatbelt-related injury、晚一點才顯現的 ischemic bowel injury。
• Common trap：把 interloop clot 當成 nonspecific fluid，或因為 liver/spleen 看起來正常就降低警覺。看到 free fluid 卻沒有明顯 solid organ source，反而更該認真檢查 mesentery 與 bowel。

Pelvic-dominant gynecologic pattern

• Definition：血液主要位於 cul-de-sac、adnexa 周邊與 pelvis，可伴隨 hemorrhagic ovarian lesion、tubal ring、adnexal mass、或 uterus 周邊血塊。
• Why it matters：對 reproductive-age patient，這個 pattern 先決定你要把 ruptured corpus luteum、ruptured ovarian cyst、還是 ruptured ectopic pregnancy 放在前面。診斷順位錯，後果就錯。
• What it points toward：ovarian cyst rupture、corpus luteum hemorrhage、ectopic pregnancy、較少見的 endometriosis-related bleed 或 post-ovulation bleed。
• Common trap：影像上看到 adnexal cyst 就結案成 benign cyst rupture，卻沒有先回答 pregnancy status。beta-hCG positive 時，ectopic pregnancy 要先被排除。

Ruptured mass / subcapsular-to-free rupture pattern

• Definition：可見 hypervascular mass 內部高密度 hemorrhage、subcapsular hematoma、capsular discontinuity，並伴隨周邊 hemoperitoneum；常見於 liver，也可見於 spleen 或其他腹腔內腫瘤。
• Why it matters：這不是單純「自發性血腹」，而是帶有 underlying lesion 的 bleeding event。source 找到後，下一步常不是單純止血，而是止血加腫瘤評估。
• What it points toward：HCC, hepatic adenoma, hypervascular metastasis、hematologic malignancy 相關 splenic rupture、少見的 vascular tumor rupture。
• Common trap：急性大量血液把 mass 邊界蓋掉，報告只寫 hemoperitoneum 卻漏掉 underlying tumor。這會直接延後 definitive management。

03Top common diagnoses

• Splenic injury / splenic laceration：blunt trauma 最常見腹腔 solid organ injury。perisplenic blood、LUQ sentinel clot、splenic cleft/laceration、與 contrast blush 是最典型組合。沒有 hemoperitoneum 不代表沒有 splenic injury，但一旦同時出現 hemoperitoneum 與 blush，nonoperative management 失敗風險會升高。
• Liver injury：right lobe 常見，尤其高能量 trauma。portal venous phase 常可見 laceration、hematoma、contusion；若有 blood 超出 liver margin 的 blush，應高度懷疑 active extravasation。肝臟本身大血管多，出血可很快惡化。
• Ruptured ovarian cyst / corpus luteum hemorrhage：nontraumatic hemoperitoneum 在女性最常見原因。多數可保守治療，但若 hemoperitoneum 範圍大、跨多個 abdominopelvic spaces、或有 active extravasation，介入機率上升。
• Ruptured ectopic pregnancy：任何 reproductive-age、beta-hCG positive、pelvic pain 合併 hemoperitoneum，都必須把它擺到最前面。影像可見 adnexal ring、complex pelvic clot、無 intrauterine pregnancy 等線索。
• Post-procedure / anticoagulation-related bleed：在男性是 nontraumatic hemoperitoneum 的常見原因，在所有成人也很常見。術後、biopsy、drainage、ERCP、liver intervention、或 anticoagulation 背景下，看到新發 hemoperitoneum 就要優先往 iatrogenic bleed 想。
• Mesenteric or bowel injury：不是最多見，但最容易在 early read 被忽略。triangular mesenteric clot、segmental bowel hypoenhancement、bowel wall thickening、mesenteric vessel beading 或少量 free air，都是不能只用「trace fluid」帶過的線索。
• Ruptured hypervascular tumor / visceral artery aneurysm or pseudoaneurysm：臨床上不如前幾項常見，但影像上不能漏。HCC、hepatic adenoma、pancreatitis-related splenic artery pseudoaneurysm、以及其他 visceral artery lesion 都可能以 catastrophic hemoperitoneum 表現。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

Simple ascites vs hemoperitoneum

• Why they get confused：兩者都表現成 free intraperitoneal fluid；被大量輸液稀釋的血、或貧血病人的 blood attenuation 偏低時，外觀更容易接近 ascites。
• Most useful discriminators：看 attenuation、heterogeneity、是否有 layering clot、sentinel clot、以及 clinical context。未增強 CT 上急性 clot 常較高密度；若是 contrast-enhanced study，要知道血本來就可能被「染白」。單看數字不如看 pattern。
• Common trap：把某個 HU cutoff 當絕對規則，結果把 dilute hemoperitoneum 當 ascites，或把高蛋白 ascites / contrast effect 當成出血。

Active extravasation vs pseudoaneurysm

• Why they get confused：兩者在增強 CT 上都可以是亮白的 contrast focus，尤其在單一 phase 時幾乎難以只靠第一眼完全分開。
• Most useful discriminators：true extravasation 會在 delayed imaging 變大、變模糊、向依賴性空間 pooling；pseudoaneurysm 較偏向圓形、與 vessel 相連、可 washout 或維持相對固定的 vascular contour。
• Common trap：只做單一期相就下 definitive 結論，導致 overcall pseudoaneurysm 或漏掉真正的 active bleeding。

Ruptured ovarian cyst vs ruptured ectopic pregnancy

• Why they get confused：兩者都會出現在 reproductive-age patient，都可能有 pelvic pain、cul-de-sac blood、adnexal lesion，CT 上也都可能看起來像「有顆出血性囊狀病灶」。
• Most useful discriminators：pregnancy status 是第一分流點。接著看 transvaginal US 有無 intrauterine pregnancy、tubal ring、adnexal gestational sac、以及血量與 hemodynamic impact。beta-hCG positive 時，先把 ectopic 放在前面。
• Common trap：因為看到 corpus luteum-like cyst 就放心，沒有把 ectopic pregnancy 排除掉；這是急診最不該犯的 shortcut。

FAST-positive hemoperitoneum vs fluid-filled bowel / physiologic fluid

• Why they get confused：US 的 Morison pouch、pelvis、與某些 bowel loop 位置相近，fluid-filled bowel 可能製造假陽性；女性也可能有少量 physiologic pelvic fluid。
• Most useful discriminators：動態掃描看 bowel wall、peristalsis、形狀改變與是否跨多個窗位都一致；病人若穩定，CT 才能真正完成 source search。physiologic pelvic fluid 通常量少、simple、沒有高密度 clot 與臨床 shock。
• Common trap：看到單一窗位一點 fluid 就等同大量 hemoperitoneum，或相反地把真性 pelvic blood 誤當成正常生理液體。

06Next step / protocol / appropriateness

Trauma-first workflow

• hemodynamically unstable 的 major blunt trauma，重點是快速 triage，不是完美 source map。FAST 或 trauma series 的角色在於決定要不要立刻進 damage-control path。病人一旦穩定，再用 CT 補足 source localization。
• hemodynamically stable 的 blunt trauma，ACR Appropriateness Criteria: Major Blunt Trauma 支持 CT abdomen and pelvis with IV contrast、必要時 CTA abdomen and pelvis with IV contrast 作為合適的初始路徑。若懷疑 bowel/mesenteric trauma，CT A/P with IV contrast 與 CTA 都屬高適當性選項。
• 如果 portal venous phase 已見 blush、high-grade solid organ injury、pelvic fracture、或 urinary injury 疑慮，應主動考慮 arterial 或 delayed acquisition。重點不是多做 phase，而是讓每一個 phase 都回答特定問題。

Nontraumatic / gynecologic workflow

• 對 reproductive-age、gynecologic etiology suspected、beta-hCG positive 的 acute pelvic pain，ACR Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group 將 transabdominal US、transvaginal US、與 Doppler 列為 Usually Appropriate；CT 不是第一線。
• beta-hCG negative 的 gynecologic 疑慮仍以 pelvic US 為起點；若 clinical picture 比較像 nongynecologic cause，CT A/P with IV contrast 的角色會上升。
• 一旦 CT 已看到 hemoperitoneum，下一步要問的是「需要再補哪個 modality 才能完成 source search」：adnexal source 補 transvaginal US；arterial source 補 CTA/angiography；mass rupture 補 multiphasic liver protocol 或後續 MRI/oncology workup。

When imaging changes the path

• 看到 active extravasation、快速增加的 hemoperitoneum、或跨多個 spaces 的大量血液，影像報告應直接把 IR/外科路徑前移，而不是只建議「臨床相關」。
• 看到 sentinel clot 但無明顯 blush，不代表安全；它常只是告訴你 source 在哪，仍需結合 hemodynamics、serial hemoglobin、與是否 repeat CT。
• 看到 free fluid without obvious solid organ injury，尤其男性 trauma、seatbelt sign、或 mesenteric stranding 背景下，應把 bowel/mesenteric injury 寫進 impression，因為後續可能不是 embolization，而是 observation with repeat exam / repeat CT 或外科評估。

07Pitfalls / normal variants

• Pelvic pooling 不等於 pelvic source：大量上腹出血最後常沉到 pelvis；如果只盯著 cul-de-sac，很容易漏掉 liver、spleen、甚至 lesser sac source。
• HU 門檻不是萬靈丹：貧血、稀釋、出血時間、contrast phase 都會改變 attenuation。低密度不保證不是血，高密度也不保證一定是血。
• Negative FAST 不能排除重要 injury：solid organ injury 可能還沒破到腹腔，retroperitoneal bleed 也不一定看得到；反過來說，US 假陽性也可能來自 fluid-filled bowel。
• 只寫 free fluid 而不追 source：看到 hemoperitoneum 就要反射性檢查 organ capsule、mesentery、adnexa、lesser sac、以及 vascular foci。source search 是這張 CT 的核心價值。
• Free fluid without solid organ injury 被過度安慰化：尤其男性 trauma 患者，孤立 free fluid 不是自動手術指徵，但絕對需要更仔細的 bowel/mesenteric review、close follow-up，必要時 repeat CT。
• 忽略 lesser sac 與上腹局部 clot：pancreatitis-related pseudoaneurysm、posterior gastric source、或 splenic artery lesion 可能不會先表現成滿腹都是血。
• 把所有 adnexal bleed 都當 benign cyst rupture：沒有 pregnancy information 的 pelvic hemoperitoneum 判讀永遠不完整。
• Normal variant 要知道，但不能過度套用：少量 simple pelvic fluid 可以是 physiologic；在 male blunt trauma 也可能見到少量 simple fluid 而沒有明顯 injury。但新發 dense fluid、clot、症狀惡化、或跨多個 compartments 的液體，不能用 normal variant 合理化。