Gastric mass / ulcer / outlet obstruction bucket

00Overview

在腹部影像學中，遇到胃部病灶（gastric lesions），無論是瀰漫性增厚、局部腫塊、潰瘍，或是併發胃出口阻塞（gastric outlet obstruction, GOO），影像判讀的核心任務是 區分良惡性、評估疾病範圍、識別緊急併發症，並為後續的內視鏡檢查或手術提供精確指引。這是一個典型的「問題桶型」主題，因為多種疾病可以表現為相似的影像 pattern。

本主題的學習重點在於 pattern-based 的鑑別診斷思維。例如，看到胃壁增厚，需立刻在腦中啟動一個鑑別清單，並依據增厚的形態、範圍、強化模式、以及臨床病史來收窄範圍。判讀的最高優先序是識別 不能錯過的惡性病變（例如晚期胃癌、淋巴瘤），以及 需要緊急介入的併發症（例如穿孔、嚴重出血或完全性阻塞）。

最容易出錯的地方有三個：第一，將良性、自限性的胃部病變（如嚴重胃炎、蠕動波）誤判為惡性腫瘤，造成不必要的焦慮與侵入性檢查；第二，反之，低估了惡性病變的影像表現，特別是早期胃癌或某些特殊型態（如瀰漫性胃癌 linitis plastica，又稱 leather-bottle stomach）；第三，未能及時識別出胃出口阻塞的影像徵象及其潛在的危急性。因此，精確的影像描述與臨床情境的結合至關重要。

01Critical concepts

• CT 檢查的關鍵角色：對胃部病灶的初步評估、疾病分期（staging）、評估胃出口阻塞的原因和程度，CT 是最常用的影像工具。務必使用足夠的口服對比劑（通常是水或低密度對比劑）來充分擴張胃腔，並搭配靜脈對比劑以評估病灶強化模式及周圍淋巴結。
• 胃壁增厚的高度非特異性：正常充分擴張的胃壁厚度應小於 3-5 mm。任何超過此範圍的增厚都需要警惕，但其鑑別診斷極廣，從生理性蠕動、急性胃炎、潰瘍、水腫到胃癌、淋巴瘤、GIST 等均可。單憑 CT 影像難以確診良惡性，常需內視鏡活檢。
• Thickened gastric folds DDx 經典清單（fold > 5 mm）：Ménétrier disease（巨大黏膜皺褶、低蛋白血症、好發於 fundus/body，黏膜腺體增生）、Zollinger-Ellison syndrome（gastrinoma 引起，伴多發性、難治性潰瘍及十二指腸潰瘍）、eosinophilic gastritis（嗜酸性球浸潤，常累及胃竇與小腸）、lymphoma、linitis plastica、嚴重 H. pylori gastritis、varices。
• 惡性潰瘍的影像特徵：與良性潰瘍相比，惡性潰瘍（通常是潰瘍型胃癌）在影像上常表現為不規則、結節狀或隆起的邊緣，周圍黏膜皺褶可能截斷、融合或呈杵狀（clubbing），且常伴有周圍胃壁的局灶性增厚或腫塊效應。
• 胃出口阻塞的診斷要點：影像上主要表現為胃腔顯著擴張，內容物滯留（食物殘渣、液體），小腸塌陷。鑑別診斷需考慮惡性腫瘤（胃竇癌、胰頭癌、十二指腸癌）、良性狹窄（PUD 引起的纖維化）、或少見的先天性/後天性病變。成人 GOO 最常見原因仍為惡性（gastric/pancreatic/duodenal cancer）與 chronic PUD scarring，adult idiopathic HPS 屬罕見診斷。
• 淋巴瘤的典型表現：胃淋巴瘤常表現為瀰漫性、大範圍、均勻的胃壁增厚，可累及多個胃區，且通常黏膜完整性相對保留，潰瘍較淺。伴隨不成比例的巨大淋巴結病變也是重要線索。
• GIST 的影像特徵：胃腸道基質瘤（GIST）通常起源於黏膜下層（Cajal interstitial cells），呈壁內或外生性（exophytic）生長，表現為邊緣光滑的實性腫塊，可伴有中心壞死、囊變或潰瘍。強化模式多為異質性，有時可見出血。約 60-70% 發生於胃（以 body/fundus 最常見），exophytic 生長型在 CT 上常使原發部位判讀困難，需仔細追軌與胃壁的連接點。
• 內視鏡與病理是黃金標準：無論影像如何提示，對於胃部腫塊或可疑惡性潰瘍，最終確診都必須依賴內視鏡直視檢查和組織活檢。影像學的任務是引導內視鏡，評估病變範圍，以及發現可能影響治療決策的併發症或遠端轉移。
• 口服水對比劑的重要性：在 CT 檢查中，使用大量口服水對比劑（約 1000-1500 ml）來充分擴張胃腔，可以有效區分真正的胃壁增厚與未擴張胃壁的假性增厚，並更好地顯示黏膜皺褶的形態。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

• 胃分區 (Gastric regions)：
  • 賁門 (Cardia)：食道與胃的連接處。
  • 胃底 (Fundus)：胃的頂部，通常充滿氣體。
  • 胃體 (Body)：胃的主體部分。
  • 胃竇 (Antrum)：胃體下方的彎曲部分，通向幽門。
  • 幽門 (Pylorus)：胃與十二指腸的連接處，包括幽門管和幽門括約肌。
• 胃彎 (Curvatures)：
  • 小彎 (Lesser curvature)：胃的內側短邊。
  • 大彎 (Greater curvature)：胃的外側長邊。
• 胃壁結構 (Gastric wall layers)：由內而外包括黏膜 (mucosa)、黏膜下層 (submucosa)、肌層 (muscularis propria) 和漿膜層 (serosa)。在 EUS 或高解析度 CT 上可辨識，對腫瘤分期有重要意義。
• 周圍淋巴結 (Regional lymph nodes)：沿胃小彎、大彎、胃十二指腸動脈、胃左動脈、肝總動脈等區域分佈，對胃癌分期至關重要。

Core modalities

• CT (Computed Tomography)：
  • 主要用途：評估胃壁增厚、腫塊、潰瘍的範圍和強化模式；診斷胃出口阻塞的原因及程度；評估區域淋巴結病變及遠端轉移（如肝轉移、腹膜播種）；識別併發症（穿孔、出血）。
  • 技術要點：需口服對比劑（水或低密度稀釋造影劑）充分擴張胃腔，並靜脈注射碘對比劑進行多期掃描（動脈期、靜脈期）以評估強化模式。Linitis plastica 在 portal venous phase 強化常呈延遲性（delayed enhancement），與纖維間質豐富有關。
• 上消化道攝影 (Upper Gastrointestinal Series, UGI series / Fluoroscopy)：
  • 主要用途：在 CT 普及前是胃部病灶的主要檢查方法。對於黏膜細節、潰瘍形態、蠕動功能和胃出口阻塞的動態評估仍有獨特價值。
  • 技術要點：病人吞服鋇劑，在不同體位和壓力下觀察胃黏膜形態、皺褶、潰瘍、腫塊充盈缺損及胃排空時間。
• 內視鏡檢查 (Endoscopy with Biopsy)：
  • 主要用途：所有胃部腫塊或可疑惡性潰瘍的 黃金診斷標準。可直接觀察病灶，進行活檢以獲取病理診斷，並可進行治療（如止血、支架置入）。Linitis plastica 因病灶位於黏膜下層浸潤生長，淺層 biopsy 可能為陰性，需深層 (jumbo) biopsy 或 EUS-guided sampling。
• 內視鏡超音波 (Endoscopic Ultrasound, EUS)：
  • 主要用途：對胃癌進行局部 T (腫瘤侵犯深度) 和 N (區域淋巴結轉移) 分期，評估腫瘤是否侵犯肌層或漿膜層，以及周圍淋巴結的微小轉移，對手術方式選擇有重要影響。
• MRI (Magnetic Resonance Imaging)：
  • 主要用途：在某些情況下作為 CT 的補充，例如對比劑過敏、腎功能不佳或需更精確軟組織對比時。對肝轉移的偵測（特別是 hepatocyte-specific contrast 如 Gd-EOB-DTPA）優於 CT，DWI 對小型肝轉移與腹膜結節亦較敏感。
• PET/CT (Positron Emission Tomography/CT)：
  • 主要用途：主要用於胃癌的術前分期（特別是 distant metastasis 評估）與術後監測復發。Pearl：對 peritoneal carcinomatosis 偵測率偏低（敏感度約 ≤ 50%），signet ring cell 與 mucinous adenocarcinoma 因 FDG 攝取低也易 false negative，故懷疑腹膜播種時應加做 diagnostic laparoscopy。

02常見 pattern 分類

03Top common diagnoses

• 胃腺癌 (Gastric Adenocarcinoma)：最常見的胃部惡性腫瘤。
  • Lauren classification：分為 intestinal type（腺體形成、與 H. pylori / chronic atrophic gastritis / intestinal metaplasia 相關、好發於老年男性、好發胃竇、預後較好）與 diffuse type（signet ring cells、缺乏腺體形成、好發年輕女性、與 CDH1 (E-cadherin) 突變相關、瀰漫浸潤生長為 linitis plastica、預後較差）。
  • Borrmann classification（巨觀型態）：Type I 隆起息肉型 (polypoid)、Type II 潰瘍型 (ulcerative, well-circumscribed)、Type III 潰瘍浸潤型 (ulcerative + infiltrative)、Type IV 瀰漫浸潤型 (diffuse infiltrative, linitis plastica)。Type IV 影像最具挑戰，因黏膜表面常完整、淺層 biopsy 易陰性。
  • TNM staging 重點 (AJCC 8th)：
    • T1a 侵犯 lamina propria/muscularis mucosae；T1b 侵犯 submucosa；T2 侵犯 muscularis propria；T3 穿過 subserosa 但未穿透 visceral peritoneum；T4a 穿透 serosa；T4b 侵犯鄰近結構（pancreas、spleen、liver、colon）。
    • N1 1–2 regional LNs；N2 3–6；N3a 7–15；N3b ≥ 16。
    • M1 含 ==distant LN（含 supraclavicular = Virchow node、left axillary = Irish node、periumbilical = Sister Mary Joseph node）、肝轉移、腹膜播種、Krukenberg tumor（卵巢轉移）==。
    • 影像 staging：CT 區分 T1/T2 表現有限，EUS 為 T-staging 最佳 modality；CT/PET 主用於 M-staging；腹膜播種偵測敏感度低，PET 與 CT 皆有限制，必要時 staging laparoscopy。
• Linitis plastica (Borrmann IV)：瀰漫浸潤型胃癌特殊型態。影像表現：整個胃壁顯著增厚、僵硬、胃腔顯著縮小呈「皮革瓶 (leather-bottle stomach)」、蠕動消失、portal venous phase 呈 delayed/persistent enhancement（因豐富纖維間質）。與 signet ring cell carcinoma、Lauren diffuse type 高度相關。DDx 須考慮 breast lobular carcinoma metastasis（影像幾乎不可區分，需病史與 IHC）。
• 消化性潰瘍病 (Peptic Ulcer Disease, PUD)：由 H. pylori 感染或 NSAID 使用引起，可導致良性潰瘍，或在癒合後引起狹窄導致 GOO。
• 胃淋巴瘤 (Gastric Lymphoma)：通常表現為瀰漫性、均勻的胃壁增厚，可伴有或不伴有潰瘍，常有較大的區域淋巴結。胃為 extranodal NHL 最常見部位，主要兩型為 low-grade MALT lymphoma（與 H. pylori 強相關，根除 H. pylori 後可消退）與 DLBCL。
• 胃腸道基質瘤 (Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST)：起源於 Cajal 氏間質細胞，c-KIT (CD117) 陽性。約 60-70% 發生於胃。通常是壁內或外生性生長的實性腫塊，可伴有潰瘍、囊變或出血。risk stratification 見前述。
• 良性胃息肉 (Benign Gastric Polyps)：包括 fundic gland polyps（最常見，與 PPI 使用及 FAP 相關）、增生性息肉 (hyperplastic polyps)、腺瘤性息肉 (adenomatous polyps，有惡變潛能)。
• 成人肥厚性幽門狹窄 (Adult Hypertrophic Pyloric Stenosis)：極罕見的良性 GOO 原因。CT 上可見幽門管拉長變窄、肌層增厚。診斷此病前須先以內視鏡 + 深層活檢排除 antral / pyloric malignancy 與 chronic PUD scarring，後兩者才是成人幽門增厚的主因。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

06Next step / protocol / appropriateness

胃部病灶的影像評估通常遵循以下流程：

• 初步評估 (Initial evaluation)：
  • 對於急性腹痛、消化道出血或胃出口阻塞症狀的病人，CT 腹部掃描（含口服水對比劑和靜脈對比劑） 是首選。它能快速評估胃壁、周圍組織、淋巴結和遠端轉移，並識別急性併發症。
  • 若臨床高度懷疑潰瘍且無急性併發症，上消化道攝影 (UGI series) 或 內視鏡檢查 可直接進行。
• 確認診斷 (Diagnostic confirmation)：
  • 所有可疑惡性腫塊、持續性潰瘍或不明原因的胃壁增厚，都必須安排 內視鏡直視檢查與多點活檢 以獲取病理診斷。這是金標準。懷疑 linitis plastica 時應特別告知內視鏡醫師進行深層 (jumbo) 活檢或 EUS-guided biopsy。
• 疾病分期 (Staging for malignancy)：
  • 一旦確診胃癌，需要進行詳細分期以指導治療。通常包括 CT 胸腹骨盆掃描 評估遠端轉移和區域淋巴結；EUS 評估局部侵犯深度 (T 階段) 和區域淋巴結 (N 階段)，為 T-staging 最佳工具；PET/CT 可用於評估遠端轉移，但對 signet ring / mucinous 型與 peritoneal carcinomatosis 敏感度低；對腹膜播種高度懷疑者應安排 diagnostic laparoscopy + peritoneal washing cytology。
• 胃出口阻塞的處理 (Management of GOO)：
  • 確認阻塞後，需立即處理脫水和電解質紊亂。若為惡性阻塞，可考慮內視鏡支架置入或手術繞道。若為良性阻塞，內視鏡擴張或手術矯正。

07Pitfalls / normal variants

• 胃腔充盈不足 (Underdistended stomach)：這是最常見的陷阱。胃腔未充分擴張時，正常的胃壁黏膜皺褶會顯得增厚，甚至模擬腫塊或瀰漫性浸潤，尤其在賁門和幽門區。務必確認病人有喝足夠的水或稀釋對比劑，且位置正確，以充分擴張胃腔。
• 生理性蠕動波 (Physiological peristalsis)：在 CT 影像上，胃的蠕動波可能導致局部胃壁暫時性增厚，與病理性增厚混淆。在動態掃描或多期掃描中，蠕動波會改變形態，而病灶則相對固定。
• 食物殘渣或血塊 (Food debris or blood clot)：胃腔內的食物殘渣或出血後形成的血塊，在影像上可能表現為腔內充盈缺損或高密度團塊，被誤認為腫瘤。這時，口服水對比劑或重複掃描，有時可見其移動或形態改變。
• 胃底靜脈曲張 (Gastric varices)：如前所述，在門脈高壓病人中，胃底靜脈曲張可模擬胃壁增厚或腫塊，特別是當它們位於黏膜下時。關鍵鑑別點是其與血管一致的強化模式和門脈高壓的伴隨徵象。
• 異位胰腺組織 (Heterotopic pancreas)：通常表現為胃竇部或幽門前區大彎側的壁內小結節，邊緣光滑，可有中心小凹陷（central umbilication，代表 rudimentary duct）。這是一個良性病變，但可能在影像上與小的 GIST 或類癌腫瘤混淆。
• 胃炎 (Gastritis)：嚴重的急性或慢性胃炎，特別是幽門螺旋桿菌感染相關胃炎，可導致顯著的胃壁瀰漫性增厚，類似淋巴瘤或瀰漫性胃癌。此時臨床症狀和病理結果是關鍵。
• 腹膜透析相關性胃炎 (Peritoneal dialysis-related gastritis)：在長期腹膜透析患者中，由於腹膜炎或尿毒症影響，可能出現胃壁增厚，這是一種良性反應性變化，需與惡性腫瘤鑑別。
• 幽門痙攣 (Pylorospasm)：在 UGI series 中，幽門痙攣可能導致幽門管短暫性狹窄，模擬幽門狹窄。但痙攣通常會隨時間或藥物緩解，形態可變。
• 成人幽門增厚 ≠ adult HPS：成人幽門肌層增厚絕大多數為 secondary（chronic PUD scarring 或 antral/pyloric malignancy）所致，adult idiopathic HPS 極為罕見。報告中見幽門增厚不應逕自下 idiopathic HPS 之診斷，必須建議內視鏡 + 深層活檢以排除惡性。