Gastric fold thickening

00Overview

看到 Gastric fold thickening，真正的影像任務不是直接把它命名成某一個 disease，而是先判斷這究竟是「真正持續存在的 hypertrophic rugae / wall thickening」，還是因為胃沒有撐開、antrum 生理性較厚、暫時性 edema、或黏膜皺襞暫時收縮所造成的假象。這個 pattern 的本質是把一個表面上很單一的 finding，拆成幾個對診斷方向影響最大的軸線：是 fundus/body 還是 antrum 為主、是 diffuse 還是 focal、是 pliable 還是 rigid、是以 mucosa/submucosa 為主還是整層壁受侵犯、是否合併 ulcer、lymphadenopathy、perigastric fat stranding、splenic vein thrombosis、portal hypertension 或遠端小腸 ulcers。

臨床與影像上的核心工作，是把 differential 快速分流成幾個大群：hypertrophic gastropathy 如 Ménétrier disease、hypersecretory state 如 Zollinger-Ellison syndrome、惡性 infiltrative process 如 scirrhous adenocarcinoma / linitis plastica 與 gastric lymphoma、以及 venous/congestive causes 如 gastric varices 或 portal hypertensive gastropathy。這些 diagnosis 的處理路徑完全不同，所以單純寫「胃壁增厚」或「folds prominent」幾乎沒有臨床價值。

最容易出錯的地方有三個。第一，是把 underdistended antrum 當成病灶；第二，是把所有巨大皺襞都叫做 Ménétrier disease，忽略 Zollinger-Ellison syndrome、lymphoma、linitis plastica 與 venous causes；第三，是看到 diffuse thickening 但沒有描述 distensibility、外輪廓、鄰近 fat plane 與 nodes，讓報告失去真正能引導 endoscopy、EUS、biopsy 與 staging CT 的資訊。

01Critical concepts

• Gastric fold thickening 是 pattern，不是 diagnosis。 先問 distribution、symmetry、distensibility、layer preservation、enhancement 與伴隨所見，再談 differential。
• 正常 antrum 比 gastric body 厚，而且在 CT 上常超過 5 mm。 若胃沒有充分 distention，尤其是 distal antrum，最容易被誤判為 pathologic thickening。
• Fundus/body-predominant giant folds 會把思考拉向 Ménétrier disease、Zollinger-Ellison syndrome、lymphoma 或 venous congestion；antral-predominant smooth thickening 則較常是 gastritis、edema、或生理性變化。
• 保留 wall layer stratification 較支持 benign inflammatory / hyperplastic process；wall layers 消失、muscularis propria 厚、僵硬、lumen 縮窄 則要優先懷疑 infiltrative malignancy。
• Lymphoma 與 linitis plastica 都可造成 diffuse thickening，但行為不同。 lymphoma 常較 bulky、外輪廓相對 smooth/lobulated、較少早期造成梗阻；linitis plastica 則更 rigid、poorly distensible、胃腔狹小。
• 單靠 CT 厚度無法安全區分 benign 與 malignant。 這個 pattern 幾乎都需要與 EGD、biopsy、必要時 EUS 和臨床資訊一起解讀。

01正常 anatomy / 常用 modality

胃的正常 rugal folds 以 proximal stomach 最明顯，特別是 fundus 與 body。在充分擴張時，皺襞應該仍可辨識，但不應該呈現持續 bulky、僵硬或 mass-like 的外觀。Antrum 本來就比 gastric body 厚，CT 研究顯示即使沒有明顯胃病，antral wall thickness 也常高於 body，且不少正常個案可超過 5 mm，因此讀片前一定要先看胃是否真的被液體或氣體撐開。

常用 modality 的分工如下：

• Upper GI series / biphasic upper GI fluoroscopy：對「fold 是否真的 enlarged、是否在充分 distention 下仍持續存在、表面是否 cerebriform、是否合併 rigidity 或 poor distensibility」非常有幫助，依然是 giant folds 的經典檢查。
• CT abdomen/pelvis with IV contrast：適合看 wall thickening 的範圍、外輪廓、周邊 fat plane、adjacent organ invasion、lymphadenopathy、splenic vein/portal venous abnormality 與遠處病灶。若能以 water distention 讓胃展開，判讀價值更高。
• EGD：決定有無 mucosal abnormality、ulcer、polypoid change、active bleeding 與 biopsy 方向，是這個 pattern 幾乎不可少的下一步。
• EUS：當 endoscopic biopsy 不具診斷性、需要分辨 wall layer involvement、懷疑 submucosal / infiltrative process 時最有價值。保留 layered structure 較偏 benign，layer 破壞與 proper muscle layer 增厚則要提高對 advanced infiltrative malignancy 的警覺。
• MRI / PET-CT：不是一般 fold thickening 的第一線，但在已知 malignancy、要做 staging、或懷疑 neuroendocrine tumor / gastrinoma 時可能進入流程。

02常見 pattern 分類

Fundus-body predominant giant rugal folds with preserved pliability

• Definition：胃 fundus 與 body 的黏膜皺襞明顯增厚，在 adequate distention 下仍可見，常呈 broad、cerebriform 或 tortuous folds，但胃壁外輪廓不一定僵硬，胃腔通常尚可展開。
• Why it matters：這是經典的 hypertrophic gastropathy pattern，會把 differential 拉向 Ménétrier disease、Zollinger-Ellison syndrome、部分 inflammatory/infiltrative disorders，而不是單純一般 gastritis。
• What it points toward：若合併 protein-losing state、hypoalbuminemia、body/fundus predominance 且相對 sparing antrum，較支持 Ménétrier disease；若合併多發 peptic ulcers、duodenal/jejunal fold thickening、chronic diarrhea，則要想到 Zollinger-Ellison syndrome。
• Common trap：把所有 proximal giant folds 都直接寫成 Ménétrier disease。其實沒有結合臨床與下游檢查時，這只是 pattern，不能取代 diagnosis。

Diffuse rigid circumferential thickening with poor distensibility

• Definition：胃壁呈 diffuse 或 long-segment circumferential thickening，胃腔狹小、失去正常可擴張性，常伴隨固定僵硬的外觀與 poor distensibility，有時呈 leather-bottle appearance。
• Why it matters：這個 pattern 最重要的意義是要先排除 scirrhous adenocarcinoma / linitis plastica，因為它代表 infiltrative malignant process 的可能性高，而且表淺 biopsy 可能陰性。
• What it points toward：Linitis plastica、advanced infiltrative gastric adenocarcinoma、某些 diffuse infiltrative lymphoma，若再合併 perigastric stranding、adjacent invasion、small rigid lumen，惡性機率更高。
• Common trap：只描述「diffuse gastric wall thickening」卻不交代 distensibility 與 lumen caliber。少了這兩點，報告幾乎無法幫助臨床區分 benign hypertrophic folds 與 infiltrative carcinoma。

Bulky thickening with relatively smooth or lobulated outer border

• Definition：胃壁顯著增厚，可 diffuse、segmental 或 focally mass-like，但外輪廓常較 smoothly lobulated，有時 wall 很厚卻沒有明顯 desmoplastic reaction 或早期 outlet obstruction。
• Why it matters：這是 gastric lymphoma 很重要的影像語言。它和 adenocarcinoma 一樣是惡性，但 staging、治療與預後思路不同，不能只寫成 nonspecific malignancy。
• What it points toward：Primary gastric lymphoma、secondary lymphoma involvement，尤其是伴隨 bulky nodes、長段侵犯、相對保留外輪廓、阻塞不成比例地輕時更支持 lymphoma。
• Common trap：看到 diffuse bulky thickening 就直接歸入 linitis plastica。lymphoma 也會很厚，但常比 adenocarcinoma 更「厚而不那麼硬」，而且 obstruction 往往沒有想像中明顯。

Hyperenhancing serpiginous or congestive fundal folds

• Definition：厚化多集中在 fundus 或 proximal stomach，可見 serpiginous enhancing structures、submucosal vascular channels、或 congestive thick folds，常和 portal hypertension、splenic vein thrombosis、collaterals 併存。
• Why it matters：這群 venous causes 是高風險 mimic。若把它當成 infiltrative tumor 或隨意 biopsy，可能會錯過真正的出血風險與門脈側枝病理。
• What it points toward：Gastric varices、portal hypertensive gastropathy、sinistral portal hypertension。若同時看到 splenomegaly、pancreatitis sequelae、splenic vein occlusion，診斷更站得住腳。
• Common trap：只注意 thick folds 而忽略 vascular enhancement pattern，或沒有追 splenic vein/portal system，導致把 venous abnormality 誤當 mass-like gastric disease。

Smooth antral-predominant thickening or pseudo-thickening

• Definition：厚化主要在 distal stomach / antrum，多為 smooth、對稱、短段，常出現在胃沒有充分 distention 的 CT，或伴隨輕度 gastritis / edema。
• Why it matters：這是最常見也最常被 overcall 的 pattern。若先把這類 finding 當成 diffuse neoplasm，後續會造成不必要的 alarm。
• What it points toward：生理性 antral prominence、underdistention、輕度 gastritis、peptic/inflammatory change。若有明顯 mucosal hyperenhancement、submucosal edema 或臨床 infection/inflammation，才更偏向真正 gastritis。
• Common trap：把「antrum 比 body 厚」當成 disease-specific sign。這在正常 CT 就很常見，尤其當沒有 water distention 時更不可靠。

03Top common diagnoses

• Ménétrier disease：典型是 fundus/body-predominant giant rugal folds，常合併 protein-losing gastropathy、hypoalbuminemia、epigastric pain、nausea 或 weight loss。影像與 endoscopy 看到巨大 folds 時很經典，但 board 上真正要記得的是它不是所有 giant folds 的預設答案。
• Zollinger-Ellison syndrome：fold thickening 來自 gastrin 過多造成的 mucosal hypertrophy，常伴隨多發 peptic ulcers、尤其不尋常位置的 duodenal / jejunal ulcers，以及 chronic diarrhea。若 thickened folds 之外還看到 proximal small bowel fold thickening，要把它往前排。
• Gastric lymphoma：胃是 GI tract 最常見的 lymphoma 部位。CT 可見 marked wall thickening、smooth or lobulated outer border、長段侵犯與 bulky nodes；相較 adenocarcinoma，常較不早期造成明顯 obstruction。
• Scirrhous adenocarcinoma / linitis plastica：不能漏的惡性 diagnosis。關鍵不是單純厚，而是 rigid、poorly distensible、narrowed lumen、perigastric extension。
• Inflammatory gastritis / hypertrophic gastritis：可以造成 smooth fold thickening，但影像通常比 malignancy 更缺乏僵硬與侵犯感。這一群是常見背景診斷，但不能當作模糊垃圾桶。
• Venous / congestive causes：gastric varices、portal hypertensive gastropathy、splenic vein thrombosis 造成的 fundal fold prominence 很容易在單次 CT 被誤讀為 infiltrative process。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

Ménétrier disease vs Zollinger-Ellison syndrome

• Why they get confused：兩者都可呈現 giant gastric folds，尤其在 fundus/body 很明顯，單看 endoscopy 或單張 CT 都可能很像。
• Most useful discriminators：Ménétrier disease 更偏 body/fundus predominant、蛋白流失與 hypoalbuminemia；Zollinger-Ellison syndrome 更偏 hypersecretory state，常伴 recurrent peptic ulcers、diarrhea、甚至 duodenal/jejunal fold thickening，並要追 gastrinoma 與 MEN1 線索。
• Common trap：看到 giant folds 就直接寫 Ménétrier disease，而沒有檢查是否存在「ulcers in unusual locations + hypergastrinemia」這組更支持 ZES 的訊號。

Gastric lymphoma vs linitis plastica

• Why they get confused：兩者都能造成 diffuse thickening，且都可能在 CT 上缺乏明顯離散 mass，呈 infiltrative appearance。
• Most useful discriminators：Lymphoma 常較 bulky、outer border 相對 smooth/lobulated、長段侵犯、bulky nodes 明顯且 obstruction 不成比例地少；linitis plastica 則更 rigid、poorly distensible、胃腔狹窄，常伴 desmoplastic/infiltrative feel。
• Common trap：只用「厚不厚」來分，而沒有描述胃有沒有真正變硬、變小、變不會撐開。厚度本身不是最有用的 discriminator。

True hypertrophic folds vs underdistended antrum

• Why they get confused：CT 上最常見的假陽性就是胃沒有撐開，尤其 distal antrum 本來就比 body 厚，讀片時很容易被當成 pathologic thickening。
• Most useful discriminators：先看有無 adequate luminal distention、是否只是短段 smooth antral prominence、是否缺乏 perigastric change、nodes、ulcer、rigidity。必要時以 water distention repeat imaging 或用 EGD/upper GI series 確認。
• Common trap：把單次 portal venous CT 的 antral thickness 當成結論，而沒有先問這是不是正常 variant。

Fundal varices / portal hypertensive gastropathy vs infiltrative proximal gastric mass

• Why they get confused：兩者都可能讓 proximal stomach 看起來 fold thickened、nodular、甚至 mass-like。
• Most useful discriminators：variceal / congestive causes 常有 serpiginous enhancement、submucosal vascular channels、portal hypertension、splenomegaly、splenic vein thrombosis 或 pancreatitis 背景；真正 infiltrative mass 則更偏固定不規則 thickening 與 soft-tissue infiltration。
• Common trap：只看胃本身，不回頭檢查 portal venous system 與 spleen。漏掉背景血流異常，就很難把這組 mimic 拆開。

06Next step / protocol / appropriateness

第一步不是立刻下最花俏的 diagnosis，而是確認這個 finding 值不值得進入「true pathology」流程。若 CT 上胃明顯沒有撐開、厚化只限於 antrum、沒有 nodes、沒有 rigidity、沒有 perigastric change，應先在報告中保留 underdistention / physiologic antral thickening 的可能，而不是直接升級成 malignancy workup。

若影像顯示 persistent fold thickening、尤其是 fundus/body giant folds、diffuse infiltrative thickening、bulky thickening、或合併 nodes / perigastric abnormality，下一步應進入以下 workflow：

• EGD + targeted biopsy：幾乎所有真正的 gastric fold thickening 都需要。它回答的是 mucosal surface、ulcer、bleeding、以及能否取得組織診斷。
• EUS：當 biopsy negative 但影像仍高度可疑，或需要看 wall layer preservation、submucosal disease、muscularis propria involvement 時使用。這一步常是 benign hypertrophic process 與 infiltrative malignancy 的分水嶺。
• Dedicated contrast-enhanced CT：若初始檢查不是針對胃，或胃未充分展開，可考慮以 water distention 搭配 contrast CT 重新評估範圍、nodes、adjacent invasion 與 venous anatomy。
• Biochemical / disease-specific workup：若懷疑 Zollinger-Ellison syndrome，追 fasting gastrin、PPI 使用史、MEN1 線索；若疑 Ménétrier disease，看 albumin、protein loss 與臨床表現；若疑 portal hypertensive cause，追 portal-splenic venous system。 關於 guideline，這裡需要明確說明：我沒有找到專門針對「gastric fold thickening」本身的獨立 ACR Appropriateness Criteria。但根據 ACR 的 Epigastric Pain topic，在「clinical suspicion for gastric cancer」的初始影像情境中，fluoroscopy upper GI series 與 CT abdomen/pelvis with IV contrast 都被列為 usually appropriate。這是我根據 ACR 題目場景做的延伸推論，適用於影像外觀已讓你擔心 infiltrative gastric malignancy 的情境，而不是所有 incidental fold prominence 都要直接套用。

07Pitfalls / normal variants

• Underdistended antrum 是第一名陷阱。 正常 antrum 常比 gastric body 厚，且 CT 研究顯示超過 5 mm 並不少見。
• 不要把 giant folds 等同於 Ménétrier disease。 這是 board 上最常見的 shortcut，也是最常把 ZES、lymphoma、linitis 與 venous causes 一起漏掉的原因。
• 厚度不是最有力的惡性指標。 distensibility、wall-layer behavior、outer contour、lymphadenopathy 與 perigastric change 更有分流價值。
• Biopsy negative 不等於沒事。 對 linitis plastica 或 deeper infiltrative disease，表淺 mucosal biopsy 可偽陰性；影像和臨床若不對，應推進 EUS 或 repeat deeper sampling。
• Portal venous abnormality 不能省略。 Fundal fold thickening 若其實是 varices，錯誤處置的代價遠高於單純 overcall gastritis。
• 不要把 nonspecific gastritis 當垃圾桶。 當你已經看到 rigid diffuse thickening、poor distensibility、bulky nodes 或 perigastric invasion，報告應升級而不是模糊化。