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Focal Colitis and Diverticulitis Mimics
急診腹部 CT 判讀中，發現大腸周圍的局部脂肪發炎（focal pericolic fat stranding）是最常見的臨床情境之一。
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核心任務
在急診腹部 CT 中，對 focal pericolic fat stranding 進行精準的 etiologic triage，區分需要手術或抗生素的原發性腸道疾病與僅需保守治療的自限性脂肪梗塞
判讀心法
以「發炎中心在 Fat 還是 Bowel」為第一道分水嶺 → Fat > Bowel 指向 IFFI（EA / OI）→ Bowel > Fat 啟動憩室炎/缺血/腫瘤的併發症搜尋 → 任何右下腹病灶必須 trace 出正常 appendix
三大易踩雷
EA 的反應性腸壁增厚誤判為 diverticulitis
右下腹發炎未 trace appendix 漏診 appendicitis
stercoral colitis 輕描為 'severe constipation' 延誤通報
diverticulitis 中隱藏的 perforated colonic carcinoma 未提出懷疑
00Overview
急診腹部 CT 判讀中，發現大腸周圍的局部脂肪發炎（focal pericolic fat stranding）是最常見的臨床情境之一。這個主題的核心任務是進行精準的 etiologic triage：將需要抗生素或緊急手術的「原發性腸道疾病」（如 acute diverticulitis、stercoral colitis、ischemic colitis），與只需要保守給予止痛藥的「自限性脂肪梗塞」（如 epiploic appendagitis、omental infarction）明確區分開來。
這個領域最容易出錯的地方有三個：第一，將 epiploic appendagitis 誤判為 diverticulitis，導致病人接受不必要的住院與靜脈抗生素治療；第二，在右下腹看到發炎就停止搜尋，沒有確實 trace 出正常的 appendix，導致漏診非典型表現的急性盲腸炎；第三，將致命的 stercoral colitis 輕忽為「嚴重便秘」，忽略了腸壁缺血與微小穿孔的早期徵象，最終導致嚴重的糞便性腹膜炎（feculent peritonitis）。
建立以「發炎中心在哪裡（Fat vs. Bowel）」為主軸的 pattern 辨識策略，是解決這些問題的唯一解法。
01Critical concepts
- Fat stranding 的相對比例是第一道分水嶺：當脂肪發炎極度嚴重，但相鄰的腸壁卻是正常或僅有極輕微增厚時，強烈指向 Intraperitoneal Focal Fat Infarction (IFFI)；反之，若腸壁有明顯的 segmental thickening，則指向原發性腸道發炎。
- Hyperattenuating ring sign 是診斷 EA 的金標準：Epiploic appendagitis (EA) 在 CT 上表現為小於 5 公分的卵圓形脂肪密度病灶，外圍有一圈高密度發炎環（代表發炎的 visceral peritoneum），中心常有高密度小點（central dot sign，代表血栓化的靜脈）。
- 右側與左側大腸憩室炎的本質差異：右側大腸憩室多為 true diverticula（包含所有腸壁層），發炎過程通常較為溫和且自限；左側大腸憩室多為 false diverticula（僅黏膜與黏膜下層突出），極易發生微穿孔並形成 abscess。
- Stercoral colitis 絕對不是單純的便秘：當巨大的糞石（fecaloma）壓迫腸壁，會造成 antimesenteric border 的缺血性壞死。影像上看到 focal wall thinning 與缺乏黏膜顯影，是即將穿孔的最高危險警訊。
- 尋找正常闌尾是右下腹痛判讀的義務：在下診斷為 right-sided diverticulitis 或 omental infarction 之前，必須在影像上明確指出正常 appendix 的位置，否則永遠無法完全排除 appendicitis。
- Pseudomembranous colitis 不一定總是廣泛性的：雖然典型的 C. difficile 感染會造成 pancolonic 的嚴重水腫（accordion sign），但它有時可以只侷限在單一腸段，必須與缺血性腸炎或感染性腸炎仔細鑑別。
01正常 anatomy / 常用 modality
Key anatomy to anchor
- Epiploic appendages（大網膜垂）：是附著在大腸漿膜層（serosal surface）的小型脂肪囊袋，外面包覆著 visceral peritoneum。它們沿著大腸的兩條 taeniae coli 分布，在 sigmoid colon 與 cecum 最為密集，而在 rectum 則完全不存在。
- Greater omentum（大網膜）：由四層腹膜摺疊而成，從胃大彎延伸並覆蓋在橫結腸與小腸前方。其右側邊緣較長且活動度大，但血液供應相對較弱，因此 omental infarction 絕大多數發生在右半腹部。
- Colonic wall layers：在正常充血與擴張狀態下，大腸壁厚度不應超過 3 mm。在發炎狀態下，CT 靜脈期可見黏膜層（mucosa）強烈顯影，而黏膜下層（submucosa）若因水腫而變厚且呈現低密度，是急性腸炎的典型表現。
- Mesenteric vasculature：Superior mesenteric artery (SMA) 供應至橫結腸遠端三分之一，Inferior mesenteric artery (IMA) 供應降結腸與乙狀結腸。Splenic flexure (Griffith's point) 與 rectosigmoid junction (Sudeck's point) 是 watershed areas，最容易發生缺血。
Core modalities
- CT Abdomen/Pelvis with IV contrast：絕對的第一線影像工具。Portal venous phase（約 65-70 秒）能提供最佳的腸壁顯影、脂肪周圍發炎對比以及膿瘍邊界。急性期不需要口服或直腸顯影劑，因為會延誤檢查且可能掩蓋腸壁本身的 enhancement 變化。
- Ultrasound (US)：在年輕、偏瘦的病患或孕婦中可作為初步篩檢。Epiploic appendagitis 在超音波上表現為不可壓迫的（non-compressible）、高回音的（hyperechoic）卵圓形脂肪團塊，緊貼著大腸壁，且在彩色都卜勒上周圍可能帶有血流訊號。
- Non-contrast CT：僅在病患有嚴重腎功能不全或顯影劑過敏時使用。雖然仍可辨識 pericolic fat stranding 與巨大的 stercoral impaction，但對於評估腸壁缺血（wall enhancement 喪失）或早期膿瘍形成的敏感度會大幅下降。
02常見 pattern 分類
Disproportionate Pericolic Fat Stranding (Fat > Bowel)
- Definition
- CT 影像上顯示極度明顯的局部脂肪發炎、密度升高（fat stranding），但緊鄰的大腸壁卻保持正常厚度，或僅有極輕微的反應性增厚（通常小於 5 mm）。發炎的中心明顯位於腸道外的脂肪組織中。
- Why it matters
- 這個 pattern 是將病患從「需要抗生素與外科介入」的分流路徑中拯救出來的關鍵。它明確告訴我們病灶不是源自腸黏膜或腸壁的破裂，而是源自腹腔內脂肪結構的局部缺血或扭轉，臨床處置僅需保守治療。
- Points toward
- 強烈指向 Intraperitoneal Focal Fat Infarction (IFFI) 症候群。最常見的是 Epiploic appendagitis（好發於左下腹乙狀結腸旁）與 Omental infarction（好發於右側升結腸前方）。較罕見的還包括 Perigastric appendagitis（胃周圍韌帶的脂肪梗塞）。
- Trap ⚠
- 最容易犯的錯誤是將緊鄰脂肪梗塞的「反應性大腸壁增厚」誤認為是原發性大腸炎，進而給出 diverticulitis 或 focal colitis 的錯誤診斷。必須仔細尋找脂肪病灶內的 hyperattenuating ring sign 來確立 IFFI 的診斷。
Segmental Bowel Wall Thickening with Diverticula (Bowel > Fat)
- Definition
- 一段大腸（通常長度約 5-10 公分）出現明顯的腸壁增厚（> 5 mm），且該腸段伴隨有多發性憩室。發炎的中心圍繞在其中一個或多個憩室周圍，並向外延伸造成 pericolic fat stranding，甚至形成 extraluminal fluid collection 或 free air。
- Why it matters
- 這是急性憩室炎（Acute diverticulitis）的標準表現。這個 pattern 的出現要求放射科醫師立刻啟動併發症的搜尋：有沒有形成膿瘍（abscess）？有沒有穿孔（perforation）？有沒有造成腸道阻塞或廔管（fistula）？這些細節直接決定了病患需要內科治療、經皮引流還是緊急手術。
- Points toward
- 首要考慮 Acute complicated 或 uncomplicated diverticulitis。若發生在右側，通常較為良性；若發生在左側，微穿孔與膿瘍的風險極高。此外，若增厚的腸壁呈現極度不對稱或有 abrupt shouldering，必須高度懷疑是 underlying colon cancer 伴隨穿孔。
- Trap ⚠
- 在嚴重的發炎與周圍水腫中，漏看隱藏在其中的穿孔性大腸癌（perforated colonic carcinoma）。如果發現局部淋巴結異常腫大，或是腸壁增厚的程度遠超過一般憩室炎的表現，必須在報告中強烈建議病患在急性期過後安排大腸鏡追蹤。
Massive Fecal Impaction with Wall Thinning
- Definition
- 大腸或直腸內充滿極度大量、乾燥且緻密的糞石（fecaloma），造成腸道極度擴張。關鍵特徵是：在糞石壓迫最嚴重的區域（通常是 antimesenteric border），出現局部的腸壁變薄（focal wall thinning）、黏膜顯影消失、以及緊鄰的 pericolic fat stranding。
- Why it matters
- 這是 Stercoral colitis 的決定性徵象。這不僅僅是便秘，而是糞石造成的壓力性缺血壞死（pressure necrosis）。一旦出現腸壁變薄與周圍發炎，代表穿孔即將發生或已經發生，死亡率極高，是絕對的急症。
- Points toward
- 指向 Stercoral colitis 及其併發症（stercoral perforation）。發炎機制完全是由機械性壓迫與缺血引起，而非感染。
- Trap ⚠
- 將影像單純描述為 "severe fecal loading" 或 "constipation" 而沒有仔細檢查腸壁的 enhancement。放射科醫師必須主動調整 window level，仔細檢視包覆糞石的腸壁是否依然連續且有顯影，一旦發現壁薄或發炎，必須立刻以危急通報通知臨床醫師。
Profound Submucosal Edema (Accordion Sign)
- Definition
- 大腸壁呈現極度嚴重的增厚（可達 1-2 公分），主要由低密度的黏膜下層水腫（submucosal edema）所組成。高密度的顯影黏膜層與低密度的水腫交替排列，在縱切面上形成類似手風琴的摺疊外觀（Accordion sign）。
- Why it matters
- 這種極度的水腫通常代表嚴重的毒素媒介或缺血性損傷，且發炎反應非常深層。它提示臨床醫師病患可能處於嚴重的全身性毒性狀態（toxic megacolon 的前兆），需要積極的內科介入與密切的生命徵象監測。
- Points toward
- 最經典的診斷是 Pseudomembranous colitis（C. difficile 感染），但嚴重的 ischemic colitis、大腸桿菌 O157:H7 感染或巨細胞病毒（CMV）腸炎也能產生類似的重度水腫表現。
- Trap ⚠
- 雖然 Accordion sign 對 C. difficile 腸炎具有高度提示性，但它並非絕對特異。若病患有心房顫動病史且突發劇烈腹痛，即使看到嚴重的腸壁水腫，也必須優先排除急性腸缺血（Acute mesenteric ischemia），不可盲目假設為感染性腸炎。
03Top common diagnoses
- Acute Left-sided Diverticulitis：最常見的左下腹痛原因之一。乙狀結腸假性憩室因糞石阻塞導致微穿孔，引發周圍脂肪發炎，極易併發局部膿瘍。
- Epiploic Appendagitis (EA)：左下腹痛的常見模仿者。大腸漿膜層的脂肪垂發生扭轉與靜脈血栓，表現為帶有 hyperattenuating ring 的小脂肪團塊。
- Omental Infarction (OI)：右側腹痛的常見原因。大網膜右側邊緣發生扭轉或缺血，表現為大於 5 公分、缺乏明確高密度環的「蛋糕狀」脂肪發炎團塊。
- Infectious Enterocolitis：如 Campylobacter、Salmonella 或 Yersinia 感染，常引起右下腹痛，影像上可見 terminal ileum 與 cecum 的輕度腸壁增厚（Bacterial ileocecitis）及周圍淋巴結腫大。
- Acute Right-sided Diverticulitis：盲腸或升結腸的真性憩室發炎，臨床表現極似急性闌尾炎，但影像上可見發炎中心位於盲腸壁的突出物上。
04Cannot-miss diagnosis / emergency
Stercoral perforation
巨大的糞石導致腸壁缺血壞死與破裂，大量糞便流入腹腔造成 feculent peritonitis，若未立即進行剖腹探查與腸道切除，死亡率可高達 30-50%。
Complicated Diverticulitis with uncontained perforation (Hinchey III/IV)
憩室炎破裂導致廣泛性的化膿性或糞便性腹膜炎，影像上可見大量的 free air 與 free fluid，需緊急外科手術。
Acute Ischemic Colitis
SMA 或 IMA 分支阻塞，或嚴重的 low-flow state 導致的腸壁缺血。若影像上出現腸壁 pneumatosis（腸壁積氣）或 portal venous gas，代表腸管已發生不可逆壞死。
Perforated Colonic Carcinoma
大腸直腸癌腫瘤本身發生穿孔，影像表現常被誤認為單純的 diverticulitis。若未能在影像上提出懷疑，可能導致錯誤的保守治療或延誤癌症分期與根治性手術。
05高頻 mimics 與 discriminators
Epiploic Appendagitis vs Acute Left-sided Diverticulitis
- 易混原因
- 兩者在臨床上都表現為急性的左下腹痛（甚至被稱為 left-sided appendicitis），且在 CT 上都會在乙狀結腸周圍出現明顯的 pericolic fat stranding。
- Discriminator
- 尋找 hyperattenuating ring sign。EA 的核心是一個小於 5 公分的卵圓形脂肪密度病灶，被一圈高密度發炎環包圍，且相鄰的大腸壁幾乎是正常厚度。相反地，Diverticulitis 的發炎中心是從增厚的腸壁向外突出的憩室，腸壁會有明顯的 segmental thickening。
- Trap ⚠
- 看到左下腹的 fat stranding 就反射性地打上 diverticulitis。這會導致病患被收治住院並接受不必要的靜脈抗生素治療，而 EA 其實只需要口服 NSAIDs 就能在幾天內自行緩解。
Omental Infarction vs Epiploic Appendagitis
- 易混原因
- 兩者都屬於 Intraperitoneal Focal Fat Infarction (IFFI)，病理機轉相似，且在 CT 上都表現為與腸壁不成比例的局部脂肪發炎。
- Discriminator
- 位置與形態。Omental infarction 絕大多數發生在右側腹部（升結腸前方），體積較大（通常 > 5 cm），形狀不規則呈「蛋糕狀（cake-like）」，且缺乏 EA 經典的 hyperattenuating ring 與 central dot sign。EA 則較小且好發於左下腹。
- Trap ⚠
- 花費過多時間在兩者之間做絕對的區分。事實上，兩者的臨床處置完全相同（都是保守給予止痛藥），區分它們的臨床意義不大。真正的重點是必須確認它們不是急性盲腸炎或憩室炎。
Right-sided Diverticulitis vs Acute Appendicitis
- 易混原因
- 兩者都會造成急性的右下腹痛、發燒、白血球升高，且 CT 上都會在盲腸周圍出現明顯的發炎與 fat stranding。
- Discriminator
- 必須 trace 出正常的 appendix。在 right-sided diverticulitis 中，發炎的中心是一個從盲腸壁突出的憩室，且你可以在其下方或後方找到一條管徑 < 6 mm、內含空氣且周圍無發炎的正常闌尾。Appendicitis 的發炎中心則是闌尾本身。
- Trap ⚠
- 在右下腹看到一團發炎的脂肪與盲腸壁增厚，就直接下診斷為 appendicitis，而沒有確實追蹤闌尾的全貌。這可能導致外科醫師進去開刀時找不到發炎的闌尾，才發現是盲腸憩室炎。
Stercoral Colitis vs Simple Fecal Impaction
- 易混原因
- 兩者的 CT 影像上都會在結腸或直腸內看到極度大量的緻密糞便（fecaloma），造成腸管擴張。
- Discriminator
- 觀察與糞石接觸的腸壁狀態。Stercoral colitis 會出現 focal wall thinning 與腸壁顯影（enhancement）的喪失，並伴隨周圍的 fat stranding 甚至微小的 extraluminal gas。Simple impaction 的腸壁厚度正常，且會有一圈完整、連續的顯影黏膜層。
- Trap ⚠
- 將 stercoral colitis 輕描淡寫地報告為「severe constipation」。這是一個致命的失誤，因為 stercoral colitis 已經進入缺血壞死階段，隨時會發生大規模穿孔，必須立即通知臨床醫師進行積極的清腸或外科評估。
06Next step / protocol / appropriateness
處理這類 Focal Colitis 與 Mimics 時，影像判讀後的下一步決策必須高度精準：
- 當診斷為 Epiploic Appendagitis 或 Omental Infarction 時：
- Action：在報告中明確指出這是一個 self-limiting condition。
- Appropriateness：建議臨床醫師不需使用抗生素，不需安排緊急手術，給予 NSAIDs 止痛並安排門診追蹤即可。
- 當診斷為 Acute Diverticulitis 時：
- Action：必須在報告中對併發症進行分級（通常使用 Modified Hinchey Classification）。
- Appropriateness：若發現膿瘍（abscess）大於 3-4 公分，應建議安排 CT-guided percutaneous drainage。若發現 free air 或廣泛腹膜炎，應立即通知外科。
- 當懷疑 Stercoral Colitis 時：
- Action：這是一個 Critical Result。必須立刻打電話給急診醫師或外科醫師。
- Appropriateness：強調腸壁已經出現缺血變薄的徵象，強烈建議積極介入以防止即將發生的穿孔。
- 當發現 Segmental Colitis 但無法排除缺血或惡性腫瘤時：
- Action：描述腸壁增厚的形態（如 abrupt shouldering、周圍異常淋巴結）。
- Appropriateness：建議在急性發炎期過後（約 4-6 週）安排大腸鏡檢查（Colonoscopy）以排除 underlying malignancy。
Reporting anchors
4 條
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Ovoid fat-density lesion measuring X cm in the left lower quadrant, abutting the sigmoid colon, featuring a hyperattenuating ring and central dot sign. The adjacent colonic wall is normal in thickness. Findings are diagnostic of epiploic appendagitis.Segmental wall thickening of the descending colon over a length of X cm, centered around multiple inflamed diverticula, with prominent pericolic fat stranding. No evidence of drainable abscess, extraluminal free air, or bowel obstruction.Massive fecal impaction in the rectosigmoid colon with focal areas of wall thinning and loss of mucosal enhancement along the antimesenteric border. Adjacent severe fat stranding is present. These findings are highly concerning for stercoral colitis with impending perforation; urgent surgical consultation is recommended.A normal, compressible appendix measuring X mm in diameter is identified separate from the inflammatory process, effectively excluding acute appendicitis.
07Pitfalls / normal variants
- 在右下腹痛判讀時放棄尋找 Appendix：這是急診 CT 最不可原諒的失誤之一。即使你認為發炎看起來像 right-sided diverticulitis 或 omental infarction，只要沒看到正常的 appendix，報告就必須保留 appendicitis 的可能性。
- 過度解讀 EA 旁邊的腸壁增厚：Epiploic appendagitis 的發炎會波及相鄰的 visceral peritoneum，導致大腸壁出現輕微的反應性增厚（reactive thickening）。不要因為這個輕微增厚就將診斷改為 diverticulitis。
- 將大量腹水病患的正常 Epiploic appendages 誤認為病灶：在 massive ascites 的病患中，正常的大網膜垂會因為液體的襯托而變得非常明顯，呈現多個從腸壁突出的脂肪小團塊。只要它們周圍沒有發炎（fat stranding），這就是正常的解剖構造。
- 忽略年輕病患的 Omental Infarction：雖然 OI 好發於成年人，但有高達 15% 的病例發生在兒童與青少年。在排除 appendicitis 後，必須仔細檢查右側大網膜是否有 infarction 的跡象。
- 將 Pseudomembranous colitis 誤認為大腸癌：C. difficile 造成的 accordion sign 可以讓腸壁極度增厚，看起來像是一個巨大的腫瘤。然而，感染性腸炎的增厚通常是廣泛且漸進的（tapering），而惡性腫瘤通常有 abrupt shouldering 與破壞正常分層結構的特徵。
- 漏看 Diverticulitis 隱藏的微小穿孔：有時候 free air 非常微量，僅以幾個小氣泡（extraluminal air bubbles）的形式隱藏在發炎的脂肪中。必須使用 lung window 仔細掃描 pericolic region，因為這會將病患的分類從 uncomplicated 升級為 complicated。
One-page recall prompts
闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。
- Epiploic appendagitis 和 Acute left-sided diverticulitis 在 CT 上的核心差別是什麼？哪個 sign 最具特異性？
- 判讀右下腹 focal fat stranding 時，為了排除 appendicitis，必須在影像上做到什麼？
- Stercoral colitis 的三大 CT 警訊是什麼？為什麼它被視為 cannot-miss emergency？
- Omental infarction 和 Epiploic appendagitis 在位置和影像特徵上有何不同？兩者的臨床處置有差別嗎？
- 在 CT 上看到 Accordion sign 代表腸壁發生了什麼變化？最常指向哪一種特定的感染？
References
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- Grilo, C. M. (2024). CT findings of intraperitoneal focal fat infarction and its mimics. ECR 2024 Poster (C-23997). European Society of Radiology. (Details the hyperattenuating ring sign and differentiation of IFFI).
- van Breda Vriesman, A. C., & Puylaert, J. B. (2005). Appendicitis and Mimics: Alternative nonsurgical diagnoses at sonography and CT. Radiology Assistant. (Comprehensive review of right-sided mimics including EA, OI, and bacterial ileocecitis).
- Macari, M., et al. (2004). Epiploic Appendagitis: Clinical Characteristics and Imaging Features. American Journal of Roentgenology. (Defines the classic CT presentation and self-limiting nature of EA).
- Wu, C. H., et al. (2011). Stercoral colitis: diagnostic value of CT findings. American Journal of Roentgenology. (Highlights focal wall thinning and loss of enhancement as critical signs of impending perforation).
- Horton, K. M., et al. (2000). CT Evaluation of the Colon: Inflammatory Disease. Radiographics. (Describes the accordion sign and imaging of pseudomembranous and ischemic colitis).
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