Duodenal / proximal small-bowel obstruction problem

00Overview

急診看到大量胃液、反覆嘔吐、上腹脹、胃與近端 small bowel 明顯擴張時，真正的影像任務不是只寫一句 proximal obstruction，而是立刻回答三件事：第一，阻塞的 level 在 pylorus、duodenum，還是 ligament of Treitz 附近的 proximal jejunum；第二，這是單純 mechanical obstruction，還是已經進入 closed-loop / strangulation / perforation 路徑；第三，原因比較像 intraluminal、mural、還是 extrinsic process。這一桶問題比 distal SBO 更容易被誤判成單純胃擴張、ileus、pancreatitis-related edema，或「先插 NG tube 再說」，但真正高風險的病例往往就藏在這裡。

Duodenum 的解剖位置讓這個問題特別複雜。它橫跨胃出口、胰頭、ampulla、SMA、aorta、ligament of Treitz 與 proximal mesenteric root，所以上游擴張的影像表現可能來自 pancreatic/periampullary mass、superior mesenteric artery syndrome、annular pancreas、intramural hematoma、Bouveret syndrome、adhesive band、internal hernia、malrotation with volvulus，或術後 afferent loop syndrome。值班時若沒有沿著胃到 D4 再到 proximal jejunum 逐段 trace，極容易把高度不同、危險度完全不同的病人混成同一類。

這個 problem bucket 的核心是 pattern-based triage。你需要先辨認近端擴張到底停在哪裡，再用 CT 的 transition、wall enhancement、mesenteric vessels、周邊炎症或 mass effect 去決定病因。真正會改變處置的不是「有沒有胃很大」，而是 exact transition、是否 closed loop、是否缺血、以及病因是否指向 surgery、endoscopy、還是保守處理。

01Critical concepts

• Level localization 是第一步。只看到胃擴張不夠，必須分清楚是 gastric outlet obstruction、true duodenal obstruction，還是 proximal jejunal obstruction。
• 近端 obstruction 不一定有典型多層 air-fluid levels。因為病灶離胃很近，影像可能主要表現為 fluid-filled stomach 與 proximal duodenum，而 distal bowel gas 甚至仍可殘留。
• 病因分類比單純「有無 obstruction」更重要。Duodenal / proximal SBO 常見病因可分成 intraluminal（gallstone、bezoar）、mural（hematoma、stricture、tumor）、extrinsic（pancreatic process、SMA compression、adhesion、internal hernia、Ladd band）。
• CT abdomen/pelvis with IV contrast + multiplanar reformations 是主力工具。它能同時回答 level、cause、closed-loop features、ischemia、perforation、以及 postoperative anatomy。
• Treitz 附近的 proximal jejunal obstruction 不能掉以輕心。靠近 mesenteric root 的 band、internal hernia 或 volvulus，雖然擴張腸段不長，但一旦 strangulate，進展往往很快。
• SMA syndrome 是支持性診斷，不是量角度遊戲。真正重要的是典型 D3 transition、合適的臨床背景、沒有更合理的阻塞病因，而不是單看 aortomesenteric angle 偏小。
• 術後病人一定要先認 reconstruction。若不知道病人是 Billroth II、Roux-en-Y 還是 Whipple，就很容易把 afferent loop syndrome、blind loop、或 fluid-filled excluded segment 誤判。

01正常 anatomy / 常用 modality

關鍵 anatomy

• Pylorus 與 duodenal bulb（D1） 是最接近胃出口的部位。若 transition 落在這裡，影像可能更像 gastric outlet obstruction；若 D1 之後仍持續擴張，才更支持 true duodenal obstruction。
• Second portion of duodenum（D2） 與 pancreatic head、ampulla 關係最密切。看到 D2 narrowing、shouldering、或周邊浸潤時，要想到 periampullary tumor、pancreatic head carcinoma、groove pancreatitis、duodenitis、潰瘍後狹窄。
• Third portion of duodenum（D3） 橫跨 aorta 前方、SMA 後方，是 SMA syndrome 的經典壓迫點。這也是判讀時最容易因為只看 axial 而漏掉的區段。
• Fourth portion of duodenum（D4） 與 ligament of Treitz 是 duodenojejunal junction 的關鍵定位點。當 transition 在這附近，要特別注意 adhesive band、internal hernia、malrotation、paraduodenal hernia、或 proximal jejunal closed loop。
• Proximal jejunum 與 mesenteric root 靠得很近，所以扭轉、band、或 internal hernia 會更容易合併 mesenteric vessel crowding、whirl、venous congestion 與缺血。
• Retroperitoneal location 很重要。Duodenum 大部分是 retroperitoneal，這代表 perforation 可能先表現為 retroperitoneal gas，而不是典型大量 intraperitoneal free air。

常用 modality

• CT abdomen/pelvis with IV contrast 是急診主力。Portal venous phase 通常足以評估 transition、bowel wall enhancement、mesenteric edema、pancreatic/periampullary disease、以及是否有 free fluid 或 perforation。
• Arterial phase CT 不是每例都要做，但若懷疑 active bleeding、bowel ischemia、vascular compression、或需更清楚看 mesenteric vessels，可依臨床加做。
• Oral contrast 在高疑似 acute high-grade obstruction 時通常不是第一選擇。它會延誤掃描，也未必能順利通過阻塞點；在穩定、疑 partial obstruction 或想確認 passage 時，少量 water-soluble contrast 才有附加價值。
• Upper GI fluoroscopy 對穩定且問題較偏功能性或間歇性狹窄時仍有價值，例如懷疑 duodenal web、SMA-type compression、或慢性部分性 obstruction；但在急性高風險病人，CT 通常先行。
• Ultrasound 對成人整體有限，但在兒童、瘦小病人、或要評估 midgut volvulus 時可提供線索，例如 abnormal SMA/SMV relationship 或 whirl。

判讀時的四個固定問題

• 哪一段最先擴張，哪一段最先恢復正常？ 這決定 level。只看最大的一段，不如找第一個正常 caliber 的腸段。
• transition 是平滑 tapering、shouldering、還是 twist / beak？ 這常能把病因快速分到 compression、mass、stricture、或 closed loop。
• 有沒有伴隨膽胰線索？ 如 pneumobilia、double-duct dilatation、pancreatitis、periampullary infiltration，這些對 duodenal level problem 特別有價值。
• 有沒有手術或 trauma 背景能直接改變 differential？ 同樣的影像外觀，在無手術史病人可能指向 congenital band 或 SMA syndrome；在術後病人則要先想 afferent loop、internal hernia、anastomotic stricture。

02常見 pattern 分類

03Top common diagnoses

• Adhesive band or proximal jejunal SBO near the ligament of Treitz：最常見的 generic 機械性原因之一，尤其有腹部手術史時。雖然位置偏近端，仍可能迅速進入 strangulation。
• Pancreatic head / periampullary process causing duodenal obstruction：包括 malignancy、groove-related inflammation、局部腫塊效應。典型是 D2 narrowing、胃與 proximal duodenum 擴張，常合併 biliary or pancreatic duct clues。
• Superior mesenteric artery syndrome：較少見，但在快速體重減輕、長期臥床、脊椎矯正術後、或 body cast 病史中要想到。重點是典型 D3 compression pattern，而非孤立量測值。
• Intramural duodenal hematoma：見於 trauma、anticoagulation、coagulopathy 或 endoscopic manipulation 後。影像常呈平滑長段 mural thickening、luminal narrowing 與顯著胃出口上游擴張。
• Bouveret syndrome：gallstone ileus 的近端變型，膽石嵌頓於 pylorus 或 duodenum 造成胃出口 / duodenal obstruction。看到 ectopic stone、膽囊十二指腸瘻線索、pneumobilia 時要高度懷疑。
• Afferent loop syndrome：術後特有但不能漏掉，因為除了 obstruction，還可能併發 cholangitis、pancreatitis、ischemia。
• Malrotation with Ladd band or midgut volvulus：雖然不是成人最常見原因，但一旦出現 proximal obstruction pattern 合併 whirl、abnormal bowel position 或 SMV/SMA relationship 異常，就屬 cannot-miss。
• Peptic / inflammatory duodenal stricture：雖然在現代急診不是最常見，但在反覆 ulcer disease、chronic pancreatitis、或 severe duodenitis 背景下仍會遇到。影像上常比惡性病變更偏長段、平滑，但急性期可能和 edema 疊在一起。
• Bezoar、foreign body、或 rarely enterolith-related proximal obstruction：若 transition 處看到 intraluminal mottled mass、laminated material、或強回音/高密度異物，就要想到 intraluminal cause，而不是只從壁內或外壓方向思考。

依 location 快速縮小 differential

• Pylorus 到 D1：偏向 gastric outlet process、peptic disease、impacted stone、bezoar、或鄰近炎症。
• D2：優先想 pancreatic head、ampullary、groove、或 mural inflammatory / neoplastic process。
• D3：先想 SMA compression，但前提是沒有更明確的 mass、hematoma、或 postoperative kinking。
• D4 / Treitz：adhesion、internal hernia、paraduodenal hernia、malrotation、closed-loop proximal jejunal obstruction 的權重上升。
• Postoperative altered anatomy：先辨認 afferent vs efferent limb，再談 obstruction 類型。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

危險徵象怎麼寫進報告

• 若你相信是 closed loop，應直接說出 closed-loop obstruction cannot be excluded 或更強的肯定語句，而不是只寫 proximal small-bowel obstruction.
• 若 enhancement 明顯下降、壁變薄、或伴 pneumatosis / portal venous gas，語氣要升級成 concerning for ischemia.
• 若看到 retroperitoneal gas 或局部 leak，應明確點名 perforation 或 contained perforation，因為這會改變是否嘗試單純減壓或內視鏡。

05高頻 mimics 與 discriminators

06Next step / protocol / appropriateness

這一題的影像流程，重點不是「做哪一個 modality」，而是如何用最短路徑把病人分流到正確處置。

• 第一步先看危險徵象是否已經成立。 如果病人已有 peritonitis、shock、持續乳酸上升、free air、明顯 bowel hypoenhancement 或 portal venous gas，影像的主要任務是定義範圍與原因，而不是延後處置去追求更多細節。
• 穩定但高度懷疑急性 proximal obstruction 時，CT abdomen/pelvis with IV contrast 是預設起手式。 這和急性 SBO 的 ACR pathway 一致；雖然沒有專門只寫「duodenal obstruction」的獨立條目，但實務上仍沿用 acute SBO 的 cross-sectional workflow。
• 掃描後的判讀順序要固定。 1. 先看 stomach 是否單獨擴張，還是 duodenum / proximal jejunum 也一起擴張。 2. 從 pylorus 一路 trace 到 D4 與 Treitz，找第一個明確 transition。 3. 將病因分成 intraluminal、mural、extrinsic、postoperative 四類。 4. 主動搜尋 wall enhancement、mesenteric edema、whirl、free fluid、pneumatosis、free air。 5. 若是術後病人，再補看 reconstruction anatomy 與 afferent/efferent limb。
• 不要 routine 使用大量 positive oral contrast。 在高級別 obstruction 或可能需要急診處置時，它通常帶來的延遲大於收益。若病人穩定、疑 partial obstruction、或要進一步證明 passage，可考慮少量 water-soluble contrast 或後續 fluoroscopy。
• 懷疑 SMA syndrome 時，報告應保守而完整。 可以描述 D3 在 SMA 與 aorta 之間受壓、aortomesenteric angle / distance reduced、臨床若相符可支持 SMA syndrome；同時要寫明沒有其他 obstructing lesion 或若有其他更可能原因。
• 懷疑 Bouveret syndrome 時，不要只寫 gastric outlet obstruction。 應明確提到 ectopic stone、pneumobilia、及可能的 cholecystoenteric fistula 線索，因為這直接影響內視鏡或手術規劃。
• 懷疑 afferent loop syndrome 時，報告要順便交代膽胰系統。 因為臨床真正會問的是：有沒有 cholangitis、pancreatitis、loop ischemia，需不需要急介入。

Practical branch points

• 若 transition 在 D2 且合併膽胰線索：報告裡要把 pancreatic head / periampullary cause 放前面，因為這會把下一步帶向 endoscopy、MRCP、EUS 或外科腫瘤路徑，而不是單純 SBO 路徑。
• 若 transition 在 D3 而且病人極瘦：可以把 SMA syndrome 列入 impression，但仍要明確聲明是否另見 mass、hematoma、adhesion 或 postoperative explanation。
• 若 transition 在 Treitz 附近且伴 mesenteric twist：應優先把 internal hernia / band obstruction 放前面，這類病人常比影像表面看起來更急。
• 若是術後 anatomy：報告 impression 最好直接寫 reconstruction-based diagnosis，例如 findings are most concerning for afferent loop obstruction，避免只給模糊的 proximal small-bowel dilatation。
• 若臨床已放 NG tube 但症狀持續：影像仍要以 transition 與病因為主，不能因為胃暫時變小就把 obstruction 降級。

07Pitfalls / normal variants

• 只看 axial 不看 coronal / sagittal：D3 compression、Treitz transition、與 postoperative limb continuity 很容易在單一平面被低估。
• 把殘留 distal bowel gas 當成排除 mechanical obstruction：近端 obstruction 早期或部分性時，遠端仍可有氣體，不能因此改報 ileus。
• 把低 aortomesenteric angle 當成單獨診斷依據：很多瘦病人或姿勢因素都可能讓角度看起來偏小，沒有典型 transition 與臨床背景就不能直接寫死。
• 忽略 retroperitoneal perforation：Duodenum 穿孔不一定有大量腹腔 free air，局部 retroperitoneal gas、periduodenal fluid、right anterior pararenal space inflammation 可能才是最早線索。
• 術後 anatomy 沒弄清楚就下結論：這會讓 afferent loop、efferent limb、blind pouch、甚至 excluded stomach 全部被誤判。
• 把 juxtapapillary duodenal diverticulum 當成 cystic lesion 或 transition point：真正的 obstruction 應有 upstream dilatation 與 caliber change，單純 diverticulum 本身不等於 obstructing lesion。
• NG tube 已經部分減壓時低估嚴重度：上游擴張可能被暫時改善，但 focal transition、mural lesion、closed-loop sign 依然存在。
• 看到 pancreatitis 就停止搜尋：胰周發炎確實可造成 duodenal edema 與 stasis，但也可能同時掩蓋 groove lesion、hematoma、或真正的 mechanical obstruction。
• 把 fluid-filled duodenum 誤認成鄰近 cystic lesion：特別在右上腹或胰頭旁，一段擴張的 duodenum 可能看起來像 pseudocyst、abscess、甚至 duplicated cyst；追蹤它與胃和 jejunum 的連續性可避免此誤判。
• 過度依賴單一 sign：例如看到 pneumobilia 就直接下 Bouveret syndrome，或看到 whirl 就直接下 midgut volvulus。這些 sign 都要放回整體解剖與 transition 脈絡中判讀。
• 忽略臨床節奏：慢性、反覆、飯後加重的症狀配上固定 D3 壓迫，和突然劇烈疼痛配上 mesenteric twist，代表完全不同的 urgency；報告語氣應反映這個差別。