Diverticulitis and its complications

00Overview

急性腹痛看到 sigmoid 周圍 fat stranding 時，真正要回答的從來不只是「是不是 diverticulitis」，而是：這是 uncomplicated 還是 complicated？有沒有 abscess、contained perforation、free perforation、fistula、obstruction、或其實是 colon cancer 假扮？ 這題在值班最有用的地方，是幫臨床把病人分到 出院、住院抗生素、介入引流、還是外科評估 的路徑。

影像任務有三層。第一層，找到 inflamed diverticulum + adjacent colonic wall thickening + disproportionate pericolic fat stranding 這個核心組合。第二層，主動找 complication，尤其是 abscess、free air、distant free fluid、fistula、obstruction、pylephlebitis。第三層，記得這題最會偽裝成 diverticulitis 的高頻 mimic 是 colon cancer，而最會被誤認成其他病的則是 epiploic appendagitis、appendicitis、ischemic colitis、stercoral colitis。

這個主題最容易出錯的地方，是把 diverticulitis 當成單純腸壁變厚題。其實真正讓臨床在乎的是 perforation severity、可否經皮引流、是否已有 generalized peritonitis、是否需要排除腫瘤。一張 CT 若只寫「sigmoid diverticulitis」而沒把 complication 與 mimic control 交代清楚，臨床價值其實很有限。

01Critical concepts

• CT with IV contrast 是急性 diverticulitis 與其 complication 評估主力，因為它同時回答 diagnosis、severity、alternative diagnosis。
• 典型 uncomplicated diverticulitis 的核心是：diverticulosis + focal or segmental colonic wall thickening + pericolic fat stranding centered on an inflamed diverticulum。
• Pericolic fat stranding 相對於壁厚很明顯 是 diverticulitis 常被引用的線索；但要注意此 sign specificity 有限，colon cancer 在合併 perforation 或 obstruction 時也可呈現顯著 fat stranding，不能單憑此一條 sign 就排除腫瘤。
• 不能只分「有沒有 perforation」；要分 microperforation / contained perforation 與 free perforation / generalized peritonitis，因為後果差很多。
• Severity classification 必背：Hinchey I–IV（I：pericolic abscess / phlegmon；II：distant / pelvic abscess；III：purulent peritonitis；IV：feculent peritonitis）。Modified Hinchey 將 Ia (phlegmon) 與 Ib (pericolic abscess) 分開，並加入 0 (mild clinical diverticulitis)；WSES 2020 則以 CT 為基礎分 uncomplicated 與 complicated (stage 1a/1b 局部 air/abscess ≤4 cm，2a/2b distant abscess 與 free air，3 localized peritonitis，4 generalized peritonitis)。
• Abscess 要描述位置、大小、是否鄰近可介入路徑，不能只寫有 collection。Size cutoff 約 3–4 cm：<3 cm 通常 IV antibiotics 即可，≥3–4 cm 一般考慮 percutaneous drainage，無法引流或失敗則外科介入。
• 慢性或反覆 diverticulitis 可走向 stricture、fistula、smoldering inflammation；不是每次都以 acute focal inflammation 出現。
• Colon cancer 是最重要 high-frequency mimic；在嚴重 acute inflammation 時，兩者常無法完全分開，報告要誠實。
• 右側 diverticulitis 可假扮 appendicitis；老年患者的 diverticulitis 也可合併 obstruction 或膀胱瘻。
• 急性期 colonoscopy / barium enema 通常不是現在該做的事；影像任務是先分流，不是當場把所有腔內病灶都查完。但 complicated diverticulitis 或無近期 colon evaluation 者，建議急性期緩解後 6–8 週做 follow-up colonoscopy 排除 underlying malignancy（complicated cases interval cancer detection rate 約 7–11%，uncomplicated 約 0.5–1.3%）。
• 報告應交代：病灶位置、是否看到 inflamed diverticulum、abscess / free air / fistula / obstruction、有無 distant complication、是否需考慮 occult malignancy。

01正常 anatomy / 常用 modality

正常 anatomy / 常見發生部位

• 西方與台灣臨床常見 acute diverticulitis 仍以 sigmoid colon 最典型。
• 亞洲族群 right-sided diverticulitis 比例明顯較高（可達 30–70% of all diverticulitis cases），常為 solitary true cecal diverticulum（含 mucosa/submucosa/muscularis 全層，非後天 pulsion type），好發於相對年輕患者。
• 需要熟悉 descending colon、sigmoid colon、cecum、appendix、terminal ileum、urinary bladder dome、female adnexa，因為 complication 常跨 compartment。
• Mesocolon、pericolic fat、retroperitoneum、vesicocolic interface 是找 extension 的關鍵區域。

常用 modality

• Contrast-enhanced CT abdomen/pelvis：首選；看 inflamed diverticulum、severity、abscess、perforation、fistula、other acute abdomen mimic。
• Ultrasound：在較瘦、年輕、或特定族群可有用，但受操作者與體型限制；若 complication 疑慮高，多仍回到 CT。
• MRI：不是急診常規，但在特殊情境如 pregnancy 或需避免 radiation 時可考慮。

Modality mindset

• CT 不只是 confirm diverticulitis，而是 風險分層工具。
• 真正有用的報告不是 yes/no，而是 這個 diverticulitis 現在麻煩到哪裡，並能對應到 Hinchey / WSES stage。

02常見 pattern 分類

Uncomplicated diverticulitis pattern

• Definition：在有 diverticulosis 的背景下，見 focal or short-segment colonic wall thickening、adjacent inflamed diverticulum、disproportionate pericolic fat stranding，沒有 drainable abscess、free perforation、fistula 或 frank obstruction。
• 對應 Hinchey 0 / modified Hinchey 0 / WSES stage 0。
• Why it matters：這是最常見的型態，也是影像分流的基準線。你先把 uncomplicated pattern 認穩，後面 complication 才知道是從哪裡偏出去。
• What it points toward：最典型是 sigmoid diverticulitis；右側則可見於 cecal / ascending colon diverticulitis，亞洲族群尤其常見 solitary cecal diverticulitis，影像上常見 single inflamed cecal diverticulum、focal cecal wall thickening，臨床上多以保守抗生素治療為主，手術非首選。
• Common trap：只看到 wall thickening 就寫 colitis。沒有把 diverticula 與 pericolic fat reaction 放進同一個畫面，就容易失焦。

Contained perforation / phlegmon pattern

• Definition：可見 marked fat stranding、tiny extraluminal air、ill-defined inflammatory mass、phlegmonous soft-tissue change，但尚未形成明顯可測量 abscess，且沒有廣泛 free intraperitoneal air。
• 對應 Hinchey Ia (modified) / WSES stage 1a。
• Why it matters：這類病人已不是單純 uncomplicated disease，臨床處置與監測強度會上升；你必須告訴臨床這不是普通「發炎而已」。
• What it points toward：microperforated diverticulitis、contained perforation、smoldering inflammatory process。
• Common trap：把少量鄰近氣泡輕描淡寫成 nonspecific bowel gas。其實這些小氣泡往往正是病情升級的證據。

Diverticular abscess pattern

• Definition：見 rim-enhancing fluid collection，通常位於 pericolic、pelvic、mesenteric 或更遠端 compartment，可伴 gas、surrounding inflammatory change。
• 對應 Hinchey I (pericolic, <5 cm 或鄰近原發) / Hinchey II (distant / pelvic abscess)；WSES 以 abscess ≤4 cm (1b) vs >4 cm (2b) 為主要影像 cutoff。
• Why it matters：這型最直接關係到 住院、引流、手術。大小、位置、是否可安全經皮進入，都是 radiology 真正能幫上忙的地方。
• Drainage threshold：<3 cm 通常 IV antibiotics alone；≥3–4 cm 一般考慮 image-guided percutaneous drainage（transabdominal、transgluteal、transrectal、transvaginal route 視可行性）；無安全 access 或多房性 abscess 引流失敗，多進入外科路徑。
• What it points toward：complicated diverticulitis with abscess formation；若 collection 很遠，仍要沿 mesentery / pelvis 逆推回原發點。
• Common trap：只寫「fluid collection」卻不說是否可疑 diverticular abscess、也不量大小。對臨床來說這就像只說「天上有東西」。

Free perforation / generalized peritonitis pattern

• Definition：可見 distant free air、large-volume free fluid、diffuse peritoneal inflammatory change，原本 focal diverticular inflammation 轉成全腹性表現。
• 對應 Hinchey III (purulent peritonitis) / Hinchey IV (feculent peritonitis)；WSES stage 3–4。
• Why it matters：這是急診上最不能輕描淡寫的 diverticulitis complication 之一，因為它常把病人直接推向外科路徑（Hartmann's procedure 或 primary resection with anastomosis）。
• What it points toward：frank perforated diverticulitis，特別是 sigmoid origin 最常見。
• Common trap：看到 free air 就只寫 pneumoperitoneum，卻沒有把最可能 source 與 adjacent diverticular disease 點出。這樣報告等於只講了半句話。

Fistulizing diverticulitis pattern

• Definition：慢性或反覆發炎後，可見 colovesical、colovaginal、coloenteric、colocutaneous fistula 線索；常有 adjacent organ wall thickening、gas in bladder、bridging inflammatory tract。
• Why it matters：這通常不是單純急性發作而已，而是病程已走向結構性併發症。影像若點出 fistula，臨床路線會完全不同。
• What it points toward：最常見是 colovesical fistula（約佔 diverticular fistula 65%），尤其反覆 UTI、氣尿、膀胱 dome 鄰近 sigmoid inflammation 時。女性 hysterectomy 後 colovaginal fistula 比例上升。
• Common trap：把 bladder 內氣體直接怪給導尿管，卻沒看見旁邊其實有一段很生氣的 sigmoid colon。

Obstructive / stricture-forming pattern

• Definition：可見 long-segment sigmoid narrowing、upstream colonic dilatation、persistent mural thickening，有時急性周邊 fat stranding 已不多，但狹窄明顯。
• Why it matters：這型最會與 colon cancer 打架。若只寫 chronic diverticulitis change，可能會放過真正的 neoplasm；若只寫 suspicious cancer，也可能忽略發炎背景。
• What it points toward：chronic or recurrent diverticulitis with fibrosis/stricture，但一定要保留 underlying malignancy。
• Common trap：把任何狹窄都硬分成發炎或腫瘤其中一邊。現實是急性期很多時候只能誠實地保留兩者，並建議 acute episode 緩解後 6–8 週 colonoscopy 釐清。

03Top common diagnoses

• Acute uncomplicated sigmoid diverticulitis：最常見，CT 核心三件組是 diverticula、壁厚、fat stranding。
• Microperforated / phlegmonous diverticulitis：局部氣泡或 inflammatory mass 已代表升級。
• Diverticular abscess：骨盆腔與 pericolic 最常見，要量大小、看引流路徑（3–4 cm 為臨床決策 cutoff）。
• Fistulizing diverticulitis：尤其 colovesical fistula。
• Chronic / recurrent diverticulitis with stricture：與 colon cancer 的邊界最模糊。
• Right-sided / solitary cecal diverticulitis：亞洲族群實質常見，年輕患者 RLQ pain 重要 differential。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

05高頻 mimics 與 discriminators

Diverticulitis vs colon cancer

• Why they get confused：兩者都可造成 focal colonic wall thickening、luminal narrowing、pericolic fat stranding。
• Most useful discriminators：diverticulitis 較常見 inflamed diverticulum、較明顯 pericolic fat stranding (relative to wall thickening)、較 tapering margin、較長段但非 mass-like (>10 cm 較傾向 inflammation)；colon cancer 較常見 shouldering、shorter (<10 cm) eccentric mass-like thickening、suspicious pericolic / mesenteric nodes (>1 cm, round)、less disproportionate fat inflammation。
• Caveat：「fat stranding disproportionate to wall thickening」雖常被引用為 diverticulitis 偏向 sign，但 specificity 有限——perforated colon cancer 也可有顯著 fat stranding，stenosing cancer 上游 stasis 也會出現 wall thickening。不可只憑此一條 sign 就排除腫瘤。
• Common trap：急性期以為影像很像 diverticulitis 就不保留腫瘤。不確定時就該老實寫 cannot exclude underlying malignancy，並建議 acute inflammation 緩解後 6–8 週 follow-up colonoscopy。

Diverticulitis vs epiploic appendagitis

• Why they get confused：都會在左下腹痛出現局部 fat stranding。
• Most useful discriminators：epiploic appendagitis 常是 小的脂肪密度 oval lesion with hyperattenuating rim，鄰近 colon 但 colonic wall thickening 很輕；diverticulitis 則有更明顯 colonic mural change 與 diverticulum。
• Common trap：看到局部 fat stranding 就直接回報 mild diverticulitis，結果其實是自限性的 epiploic appendagitis。

Diverticulitis vs appendicitis / right-sided diverticulitis

• Why they get confused：右下腹痛時兩者都會讓局部 fat stranding 與 bowel wall thickening 出現。
• Most useful discriminators：找 真正 inflamed appendix 還是 cecal / ascending diverticulum；右側 diverticulitis 常有 adjacent diverticula 與 colonic wall-based origin，且常見 single inflamed cecal diverticulum 作為 epicenter。
• Common trap：只因位置在 RLQ 就先入為主叫 appendicitis；亞洲族群更該主動找 cecal diverticulum，因為治療方向 (保守 vs 手術) 差很多。

Diverticulitis vs ischemic colitis

• Why they get confused：兩者都可有 segmental wall thickening、痛、發炎反應，甚至都有周邊 fat change。
• Most useful discriminators：ischemia 常見 longer segment、submucosal edema / target sign、vascular risk、watershed distribution (splenic flexure / rectosigmoid junction)、less focal inflamed diverticulum；diverticulitis 常更焦點化在 diverticulum 周圍。
• Common trap：把任何左側壁厚 + fat stranding 都當 diverticulitis，而忽略血管風險與分布。

Diverticulitis vs stercoral colitis

• Why they get confused：都能在 sigmoid / rectosigmoid 附近引起壁厚、周邊 fat stranding，嚴重時都可穿孔。
• Most useful discriminators：stercoral colitis 常見 fecaloma、marked stool burden、pressure necrosis pattern、常偏 distal colon/rectum；diverticulitis 則更有 diverticular background。
• Common trap：看到 stool 很多就以為只是便秘，結果其實是 stercoral process 正在準備翻桌。

06Next step / protocol / appropriateness

• 疑 acute diverticulitis 或其 complication 時，CT abdomen/pelvis with IV contrast 通常是最實用第一線。 ACR 在左下腹痛 / suspected diverticulitis 指引中，也把含 IV contrast 的 CT 放在很前面的 appropriateness。
• 若病人已有已知 diverticulitis 且臨床典型、輕症、無 complication suspicion，臨床上有時可不影像；但只要有 初次發作、不典型、年長、發燒明顯、免疫低下、腹膜炎、疑 complication，CT 價值就很高。
• 看到 abscess 時，要描述：大小、位置、與腹壁 / transgluteal / transrectal / transvaginal 等可能引流路徑的可行性。≥3–4 cm 一般是 percutaneous drainage 的影像門檻；<3 cm 多 IV antibiotics 即可。
• 看到 free air 時，要說清楚是局部 pericolic 還是 distant / diffuse free air，這直接影響是否偏 contained vs frank perforation，並對應 Hinchey / WSES stage。
• 若 狹窄、mass-like thickening、nodes、影像與臨床不合，要在報告中保留 underlying colon cancer。
• 急性期若影像典型 diverticulitis，也不需要在報告中鼓吹立刻 colonoscopy；比較實際的寫法是：after acute inflammation resolves (typically 6–8 weeks), endoscopic correlation is recommended for complicated diverticulitis, atypical imaging, or when no recent colon evaluation is available, to exclude underlying malignancy (complicated cases interval cancer rate 約 7–11%)。

07Pitfalls / normal variants

• 單有 diverticulosis 不等於 diverticulitis；很多人腸子上有 diverticula，但今天痛的根本不是它。
• 嚴重急性 inflammation 時，colon cancer 與 diverticulitis 真的常分不清；不要硬裝全知。
• 「pericolic fat stranding disproportionate to wall thickening」specificity 有限，perforated 或 stenosing colon cancer 也可呈現類似 pattern，不要當絕對 discriminator。
• 只看左下腹，不看整個 abdomen/pelvis，會漏掉 distant abscess、free air、pylephlebitis 或 alternative diagnosis；pylephlebitis 要主動掃 portal vein、SMV、肝臟 parenchyma。
• Pelvic abscess 有時離原發 sigmoid 很遠，若不沿 mesocolon / peritoneal recess 回推，會以為是婦科問題。
• 膀胱內氣體不一定只是 catheter；旁邊若有 angry sigmoid，請記得 colovesical fistula。
• 右側 diverticulitis 在亞洲族群不罕見，常為 solitary cecal diverticulum；RLQ pain 並非 appendicitis 的私人領地，治療上也偏保守。
• Stercoral colitis、ischemic colitis、colon cancer 都會在這題裡裝熟人，不能只看一個 sign 就收工。
• 急性期影像看似單純者，仍應在 complicated case 或無近期 colonoscopy 時，建議 6–8 週 follow-up colonoscopy，避免漏掉 interval cancer。