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Appendiceal disease bucket（appendicitis / mucocele / mucinous neoplasm）

闌尾疾病（appendiceal disease）是急診放射科最常見的判讀任務之一，但同時也是最容易低估或誤判的部位。

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核心任務

在急診 CT 上區分 acute appendicitis、appendiceal mucocele/LAMN 與 mucinous adenocarcinoma，確認穿孔及腹膜播散徵象並給出處置建議

判讀心法

闌尾 > 6 mm + periappendiceal fat stranding → 評估穿孔（focal wall defect / free air / abscess）→ 囊狀擴張 > 15 mm 考慮 LAMN → 評估 cecal base 排除原發腫瘤

三大易踩雷

闌尾未顯示即報告排除 appendicitis

mucocele 術前穿刺引流 → PMP

漏掉 cecal base mass 造成 secondary appendicitis

liver surface scalloping 誤認為正常輪廓

00Overview

闌尾疾病（appendiceal disease）是急診放射科最常見的判讀任務之一，但同時也是最容易低估或誤判的部位。此 problem bucket 涵蓋三個截然不同卻常被混淆的臨床情境：

Acute appendicitis（急性闌尾炎）：最常見，must-not-miss，延誤診斷 → 穿孔 → 敗血症
Appendiceal mucocele（黏液囊腫）：良性或惡性黏液積聚，破裂 → 腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）
Appendiceal mucinous neoplasm（黏液性腫瘤）：低惡性潛能（LAMN）至高惡性（mucinous adenocarcinoma），影像可與良性黏液囊腫重疊

核心三問：

闌尾有無發炎（appendicitis）？
闌尾有無擴張或黏液積聚（mucocele / neoplasm）？
有無穿孔、腹腔外漏或腹膜播散的徵象？

最容易出錯的地方：

找不到闌尾，輕易排除 appendicitis（找不到 ≠ 正常）
將黏液囊腫當成普通闌尾炎處置（黏液囊腫術前不可貿然切開引流，以免黏液外漏）
漏掉闌尾根部腫瘤（cecal mass）導致「appendicitis」的假象

01Critical concepts

正常闌尾直徑 < 6 mm（外壁至外壁）；> 6 mm + 壁增厚 + 周圍脂肪浸潤 = appendicitis 直到排除為止
闌尾找不到時，不可直接報告「排除 appendicitis」；應說明「闌尾未確認，臨床需結合評估」
闌尾穿孔的影像線索：闌尾壁缺損（focal defect）、腹腔游離氣體、闌尾周圍膿瘍形成
Appendiceal mucocele 定義為闌尾擴張 > 15 mm，內充黏液；術前禁止經皮穿刺或切開引流（破裂 → PMP 幾乎無法根治）
黏液性腫瘤分類（2019 WHO）：LAMN（低惡性潛能黏液腫瘤）、HAMN（高惡性潛能）、mucinous adenocarcinoma；所有 appendiceal mucocele 均應假設為 LAMN 直到切片排除
闌尾鈣化（appendicolith） 出現在約 25% appendicitis 病人，與穿孔風險增加有關；若有 appendicolith 但無發炎徵象，需短期追蹤
Cecal base mass / cecal carcinoma 是 appendicitis 的重要模擬者（secondary appendicitis），CT 必須評估闌尾根部及盲腸

01正常 anatomy / 常用 modality

闌尾解剖

連接 cecum（盲腸）後內側，位於 ileocecal valve 下方 2–3 cm
位置變異大：retrocecal（最常見，65%）、pelvic（30%）、preileal、postileal
正常管徑 < 6 mm，壁薄（< 3 mm），充滿空氣或糞便
闌尾動脈：ileocolic artery 的分支（appendicular artery）

常用 modality

| Modality | 角色 | 重點 | |---|---|---| | CECT abdomen/pelvis | 成人急診首選 | 敏感度 94–98%，特異性 95–97%；闌尾直徑、壁強化、周圍變化 | | Ultrasound（US） | 兒童、孕婦首選；放射科確認 | 敏感度 75–94%，高度依賴操作者；可壓縮性消失為重要標準 | | MRI | 孕婦，碘顯影劑禁忌 | 敏感度 92–97%；HASTE / SSFSE + DWI + T2 定位闌尾 | | 平片（AXR） | 不推薦獨立使用；偶見 appendicolith | 敏感度極低，僅作輔助或穿孔游離氣體篩選 |

CT protocol 要點：

成人急診：IV contrast（portal venous phase）+ 口服或直腸對比劑（可選）
孕婦：MRI 優先，次選無對比劑 CT 或 ultrasound
兒童：US 優先；CT 作次選（避免輻射）

02常見 pattern 分類

Pattern 1：Acute appendicitis（急性闌尾炎）

Definition: CT 上闌尾直徑 > 6 mm、壁增厚（> 3 mm）、壁強化增加（hyperenhancement）、周圍脂肪浸潤（periappendiceal fat stranding），常伴 appendicolith；可有少量游離液體於右下腹。
Why it matters: 延誤診斷 → 壁壞死 → 穿孔，穿孔發生率約 20–30%，在兒童及老年人更高；穿孔後住院時間與併發症率大幅增加。
Points toward: 外科干預（laparoscopic appendectomy）vs 抗生素保守治療（近年 RCT 支持部分不複雜 appendicitis 可先保守）；決定取決於有無穿孔 / 膿瘍 / appendicolith。
Trap ⚠: Retrocecal 或 pelvic 位置的闌尾炎影像不典型，脂肪浸潤方向不在右下腹 → 需追蹤闌尾全段走行；appendicolith 不必然代表闌尾發炎，但若臨床高度懷疑，仍需手術評估

Pattern 2：Perforated appendicitis（穿孔性闌尾炎）

Definition: CT 上闌尾壁連續性缺損（focal wall defect）、闌尾周圍膿瘍（periappendiceal abscess）（rim-enhancing fluid collection）、腸繫膜或右下腹游離氣體（extraluminal air）；appendicolith 可在闌尾外（free appendicolith）。
Why it matters: 穿孔 → 敗血症 / 腹膜炎；若合併大膿瘍（> 3 cm），通常先 CT-guided 引流 + 抗生素，6–8 週後 interval appendectomy。
Points toward: 外科或介入科緊急會診；膿瘍引流計畫；小穿孔（walled-off）可嘗試保守，大範圍腹膜炎需緊急手術。
Trap ⚠: 穿孔後闌尾壁部分壞死塌陷，CT 上管腔可能不如典型 appendicitis 清晰；看到右下腹膿瘍必須主動找 appendicolith 或闌尾殘跡

Pattern 3：Appendiceal mucocele / LAMN（黏液囊腫 / 低惡性黏液腫瘤）

Definition: CT 上闌尾擴張 > 15 mm，呈管狀或囊狀，內充均勻低密度（黏液，HU 約 0–20）；壁可有鈣化（curvilinear calcification，約 50%）；無周圍脂肪浸潤（除非繼發感染）。
Why it matters: 若破裂 → pseudomyxoma peritonei（PMP），腹腔內黏液播散，幾乎無法根治，5 年存活率顯著下降。
Points toward: 完整腫瘤切除（en bloc appendectomy，避免破裂）；術前評估 cecal base 是否侵犯（決定是否需 right hemicolectomy）。
Trap ⚠: 術前穿刺引流 → 黏液外漏 → PMP；報告中必須明確提示「不建議術前穿刺」

Pattern 4：Appendiceal mucinous adenocarcinoma / peritoneal involvement（惡性黏液腫瘤 / 腹膜播散）

Definition: CT 上闌尾腫塊 + 不規則強化 / 壁結節（mural nodule）+ 腹腔內黏液積聚（mucinous ascites，scalloping of liver / spleen surface）+ 腹膜結節。
Why it matters: 代表惡性或高度惡性闌尾腫瘤伴腹膜轉移；治療為 CRS（cytoreductive surgery）+ HIPEC（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy），適合的病人若 PCI（peritoneal cancer index）< 20 存活率可接受。
Points toward: 腫瘤科 + 外科多學科討論；評估 PCI 分數（分 13 個腹腔區域，各評 0–3 分）；肝轉移、腸繫膜根部受累為預後不良因子。
Trap ⚠: 將 PMP 的 scalloping 誤認為正常肝臟輪廓凸凹，漏掉腹膜播散早期徵象 → 需仔細看 liver / spleen 表面及腸系膜有無壓痕

03Top common diagnoses

Acute uncomplicated appendicitis：最常見，右下腹痛 + 白血球升高 + CT 確診
Perforated appendicitis with abscess：闌尾炎延誤 + 高齡 / 免疫抑制；CT 可見膿瘍
LAMN（appendiceal mucocele）：常為偶然發現於其他適應症的 CT；臨床常無症狀或輕微右下腹不適
Cecal carcinoma with secondary appendicitis：盲腸癌壓迫闌尾開口 → 繼發性阻塞性闌尾炎；不可漏掉原發腫瘤
Appendiceal carcinoid（neuroendocrine tumor）：多位於闌尾末端，< 1 cm 者罕見轉移；CT 上可見均勻強化小結節，常為術後病理報告意外發現
Mucinous adenocarcinoma with PMP：相對罕見但臨床後果嚴重；CT 上腹腔黏液積聚特徵性

04Cannot-miss diagnosis / emergency

Perforated appendicitis（穿孔性闌尾炎）

最高優先級：游離氣體 + 膿瘍 + 臨床敗血症 → 緊急外科 / 介入評估
報告必須明確說明：膿瘍範圍、有無 free appendicolith（外科清除困難、復發感染來源）、有無腹膜炎徵象

Appendiceal mucocele（黏液囊腫）術前識別

識別後報告中明確指出：「不建議術前穿刺或引流，建議外科整體切除評估，以免黏液外漏導致 PMP」
任何 > 15 mm 的囊狀闌尾擴張均需以此態度報告

Cecal carcinoma mimicking appendicitis

報告 appendicitis 同時必須評估盲腸壁 → 若見 cecal mass → 腫瘤科 + 外科會診
老年人的「第一次闌尾炎」，需特別懷疑盲腸癌作為原發病因

05高頻 mimics 與 discriminators

Acute appendicitis vs Epiploic appendagitis（闌尾炎 vs 腹膜附件炎）

易混原因: 兩者均可造成右下腹或下腹局部疼痛，CT 均可見脂肪密度異常與局部腹膜反應

Trap ⚠: epiploic appendagitis 若位於右下腹，位置與 appendicitis 高度重疊；找到正常闌尾才能安全排除 appendicitis

Appendicitis vs Meckel diverticulitis（闌尾炎 vs 梅克爾憩室炎）

易混原因: Meckel diverticulum 位於末端迴腸（ileum），距迴盲瓣約 60 cm；發炎時可引起右下腹痛，CT 影像類似

Trap ⚠: Meckel 較罕見，不熟悉其解剖位置時可漏診，需追蹤末端迴腸全段

Appendiceal mucocele vs Ovarian cystic mass（黏液囊腫 vs 卵巢囊性腫塊）

易混原因: 女性右下腹囊性腫塊，mucocele 與卵巢囊腫（dermoid、mucinous cystadenoma）在 CT 上外觀相似

Trap ⚠: pelvic appendix 位置低時更難鑑別，矢狀及冠狀 MPR 追蹤管狀結構至 cecum 是關鍵

Appendicitis vs Right-sided colitis / Crohn's ileitis（闌尾炎 vs 右側結腸炎）

易混原因: Crohn disease 好發末端迴腸及右側結腸，可伴鄰近闌尾繼發性發炎；臨床均為右下腹痛

Trap ⚠: Crohn 初次發作可類似急性 appendicitis，但手術切除闌尾後症狀不緩解 → 術後確診 Crohn

06Next step / protocol / appropriateness

判讀後的決策流程

Step 1 — 確認 appendicitis 有無

找到正常闌尾（< 6 mm，可壓縮，無周圍浸潤）→ 可排除；尋找其他右下腹痛原因
未找到闌尾 → 報告說明「闌尾未確認，建議結合臨床評估或追加 US」；不可寫「排除 appendicitis」
符合 appendicitis 標準 → 確認有無穿孔徵象（壁缺損、膿瘍、游離氣體） Step 2 — 穿孔評估
無穿孔（uncomplicated appendicitis）→ 外科評估手術 vs 抗生素療程
有穿孔 + 膿瘍 → 介入科 CT-guided 引流（> 3 cm 膿瘍）→ interval appendectomy（6–8 週後）
游離穿孔 / 腹膜炎 → 緊急手術 Step 3 — 若發現囊狀闌尾擴張（> 15 mm）
區分 mucocele / LAMN vs. 繼發感染性擴張（壁增厚? 脂肪浸潤?）
報告標準措辭：「建議整體外科切除，避免穿刺引流，以防黏液滲漏」
評估壁結節（nodule → 惡性可能 ↑）及腹腔黏液積聚（PMP 徵兆） Step 4 — 評估 cecal base 及鄰近腸道
闌尾根部 / 盲腸壁有無腫塊？
老年人 appendicitis：必須評估盲腸壁厚度及強化模式

Reporting anchors 6 條

闌尾直徑（mm）、有無 appendicolith
壁強化類型（hyperenhancement / loss of enhancement = 壞死）
周圍脂肪浸潤範圍 + 有無游離液體
穿孔徵象：壁缺損、游離氣體、膿瘍大小及位置
若囊狀擴張：內部密度（HU）、壁鈣化、壁結節、腹腔黏液積聚
Cecal base / cecal wall 完整性

07Pitfalls / normal variants

找不到闌尾即報告「排除 appendicitis」：最常見的重大錯誤；闌尾未顯示 ≠ 正常；需結合臨床並建議追加評估
Retrocecal appendicitis 的脂肪浸潤不在典型右下腹位置：inflammation 方向沿後腹膜；需主動追蹤闌尾全段，尤其在盲腸後方的位置
穿孔後闌尾塌陷難以辨識：若見右下腹膿瘍，需主動搜尋 free appendicolith 及闌尾殘跡，而非描述「右下腹膿瘍，原因待查」
正常闌尾充滿黏液（mucus-filled）可達 8–9 mm 直徑：若無脂肪浸潤、無壁增厚、無臨床徵象，不應診斷為 appendicitis；但需短期追蹤
Appendicolith without appendicitis：偶然發現無發炎徵象的 appendicolith，報告應提醒「若出現右下腹痛症狀應積極評估」，部分機構建議 prophylactic 切除（尤其兒童）
術後殘存闌尾（appendiceal stump appendicitis）：曾做 appendectomy 但殘留過長（> 1 cm）的盲腸端，仍可發炎；需知道手術史並辨識殘存管狀結構
Scalloping of liver surface：腹腔黏液積聚壓迫肝臟表面形成扇貝狀壓痕，是 PMP 腹膜播散的典型 CT 表現，不可誤認為正常肝臟輪廓

One-page recall prompts

闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。

CT 上闌尾炎的三個必要診斷標準為何？（直徑 > 6 mm；壁增厚；周圍脂肪浸潤）
找不到闌尾時，報告應該如何表達？（「闌尾未確認，建議結合臨床或追加 US 評估，不排除 appendicitis」）
Appendiceal mucocele 最重要的報告提醒是什麼？（不建議穿刺引流；需整體外科切除；破裂 → PMP）
Perforated appendicitis 的 CT 穿孔三徵象為何？（壁缺損；游離氣體；rim-enhancing 膿瘍）
Epiploic appendagitis 與 appendicitis 如何在 CT 上鑑別？（Epiploic：小橢圓脂肪密度病灶 + 闌尾正常；Appendicitis：闌尾擴張為核心）
老年人「第一次 appendicitis」時，CT 上必須額外評估什麼？（Cecal base / 盲腸壁腫塊，排除繼發性 obstructive appendicitis 由盲腸癌引起）
Appendiceal mucocele 與卵巢囊性腫塊在 CT 上如何鑑別？（追蹤管狀結構是否連接盲腸；MPR 冠狀 / 矢狀切面；雙側卵巢是否獨立可見）

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