Emergency + GI· priority · high· v1

Acute abdomen workflow：obstruction vs ischemia vs perforation

ER 裡的急腹症 (acute abdomen) 影像是最具挑戰性的臨床任務之一。

#bread-and-butter#cannot-miss#high-frequency-mimic#priority-high

核心任務

在 ER 急診 CT 影像中，將急腹症病人迅速分流至 Bowel Obstruction、Bowel Ischemia 與 Hollow Organ Perforation 三大致命情境，決定是否立即手術介入

判讀心法

掃視 extraluminal air（perforation）→ 評估 bowel wall enhancement/pneumatosis/portomesenteric venous gas（ischemia）→ 尋找 transition zone（obstruction）→ 三者 systematically 並行評估，並判斷是否有 closed-loop 亞型

三大易踩雷

bowel wall thickening 一律報 enteritis，忽略 absent mural enhancement 才是 infarction 鐵證

benign pneumatosis 未結合 portomesenteric venous gas 與臨床 status 即呼外科

shock bowel (NOMI) 誤認為 occlusive ischemia 而建議不必要的 laparotomy

嚴重 LBO 伴 incompetent ileocecal valve 全腸道擴張，漏掉 distal transition zone

00Overview

ER 裡的急腹症 (acute abdomen) 影像是最具挑戰性的臨床任務之一。在面對嚴重腹痛、腹脹或休克的病人時，放射科醫師的核心任務不只是描述「腸子看起來脹脹的」或「有一些非特異性的發炎」，而是要迅速且準確地將病人分流至三大威脅生命的情境：Bowel Obstruction（腸阻塞）、Bowel Ischemia（腸缺血）與 Hollow Organ Perforation（中空器官穿孔）。這個主題的核心是建立 pattern-based triage：在浩瀚的腹腔解剖結構中，快速掃視 extraluminal air (perforation)、bowel wall enhancement abnormalities / pneumatosis / portomesenteric venous gas (ischemia) 以及 transition zone / abnormal dilatation (obstruction)。學習重點是將這三個彼此常常互相重疊的致命 pattern 內化，因為在急診值班的高壓環境下，能否在第一時間從一張 CT 抓出這些 critical findings，直接決定了病人是立即被推入開刀房進行 laparotomy，還是留在急診室進行保守治療與觀察。這三個 condition 是一個動態的連續體：severe obstruction 可導致 ischemia；ischemia 最終會導致 necrosis 與 perforation；而 perforation 引起的 peritonitis 也可造成 severe adynamic ileus 甚至 secondary ischemia。因此，這三個 pattern 必須在每次讀片時一起被 systematically 評估。

01Critical concepts

CT abdomen and pelvis with IV contrast 絕對是評估 acute abdomen 的金標準 (ACR appropriateness criteria 通常為 rating 9 的 usually appropriate)。NCCT (non-contrast CT) 對於 free air 敏感，但 CECT 才是評估 bowel wall enhancement (ischemia) 與 transition zone (obstruction) 不可或缺的利器。如果高度懷疑 mesenteric ischemia，必須採用 dual-phase (arterial + portal venous phase) protocol。
看到 bowel dilatation，第一時間的反射動作必須是尋找 transition zone；找到 transition zone 後，下一步必須立刻評估是否有 closed-loop obstruction 與 strangulation 的跡象（這等於合併了 ischemia，是 absolute surgical emergency）。
Ischemia 不是單一疾病，而是一個病理結果。必須在影像上區分 arterial occlusive (如 SMA embolus / thrombus), venous occlusive (如 SMV thrombosis), non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI，常見於 shock / low flow state) 與 closed-loop 造成的 strangulation，因為這四者的臨床處置與預後完全不同。
Perforation 不一定會表現為 massive pneumoperitoneum (如 peptic ulcer disease 破裂常見的典型表現)。必須仔細尋找 subtle extraluminal air，例如 localized extraluminal air bubbles 藏在 duodenum, diverticula, appendix 周圍，或是 retroperitoneal space 中。
Pneumatosis intestinalis 與 portomesenteric venous gas 是 bowel ischemia 晚期且極度危險的徵象，暗示著 transmural necrosis，通常需要緊急手術介入。然而，也必須認識到 benign pneumatosis 的存在，避免不必要的 laparotomy。
急診影像報告必須優先傳達危急資訊（如 active contrast extravasation, impending perforation, dead bowel），而不是花費大量篇幅描述無關緊要的 incidental findings，如單純的 renal cysts 或 mild degenerative spine changes。

01正常 anatomy / 常用 modality

Key anatomy to anchor

Vascular anatomy：Celiac trunk 及其分支 (common hepatic, splenic, left gastric artery)；SMA (superior mesenteric artery) 及其分支 (jejunal/ileal branches, ileocolic, right/middle colic artery)；IMA (inferior mesenteric artery) 及其分支。靜脈回流：SMV 與 splenic vein 匯合成 main portal vein (MPV)。
Bowel anatomy：Small bowel 正常口徑 < 2.5-3.0 cm，wall thickness < 3 mm (distended) 或 < 5 mm (collapsed)。Large bowel 正常口徑 < 6 cm (cecum < 9 cm)，wall thickness 同樣需結合 distention 程度評估。正常 mucosal enhancement pattern 應呈現連續、均勻的高密度。
Mesentery & Peritoneum：Mesenteric fat planes 應保持清澈。需熟悉腹腔內的 peritoneal spaces (right/left subphrenic, Morison pouch, paracolic gutters, pelvis)，因為 extraluminal air 與 fluid 最容易積聚於此。Retroperitoneal spaces 包含 anterior pararenal, perirenal, posterior pararenal spaces。

Core modalities

CECT abdomen and pelvis：第一線且最重要的檢查。單一 portal venous phase 通常足夠評估大多數的 obstruction 與 perforation。
Dual-phase CT (Arterial + Portal Venous)：若臨床高度懷疑 acute mesenteric ischemia 或是 gastrointestinal bleeding，必須加上 arterial phase 以精確評估 SMA/celiac axis occlusion 與 active extravasation。
NCCT abdomen and pelvis：當病人有 severe contrast allergy 或 acute renal failure 且無法接受 IV contrast 時使用。對 pneumoperitoneum, renal stones, calcified appendicolith 敏感，但對 early ischemia 或 subtle obstruction 診斷率大幅下降。
Radiography (KUB / Upright abdomen / CXR)：在 CT 普及前為第一線，現多用於快速篩檢 massive free air (upright CXR 下的 subdiaphragmatic air) 或典型的 mechanical obstruction (multiple air-fluid levels, step-ladder pattern)。但在複雜急腹症中，其 sensitivity 與 specificity 遠不及 CT，通常僅作為初步 triage 工具。
US abdomen：多用於特定的 focused questions，如 acute cholecystitis, biliary colic, acute appendicitis (尤其在兒童與孕婦)，或快速評估 free fluid (FAST scan)。對於 evaluation of bowel ischemia 或 subtle obstruction 角色有限。

02常見 pattern 分類

The Transition Zone Pattern (Obstruction)

Definition: 影像上出現明顯的 bowel caliber change，即 proximal distended bowel loops (直徑擴張且充滿 fluid/gas) 突然縮窄成 distal collapsed bowel loops。這個交界處即為 transition zone。典型位置常見於 previous surgical adhesions、hernia orifices 或是 intrinsic mass。
Why it matters: 這是診斷 mechanical bowel obstruction 最核心的徵象。它直接排除了 adynamic ileus (全腸道廣泛性擴張且無明顯阻塞點)，並指引外科醫師潛在的 obstruction cause 與手術目標位置。
Points toward: 這將你的 differential diagnosis 推向 adhesions (最常見的 small bowel obstruction 原因)、hernias (inguinal, umbilical, incisional, internal)、neoplasms (最常見的 large bowel obstruction 原因，如 colon cancer)、volvulus 或是 strictures (如 Crohn disease, radiation enteritis)。此外，如果在 dilated loop 內看到 specific signs (如 small bowel feces sign)，這強烈暗示這是一個 prolonged, high-grade mechanical obstruction。
Trap ⚠: 最常見的陷阱是將一個 normal contracted bowel loop 誤認為 transition zone，或是在嚴重的 adynamic ileus 中尋找不存在的 transition point。另一個危險是找到了 transition zone 卻忘記進一步評估其周圍的 bowel wall 是否有 strangulation 的跡象 (如 wall thickening, lack of enhancement, mesenteric stranding)。

The Ischemic Bowel Pattern (Ischemia)

Definition: 腸壁出現 perfusion abnormalities。早期的 ischemic pattern 可能僅表現為 bowel wall thickening 與 target sign (mucosal hyperenhancement, submucosal edema/hemorrhage, muscularis propria enhancement) 或是 paper-thin wall (腸壁極度變薄且無顯影)。晚期則會出現 pneumatosis intestinalis (腸壁內積氣)、portomesenteric venous gas (氣體進入腸繫膜靜脈系統) 以及 solid organ infarction (如脾臟、腎臟缺血)。
Why it matters: Bowel ischemia 是一個與時間賽跑的 absolute emergency。一旦出現 transmural necrosis (表現為 absent wall enhancement 或 pneumatosis)，mortality rate 急遽飆升。及早辨識出 reversible ischemic signs (如單純的 submucosal edema 或 target sign) 並迅速介入，是挽救病人生命的關鍵。
Points toward: 看到這個 pattern 時，必須立刻去檢查 mesenteric vessels。如果是 arterial occlusion (SMA embolus/thrombus)，會看到血管內 filling defect；如果是 venous occlusion (SMV thrombosis)，會看到靜脈擴張且內含 thrombus，且腸道通常會出現極度嚴重的 edematous thickening。如果血管全通，但腸壁缺血，則指向 non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI)，常見於 shock, heart failure, 或使用 vasopressors 的病人。
Trap ⚠: 最容易翻車的錯誤是：只看到 bowel wall thickening 就一律報成 "enteritis" 或 "colitis"，而沒有仔細觀察 enhancement pattern。Absent or decreased mural enhancement 才是 infarction 的鐵證。另一個陷阱是忽略了 NOMI：當病人處於 shock 狀態時，即使 SMA/SMV 完全通暢，嚴重的 vasospasm 仍會導致 fatal bowel necrosis。

The Extraluminal Air Pattern (Perforation)

Definition: 氣體出現在正常腸胃道管腔之外的地方。這可以表現為大量的 pneumoperitoneum (free air in the peritoneal cavity，在仰臥位 CT 上常聚集在 anterior abdomen, right subhepatic space, 或 falciform ligament 旁)，或是 subtle 的 localized extraluminal air bubbles (常被 inflammatory fat stranding 包裹)。
Why it matters: Extraluminal air 幾乎等同於 hollow viscus perforation，通常代表病人需要立即進行 emergency laparotomy 以控制 peritonitis 與 sepsis。它是 acute abdomen 影像中最不容妥協的 "cannot-miss" finding。
Points toward: 這個 pattern 迫使你立刻去尋找 "hole" 在哪裡。Massive free air 通常指向 peptic ulcer perforation (gastric or duodenal)。如果在 left lower quadrant 看到 localized air bubbles 合併 colonic diverticula 與 severe fat stranding，這強烈指向 perforated diverticulitis。如果在 right lower quadrant，則指向 perforated appendicitis。如果在 retroperitoneum 看到氣體 (pneumoretroperitoneum)，必須高度懷疑 duodenal trauma/perforation (如 ERCP 後) 或是 perforated ascending/descending colon (如 colon cancer or diverticulitis)。
Trap ⚠: 最常見的誤判是：將 normal intraluminal air (例如在一個過度擴張且壁很薄的盲腸內) 誤認為 free air。相反地，在 severely obese patients 或 localized perforation 中，微小的 extraluminal air bubbles 極易被忽略；必須積極調整 window settings (如使用 lung window) 來尋找 subtle free air。

The Closed-Loop Pattern

Definition: 這是 bowel obstruction 的一種極度危險的亞型，指的是一段腸管在兩個相鄰的點 (或同一個點) 被同時阻塞，形成一個封閉的、無法減壓的 U-shaped 或 C-shaped 腸段。典型影像特徵包括 whirl sign (mesenteric vessels 與 fat 圍繞著旋轉中心)、beak sign (阻塞點腸管呈現鳥嘴狀縮窄)、以及 radial distribution of stretched mesenteric vessels。
Why it matters: Closed-loop obstruction 是 absolute surgical emergency，因為封閉腸段內的壓力會迅速升高，導致 venous congestion，緊接著 arterial compromise，最終在短時間內演變成 strangulation (bowel ischemia 與 necrosis)。這種病人的病程惡化速度遠快於單純的 simple mechanical obstruction。
Points toward: 這個 pattern 最常發生在 internal hernias (如 bypass surgery 後的 Petersen's defect)、adhesive bands (一條黏連帶同時壓迫進出腸段)、或是 volvulus (sigmoid volvulus 呈現 coffee bean sign，cecal volvulus 呈現 inverted U shape 且 ectopic cecum)。
Trap ⚠: 最大的危險在於將 closed-loop obstruction 誤報為 simple obstruction。如果在影像上看到 clustered loops of fluid-filled bowel, engorged mesenteric vessels 或是 whirl sign，即使尚未出現明顯的 wall lack of enhancement，也必須立刻警告臨床醫師有極高的 strangulation 風險。不要等到 bowel wall 變黑了才說是 closed-loop。

03Top common diagnoses

Adhesions causing simple small bowel obstruction (SBO)：腹部手術史後最常見，CT 顯示 transition zone，無明顯 mass 或 hernia。
Hernia-related obstruction / strangulation：Inguinal, umbilical, 或 incisional hernias，必須仔細檢查 hernia sac 內的腸段是否 enhancement 變差。
Acute mesenteric ischemia (Arterial)：典型為 SMA embolus (常來自 atrial fibrillation)，CT 顯示 SMA 內 sudden cutoff (filling defect)，distal bowel loops 擴張變薄且無顯影 (paper-thin wall)。
Peptic ulcer disease (PUD) perforation：CT 上表現為大量的 pneumoperitoneum，常在 duodenum D1 或 stomach antrum 附近可見 focal wall defect 與 stranding。
Acute perforated diverticulitis：Left lower quadrant 痛最常見原因，CT 顯示 sigmoid / descending colon diverticula，合併嚴重的 pericolic fat stranding，並可能有 localized extraluminal air (microperforation) 甚至 abscess 形成。
Colon cancer causing large bowel obstruction (LBO)：老年人常見，CT 顯示 dilated large bowel 直到一段 short, irregular, apple-core obstructing lesion (常在 sigmoid 或 rectosigmoid junction)。

04Cannot-miss diagnosis / emergency

Acute mesenteric arterial occlusion (SMA embolus / thrombosis)

死亡率極高，需要立即 revascularization (surgical embolectomy 或 endovascular intervention) 以拯救 viable bowel。

Closed-loop bowel obstruction with impending strangulation

一旦確診，必須立刻進 OR 進行 bowel resection 與 decompression，拖延會導致 extensive necrosis。

Tension pneumoperitoneum

罕見但致命，大量的腹腔內 free air 壓迫 IVC，導致 venous return 減少與 obstructive shock，需緊急 needle decompression 或 laparotomy。

Ischemic colitis with pneumatosis intestinalis / portal venous gas

這代表嚴重的 transmural colonic infarction，如果不立即手術切除壞死腸段，病人會迅速死於 septic shock。

Strangulated internal hernia

例如 Roux-en-Y gastric bypass 後的 Petersen's hernia，CT 上常表現為 clustered bowel loops displaced from their normal anatomic position，伴隨 mesenteric swirl 與 venous engorgement。

05高頻 mimics 與 discriminators

Adynamic Ileus vs Mechanical Bowel Obstruction

易混原因: 兩者都會表現為 bowel dilatation (multiple air-fluid levels on X-ray, fluid-filled loops on CT)，病人也都會有腹脹、嘔吐與無排氣排便的症狀。

Trap ⚠: 在嚴重的 mechanical LBO 併發 incompetent ileocecal valve 時，gas 會逆流進入 small bowel，導致全腸道擴張，這極容易被誤認為 generalized ileus。這時必須仔細沿著 colon 往下追，尋找 distal colon (如 sigmoid) 是否有 obstructing mass 或 transition zone。

Shock Bowel vs Acute Mesenteric Ischemia (Occlusive)

易混原因: 兩者都會導致腸壁缺血，CT 上都會看到 bowel wall abnormalities，且病人都可能處於 critically ill 狀態。

Trap ⚠: 將 shock bowel 誤認為 acute occlusive ischemia 而建議血管攝影或手術。Shock bowel 的治療核心是 fluid resuscitation 與改善 cardiac output；若對這類病人進行不必要的 laparotomy，將會是災難性的。

Benign Pneumatosis Intestinalis vs Life-threatening Ischemic Pneumatosis

易混原因: 兩者在 CT 上都會看到腸壁內積氣 (gas within the bowel wall)，這是一個常讓人心跳漏拍的 finding。

Trap ⚠: 一看到 pneumatosis 就立刻 call 外科研判為 bowel necrosis。必須結合病人的 clinical status、lactic acid levels 以及 CT 上的 associated signs 來決定這是 benign incidental finding 還是 impending disaster。

Stercoral Colitis vs Uncomplicated Fecal Impaction

易混原因: 兩者都會在 rectosigmoid colon 看到大量的硬結糞石 (fecaloma) 造成腸道擴張。

Trap ⚠: 將 stercoral colitis 輕描淡寫地報成 "severe constipation"。如果忽略了局部腸壁的 ischemia signs 與 stranding，病人可能在幾小時後發生 stercoral perforation 並死於 fecal peritonitis。

06Next step / protocol / appropriateness

CT Protocol：對於懷疑 acute abdomen 的成人，CT abdomen and pelvis with IV contrast 幾乎總是 initial imaging of choice。若高度懷疑 acute mesenteric ischemia 或是 lower GI bleeding，必須加上 arterial phase (CT angiography) 來評估 mesenteric vessel patency，隨後加上 portal venous phase 來評估 bowel wall enhancement 與 venous structures。Oral contrast 在急性急診情境下通常不建議使用，因為它會延遲診斷時間、增加 aspiration 風險，且可能掩蓋 bowel wall enhancement 或 active bleeding 的細節。
When to suggest surgery / vascular intervention：
- 發現 closed-loop obstruction 或 strangulation signs (lack of bowel wall enhancement, pneumatosis, portal venous gas) → 立即聯絡 general surgery。
- 發現 SMA embolus/thrombus → 立即聯絡 vascular surgery / interventional radiology。
- 發現 extraluminal free air (除非明確是 benign pneumoperitoneum 如 post-op day 1) → 立即聯絡 general surgery 尋找 perforation source。

Reporting anchors 3 條

Obstruction："There is a high-grade mechanical small bowel obstruction with a clear transition zone in the right lower quadrant, likely secondary to adhesions. Notably, there are no signs of closed-loop mechanism or bowel ischemia (the bowel wall enhances normally without pneumatosis)."
Ischemia："There is an abrupt occlusive filling defect within the proximal SMA. The distal ileal loops are dilated, paper-thin, and demonstrate absent mucosal enhancement, highly concerning for acute mesenteric arterial occlusion with established bowel infarction."
Perforation："There is moderate pneumoperitoneum with localized extraluminal gas bubbles centered around a severely inflamed duodenal bulb. Findings are consistent with a perforated duodenal ulcer."

07Pitfalls / normal variants

The "Small Bowel Feces Sign" Trap：這個 sign (小腸腔內出現類似大腸糞便的氣泡狀物質) 是一個非常好用的指標，代表 prolonged stagnation of small bowel contents，強烈暗示這是一個 high-grade 或 chronic obstruction。陷阱是：不要把它當作 transition zone 的絕對位置。Transition zone 通常在 feces sign 的更 distal 處，必須沿著 feces sign 繼續往下追蹤才能找到真正的阻塞點。
Rigler Sign & Football Sign on Radiography：在 KUB 上的 Rigler sign (雙面腸壁徵：因腸道內外皆有氣體，使得腸壁的內外緣都被清晰勾勒出來) 與 Football sign (大量的 free air 使得整個腹腔呈現橢圓形透亮區，且可見 falciform ligament sign)。這些 signs 雖然經典，但在急診實戰中，如果懷疑 perforation，不要浪費時間只做 KUB，應直接進行 CT 以確認破孔位置並引導手術。
Post-operative Free Air：腹部手術 (尤其是 laparoscopy) 後的 free air 是正常的，通常會在 3-7 天內逐漸吸收。Pitfall 是：如果病人 post-op 出現發燒、腹痛加劇，且 CT 顯示 free air 的量「比預期多」或「隨著時間增加」，則必須高度懷疑 anastomotic leak 或 iatrogenic perforation，此時不可用 "expected post-op changes" 來帶過。
Epiploic Appendagitis vs Diverticulitis：Epiploic appendagitis (CT: fat-density ovoid lesion abutting normal colon wall with a hyperdense ring) 是一種自限性的良性發炎，會導致嚴重的 focal abdominal pain。常被誤認為 diverticulitis 或 appendicitis。正確區分極為重要，因為 appendagitis 只需要 NSAIDs 保守治療，而不需要抗生素或手術。
Inadequate distention masking ischemia：未擴張 (collapsed) 的 normal bowel loops 也可以看起來比較厚且 hyperenhancing。不要在一段沒有擴張的正常小腸上過度診斷 ischemia 或 enteritis；缺血的徵象在 distended loops 上評估最為準確。
The "Venous Ischemia" Pitfall：SMV thrombosis 造成的 venous ischemia 與 arterial occlusion 不同。Venous ischemia 通常表現為 extreme bowel wall thickening (常常 > 1 cm), severe mesenteric fat stranding, ascites, 且 bowel wall 可能呈現 intense, prolonged enhancement (venous congestion)。不要因為看到 bowel wall 有 enhancement 就排除 venous ischemia；其核心在於找出 SMV 內的 filling defect 與極度水腫的腸壁。

One-page recall prompts

闔上分頁先回答這幾題 — 答不出來代表還沒讀懂。

CT 影像上，區分 Simple mechanical obstruction 與 Closed-loop obstruction 最關鍵的幾個 signs 是什麼？
面對 Acute mesenteric ischemia，Arterial occlusive, Venous occlusive, 與 Non-occlusive (NOMI) 在 CT 上各自的典型表現（血管狀態與腸壁特徵）為何？
Pneumatosis intestinalis 出現時，哪些 associated CT findings 或臨床線索會強烈提示這是 Life-threatening ischemic pneumatosis 而非 benign 原因？
在嚴重的 Adynamic ileus 中，要如何避免將其誤判為 Mechanical bowel obstruction？
何謂 Stercoral colitis？它與單純的 Fecal impaction 有何不同，為何需要特別在報告中警示？

References 5 篇

ACR Appropriateness Criteria® Acute Nonlocalized Abdominal Pain (2022/2023 Update). Provides consensus recommendations on the use of CT with IV contrast as the initial imaging modality of choice.
Zalcman, M., Sy, M., Donckier, V., et al. (2000). "Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia." RadioGraphics, 20(4), 1047-1057. (Classic review on CT findings of bowel ischemia including pneumatosis and portal venous gas).
Silva, A. C., Pimenta, M., & Guimarães, L. S. (2009). "Small bowel obstruction: what to look for." RadioGraphics, 29(2), 423-439. (Excellent breakdown of transition zone, closed-loop patterns, and strangulation).
Pouli, S., et al. (2020). "Imaging of acute abdomen: A systematic approach." European Journal of Radiology Open. (Comprehensive overview of obstruction, perforation, and ischemia workflows).
Khandelwal, A., Fasih, N., Kielar, A. (2013). "Imaging of acute abdomen in pregnancy." Radiologic Clinics of North America, 51(6), 1005-1022. (Useful for understanding modality shifts in special populations).